长安中风病刚柔相济流派基于心脑同治理论治疗神志病

李懿韵,韩祖成,陈 楚,付伶俐,杨皓然,杨小玲,张晓乐,王 翠

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.陕西省中医医院,陕西 西安 710003)

神志代表人的精神意识活动,它是人精神活动的象征,神志的概念涵盖情志、意志、认知、行为、思维等多个方面,主要与人的个性特质、认知活动、情感理念等相关联,是现代医学心理障碍及精神障碍的整合体[1]。神志病即指人的神志表现不同于正常状态,主要指思维、精神活动的失常,包括癫病、不寐、狂病、脏躁、百合、郁病等疾病,现代疾病中包括双相情感障碍、焦虑症、精神分裂症等[2]。“长安中风病刚柔相济流派”提出“治柔以刚”法和“治刚以柔”法[3],将中风按肢体瘫痪性质分为阳偏胜与阴偏胜两种类型。在此诊疗基础上,韩祖成对于神志病诊治常以阴阳划分,分为阳偏胜与阴偏胜两型,阳偏胜常精神亢奋,表现多以心火亢盛为主,治疗上以清泻心火、镇惊安神为主,佐以疏肝健脾;阴偏胜患者常精神淡漠,表现多以心气不足为主,治疗上以养心解郁、重镇安神为主,佐以健脾行气,配合流派特色针灸穴位,临床疗效常优于单纯疏肝健脾治疗。韩祖成,陕西省名中医,从事中医内科工作40余年,擅长运用中医理论论治脑系疾病,认为神志病主要病位在心、脑,可“心脑同治”,且受“长安中风病刚柔相济流派”学术思想启发,将神志病分阴阳辨证,形成了神志病心脑同治,阴阳分型辨证的思想体系。

1 心脑同治思想的理论渊源

中医基础理论中对“神明”的认识。狭义“神明”——人体的思维活动,精神意识;广义“神明”——人体各种生命活动的外在表现[4]。对“孰主神明”普遍认为是“心主神明”,如《素问》中提到“心者,君主之官,神明出焉”,表明主神明而藏神,为五脏六腑之主,具有调控精神活动的作用[5],后世大多数医家对“神志病”的治疗多从心论治,如天王补心丹补心安神,但“脑主神明”也始终占据一定地位,最为代表的是王清任提出的“记性灵性不在心在脑”。随着中医理论发展,医家对“神明”的观点也在不断更新,清代张锡纯正式提出“心脑共主神明”的观点,且心脑共主神明的观点被诸多医家接受[6]。脑为“元神之府”,主宰生命活动,主一切精神意识,正如《医学衷中参西录》中提到“心脑息息相通,其神明自湛然长醒”,说明心脑是通过神明紧紧联系起来的[7]。心脑共主神明,因此心之所伤,可累及脑,反之亦然,故有“一处神明伤,则两处俱伤”的说法[8]。同时,心主血脉功能正常,推动血液行于脉中,滋养各脏腑组织,上供于脑,血足则脑髓充盈,故心脑功能协调,共同调节气血运行及精神活动。

长安中风病刚柔相济流派第三代传承人韩祖成认为,神志活动异常主要与脑相关,并肯定了心主神明之说。脑为元神之府,主宰一切精神活动,如《脉要精微论》说:“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣。”可见人的精神、意识最根本的控制中枢在脑髓[9]。心藏神且为五脏六腑之大主,五脏情志过极或不足,均能影响人的思维、精神、意识等功能,同时肝疏泄失常也对神志病发病起着重要作用。若肝对全身气机畅达的功能失常,则会进一步阻碍气血津液、脏腑、经络的输布与运行,产生痰饮、瘀血等病理产物,扰乱神志活动;脾在志为思,思则气结,中焦气机阻塞不畅,浊升清降,则神志受困。故韩祖成认为神志病病变在心脑,主要与肝脾相关,故治疗上善从心脑共同论治,畅达气机,恢复中焦气机正常升降,则效立至。

2 流派思想联合心脑同治辨证

长安中风病刚柔相济流派将《金匮要略》中“太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉;太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉”与临床实践结合,发现中风过程中常分为阴偏胜与阳偏胜两种证型,以不同特色药物进行康复治疗,形成刚柔相济的康复综合治疗。韩祖成主任医师在诊治神志病过程中认为,多种神志疾病不外乎两种表现,即阴偏胜、阳偏胜,并根据临床症状表现及舌象脉象辨别阴阳,审方用药,调和阴阳,达到阴平阳秘的状态[10]。

