古中医探幽践行之漫漫长路

刘海平

（临沂市中心医院，山东 临沂 276400）

中医药的传承发展是中医人密切关注的话题，习近平总书记曾指出“中医药学是中国古代科学的瑰宝”。为了更好地传承中医药，国家中医药管理局曾出台多项有利于中医药传承发展及人才队伍培养的措施和培训项目，全国中医临床特色技术传承骨干人才培训项目是其中之一，我作为此项目的学员之一，按照培训项目要求有幸跟诊齐鲁伤寒流派及欧阳氏杂病流派老师们学习。学医多年，在欣喜之余亦有迷茫之极，让我日夜思考是如何探幽古中医及践行，笔者将多年来从医的心路历程总结如下：

一、对症或对证下药

我初入临床时，面对诸多症状或复杂病机时，表证兼里证、虚实夹杂或有寒热错杂者，遣用何方无从下手时，便从药入手从药的性味归经及功效考虑分析，或经验性的对症（或证）下药，搞“自由方”，依据“药有个性之专长”组方以期“以偏纠偏”，但效差者居多。笔者遂不断反思，究其原因有二，一为未精通配伍，李时珍曾云：“古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一开一合，此乃微妙，专一于补，必致偏胜之害”；二为辨证时遇到瓶颈，未抓住其关键或根本病机，不明医理——丢掉了中医之“理”，正如清代唐容川云“医者不明脏腑，则病原难辨，用药无方”。

在临证迷茫及漫无定见期间，笔者有时因受现代医学影响，辨证时未脱离西医理论指导并未用中医思维解决问题，如见痛止痛、见咳止咳等，“炎症”者有时予清热解毒药往往乏效，遂告诫自己要悉心研读中医经典，以期用传统的中医思维来指导临证，因“书不熟则理不明，理不明则识不精”。

用药如用兵，我对笔下的“兵”即中药也再次重新认识，从《神农本草经》记载的最真实的入手。张锡纯曾提出：“神农本经365 味，每味皆有主治之要点。其所主治者，乃其本品独具之良能，恒有不由气味推测者，后世本草对于此等处，恒疑而删去，及取其药性试之，其效验原与经文若合符节。”以此来告诫后人不能单凭药物的四气、五味、归经等理论来概括药物的全部功能与主治。所以，我对遣方用药的“兵”们重新解读并付诸临床实践，逐渐体会到中药治病之理乃以偏纠偏，感悟中药的神奇临床疗效。

二、方证对应

方剂是中药的有机组合，是辨证立法的基础，临床应用时有经方、时方及民间方。方证对应即“有是证用是方”，是仲景学说的一大特色,《伤寒杂病论》之方被称为“经方”，临床实践中笔者曾陶醉在屡用经方中而不亦乐乎。因为在辨证论治捉襟见肘时，体会到了“方证对应”的优越性。临床中若见证候与伤寒杂病论中描述相契合（有时但见一证便是），即可信手拈来，而不必受八纲、脏腑等辨证方法的限制。临床中崇尚经方，喜用经方，有时可敏收捷效。

对于经方的临证应用，仲景“勤求古训，博采众方”，验证筛选，多高效经验方。有的经方，药少仅三四味，甚至一两味，看似平淡无奇，实则底蕴无穷。若嫌药味少，或恐病人不相信而随意添加之，有时反而影响疗效。倘方证相对，用原方便可获佳效时，何必画蛇添足呢？倘若根据病情适当化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧宾夺主；或加减得面目全非，还曰：“经方化裁”，就不足为训了[1]。正如近贤陈逊斋说“经方以不加减为贵贯”，或寓至理。

《伤寒杂病论》的方证对应理念，即“有是证用是方”，讲求方药与证候（尤其是主症或特征性证候）的丝丝入扣。但是，随着临床实践的深入，有时发现症状或证候无合适的方药对应，意识到“经方难用”；并随着学习及临证的不断深入，笔者体会到冀运用经方以获高效，须熟读深思仲景之书，且必须穷其理蕴，笔者再次遇到临床实践中的“瓶颈”。

正当处于医理探幽困惑之际，我有幸跟诊齐鲁伤寒流派的丁元庆老师及司国民老师，两位老师继承了师爷李克绍老先生的“大匠诲人必以规矩”的教学传统，要求学生背诵经文探寻医理。李克绍老先生从事临床与教学工作五十余载，精研医理，对伤寒学研究中的疑点争论问题有深入分析； 李老采众家之长，临床辨证精准，立法处方灵活，药简量轻[2]。丁老师与司老师深得李老先生做学问的精髓，中医临床也是各有建树。元庆教授临证以 《黄帝内经》理论为指导，崇尚六经辨证，熟谙药性和配伍规律，擅于化裁使用经方[3]。丁老师善于做学问且他带领的中医团队要求医生每次交完班后背诵条文，并借内经之理贯通学习，正如当代名医余国俊所说；若离开《内经》脏腑经络而侈谈六经实质，则无异于视六经为无源之水，无本之木，乌可冀其指导辨证哉！司老师带领的中医团队也有着浓厚的中医学习风气，科室医生轮流交完班后讲解伤寒杂病条文，每位老师深挖条文，讲解之妙让我啧啧称赞。 司老师秉承了李克绍大师的做人风范，奉仲景之书为圭臬，擅于活学活用经方，灵活加减经方，弘扬仲景之学。司老师擅治内科常见疾病及疑难杂症，着眼于人与自然、社会及人体自身的整体性，对患者进行个性化、系统性的辨证用药施治[4]。

三、师古法寻医理，重归经典思维

中医治病法则繁多，必须据理而立。关于中医治法的精彩论述见于清代医家程仲龄在《医学心悟》中所述“……而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”但笔者在临床践行时经常处于“迷雾”之中。