2.1 神志病之阳偏胜 阳偏胜,患者起初气机郁滞不畅,因五志过极,心火内炽,心火炽盛,扰动心神,神不守舍,火热上炎扰乱神明,出现坐立难安、心烦不宁,甚则神昏谵语,如《素问》中提到“诸躁狂越皆属于火”[11]。尹冬青等[12]通过对双相情感障碍患者躁狂发作的临床症状和舌脉辨证认为,内生火热、邪热扰神是其发作的本质。符为民认为阴阳失调是神志病发病的主要原因,在辨治过程中认为痰浊上蒙清窍,出现沉默少言、痴呆失神等抑郁表现为痰气蒙窍的主要表现;坐卧不安、担忧惊恐等焦虑表现为痰热内扰致心神不宁的主要表现[13]。韩祖成认为,阳偏胜常精神兴奋、急躁易怒、坐卧不安、心烦不安、语急声粗、喋喋不休、大便秘结、小便黄赤、口渴喜饮或不欲饮,舌质红,苔薄黄,脉弦数或弦滑。

2.2 神志病之阴偏胜 阴偏胜患者多为情志郁结,此乃“忧思所生”,多因情志不畅,气机受阻,痰阻气结,如《类证治裁·不寐论治》提到:“痰涎沃心,以致心气不足”,心失所养,痰蒙清窍,发为此病[14]。吴建林[15]认为在抑郁发病过程中当重视心气与心神的推进,心气血不足,则人体精神意志活动物质基础不够,肢体、精神失其所养,则悲观、低落、面容枯槁发为情志病。李瑞教授在辨神志病过程中,主张以督脉、阳明、太阳及相络属的脏腑为主要病变脏腑,表现为心烦、易怒、狂躁等,以少阴、厥阴及相络属脏腑为主要病变脏腑,表现为抑郁、消极、善惊恐等症状[16]。韩祖成认为,阴偏胜患者主要表现为情绪低落、行动迟缓、思维迟钝、表情淡漠、郁郁寡欢、胆怯心惊、唉声叹气、悲观厌世、不愿与人交流,甚至出现消极行为,舌质淡或淡暗,苔白腻,脉弦细或弦滑等。

3 流派思想联合心脑同治

长安中风病刚柔相济流派认为,中风阳偏胜患者多为硬瘫属阳刚之性,治以柔筋活血之“柔筋”,配合泻阴补阳针法,重视心理疏导,宁心安神;阴偏胜患者为软瘫阴柔之性,治以阳刚之“马海”,配合督脉、阳明经针补法,解郁安神,同时醒脑开窍,心脑共治。韩祖成认为,在神志病治疗上亦如此,对于阳偏胜患者,以清泻心火、镇惊安神为主,重视调理肝脾[17]。阴偏胜者多养心解郁、重镇安神,重视心理调护,减轻患者心理负担,从而减少躯体化症状的发生[18]。同时,经络在神志活动中也起着重要作用,各经络均汇集于颠顶的百会,贯脊上入于脑,更加强了脑与诸经络的联系[19]。

3.1 阳偏胜治以宁心除烦丸 韩祖成主任医师在治疗阳偏胜患者时善用自拟解郁安神方加减联合院内自产制剂宁心除烦丸。解郁安神方由柴胡、白芍、白术、炙甘草、当归、茯苓、生姜、薄荷、丹皮、炒栀子、炒酸枣仁、合欢皮、制远志组成,疏肝理气、清肝泻火[20]。宁心除烦丸主要由莲子心、连翘、黄连、香附、巴戟天、柏子仁、麦冬、远志、石菖蒲、炒栀子、焦三仙、生牡蛎、南五味子等药物构成,具有清泻心火、养阴除烦功效,对于阳偏胜患者所致焦虑急躁、坐立难安有明显的缓解作用,其中远志、石菖蒲、牡蛎醒脑益智,重镇安神;莲子心、黄连、连翘、栀子清泻心火;麦冬、柏子仁、五味子养阴安神;焦三仙健脾益胃;香附理气解郁,巴戟天补肾助阳,共奏清泻心火、养阴除烦之功效。

3.2 阴偏胜治以百合郁金丸 治疗阴偏胜患者,善以自拟理气安神方为主,联合自产制剂百合郁金丸。理气安神方中有柴胡、炒白芍、炒白术、当归、茯苓、生姜、薄荷、炒酸枣仁、蜜百合、紫苏叶、郁金、石菖蒲、炙甘草、合欢皮、贯叶金丝桃,抑木扶土,疏肝理气。百合郁金丸主要由百合、柴胡、郁金、合欢皮、白芍、当归、茯苓、浮小麦、贯叶金丝桃、牡蛎、甘松、大枣、炙甘草等药物构成,具有疏肝解郁、养心安神作用,其中牡蛎重镇安神;郁金、合欢皮、百合、浮小麦养心安神;柴胡、贯叶金丝桃疏肝调气;茯苓健脾宁心;当归、白芍、大枣养血补血;甘松理气醒脾;炙甘草调和诸药,对于改善阴偏胜者所致郁郁寡欢、悲观厌世疗效较好。刘晓荣[21]在观察针刺治疗抑郁症方面发现治疗组总有效率高于对照组,针刺治疗可促进局部气机舒畅,舒筋通络,恢复机体阴阳平衡。在治疗神志病中同时重视针灸作用,治“脑”取百会、四神聪、太阳、印堂,调“心”取神门、内关、大陵,以此达到宁心安神作用。

4 典型病案

刘某,男,23岁,2023年8月11日初诊。以“情绪控制不佳半年”为主诉就诊于陕西省中医医院门诊。半年前因家庭原因出现情绪低落、烦躁交替,自行不能缓解,于外院诊断为焦虑抑郁症,现口服度洛西汀20 mg,每日1次,情绪控制不佳。刻下症见:情绪烦躁明显,心烦易怒,日间乏力,纳眠可,汗出多,大便干,3～4日一行,小便色黄,舌尖红苔微黄腻,脉弦数。西医诊断:焦虑抑郁症。中医诊断:郁病,阳偏胜证。治法:清泻心火,养阴除烦。选方:解郁安神方加减、宁心除烦丸。具体药物如下:炒栀子、牡丹皮、茯苓、白芍、当归、玫瑰花、制巴戟天各12 g,北柴胡9 g,合欢皮、浮小麦、煅龙骨(先煎)各15 g,甘松、炙甘草、薄荷(后下)各6 g,贯叶金丝桃(冲服)1 g,7剂,1剂/d,2次/d,早晚温服200 ml;口服宁心除烦丸,3 g/次,3次/d。

二诊:2023年8月18日,患者诉烦躁缓解,日间乏力较前减轻,矢气多,汗出多缓解,纳眠可,大便干改善,小便调,舌淡红苔微黄腻,脉弦细。去龙骨,加用黄芪、党参各12 g,7剂。

三诊:2023年8月25日,情绪烦躁频率减轻,日间乏力基本好转,偶有头晕,汗出多好转,纳眠可,二便调,舌淡红苔微黄腻,脉弦细。暂停服中药,继口服宁心除烦丸。

按:患者情绪急躁、心烦易怒、大便干、小便色黄,舌尖红,脉弦数,结合临床症状及舌脉辨证为阳偏胜证,以清泻心火,疏肝健脾为主,方选解郁安神方加减。丹皮、炒栀子以清火除烦;柴胡、玫瑰花、贯叶金丝桃、合欢皮以疏肝解郁宁神;煅龙骨镇惊安神;茯苓、白术、甘松健脾益胃;当归、炒白芍养血平肝;巴戟天补肾助阳;浮小麦敛汗益气,加服宁心除烦丸以清泻心火、养阴除烦。针刺处方:百会、四神聪、神庭、本神、内关、神门、太冲、合谷、期门、复溜、阳陵泉,1次/d。二诊时情绪烦躁减轻,小便色黄改善,大便干改善,舌淡红苔白,热象较前好转,因汗出多减少,烦躁缓解,故去龙骨;日间仍有疲乏,加用黄芪、党参益气健脾。三诊症状基本好转,仍有急躁等情绪,停服中药,继续口服宁心除烦丸巩固疗效。

5 小 结

目前,神志病发病机制尚未完全明确,临床治疗主要以精神类药物为主,但其药物不良反应、耐药性及戒断反应等问题降低了患者服药依从性及疾病反复性[22-23]。中医论治神志病具有疗效可靠性,重视调畅情志的重要性[24]。戴润珠等[25]认为中药对抗精神病药物引起的不良反应具有一定优势,但部分患者常规辨证治疗疗效一般。