笔者又再次处于中医学习迷茫阶段，想用心去“悟”中医之“理”却感医理难寻时，参加了此项目的培训并接触到了来自各地优秀的中医人才，包括国医大师、岐黄学者、全国及省级名中医等，并再次碰到了曾同窗多年的王伟同学——业已成为青年名中医。通过聆听他们的授课及闲暇时跟师临证后，笔者逐渐能掌握一些中医之“理”，如升降浮沉是自然界事物的基本运动形式，李东垣创立的“脾胃升降”学说，目前已应用广泛；并用心体会中医的取象比类思维并指导临证，曾用病机十九条治疗疑难杂病疗效肯定，逐渐有了“拨开迷雾”之感。

四、深入学习实践，挑战疑难杂病

随着中医临床工作的逐渐深入，面对的疑难杂病越来越多，但在解决此类患者的疾苦时我却时常捉襟见肘。如何形成一套有体系的疑难杂病辨证思路，是我日夜思索的问题。

张锡纯认为学医者耳闻不如目睹，学生再次有幸于2022 年下半年至湖湘欧阳氏杂病流派学习，跟诊周慎老师及欧阳剑虹老师学习抄方，经过2 个月的跟师并结合研读师爷欧阳锜中医大师的《证病结合用药式》一书，学生自觉读此书有饮上池之水的感受，辨病与辨证相结合以求衡，进一步探索中医辨证思维。

欧阳锜大师提出的证病结合用药式，既遵循中医学的理论体系，又了确立证病结合的理论原则及其思维方法。中医讲理法方药贯穿于中医诊疗中，理法方药的运用都要以阴阳五行学说为基础的平衡理论为指导。因此，平衡理论也就是证病结合思维的核心。

《证病结合用药式》一书中阐述求衡之法，概括起来有：正面求衡、反面求衡、直接求衡、间接求衡四种；根据以上四种求衡方法，不仅可以较准确地找到其不平衡的所在，进行各方面的协调，而且还可以根据不平衡的比例进行有效的平衡。如何兼顾寒热、虚实、表里夹杂诸证，书中讲解详细。求衡还必须注意到的是假热、假寒、假虚、假实等证，撇开外表假象，兼顾表里及脏腑如何处理。《素问.生气通天论》中云“阴平阳秘，精神乃治”,“亢则害，承乃制，制则生化”，就是说明保持人体动态平衡的重要性。所谓“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，说明诊断和治疗都应从保持人体的动态平衡出发。

治疗在“以平为期”的思想指导下，治疗措施如 “寒者热之，热者寒之”，“高者抑之，下者举之，有余折之，不足补之”，都是从调节阴阳平衡出发的。“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，也都是利用药物的偏性来补偏救弊，调节阴阳平衡。所以制方用药，不论或收或散，或缓或急，或躁或润，或软或坚，都是“以所利而行之，调其气使其平也[5]”。

中医观察病人都从整体出发，《黄帝内经》所谓“远取诸物，近取诸身”，认识疾病不仅注意人体的内在环境，还注意到内外环境(包括人与自然、社会等各个方面)。思考问题，既运用了形式逻辑所提供的已经形成的分析、综合、归纳、演绎、类比等方法，在上升到理性认识的过程中，还经过严密的由此及彼、去伪存真的逻辑推理，将辨证逻辑渗透于其中。

辨证时若临床证候所见症状，真假疑似，错综复杂，反映证候构成要素的症状不典型，此类情况可以是病在某一阶段合并其他疾病；或证候处于动态变化情况下存在交叉复合状态，或证候的外在现象与内在本质不一致所致。对这类证候，尚需掌握疑难杂症的理论原则及其逻辑思维方法逐症进行甄别，在辨字上下功夫。证是客观存在的，辨证是主观分析，通过辨析过程，主客观能够相符就达到了辨证的目的。

在临床跟诊时曾请教欧阳剑虹老师临床中“上热下寒”诸症的思考与处理时，欧阳老讲到了三种情况，条理清晰，用方之妙让我不禁拍手称赞，还有讲到祖传秘方“温阳生化汤”的配伍时，药物搭配阳中有阴配伍精当，让我不禁由衷地感叹中医之理奥妙无穷。欧阳老还讲到一例眼肌型重症肌无力患儿，辨证为中气不足者予补中益气汤加用藿香，当时结合舌脉我百思不得其解，后来欧阳老问我：“湿邪的性质及致病特点有哪些？”当时我不禁豁然开朗，湿邪重浊湿性趋下，通过取象比类的思维，让我感叹师爷欧阳锜大师中医临床之过硬功夫。

在跟诊周慎老师时，周教授善于启发，教我如何夯实中医根基、剖析临床思路等。对于疑难重症的救治，不仅要静观默察名老中医在辨证论治的原则性和理法方药的连贯性，而且要反复思索其随证施治的灵活性和独辟蹊径的“绝招”。周教授对于疑难杂病有着自己独到的见解，比如对于失眠的治疗，周师结合《内经》卫气运行理论确定该病的主要治疗原则为“补其不足，泻其有余调整虚实”[6]。

欧阳锜老先生临证处方非常精当，用量亦非常考究，比如“国老”甘草用量经常仅为1.5g，处方中理蕴之深厚没相当功力的中医人是无法体会到的。古人有云：“行得一事，即知一事，所谓真知矣。”凡名老中医的临床经验，一有机会就要进行验证。只有亲自验证过，心中才有底。通过在湖南的学习及跟诊，我对疑难杂病的辨证又有了进一步深入的认识，非常佩服欧阳锜老先生的辨证思维之精之细，除仔细研读相关书籍及经典外还得实践从而进一步提高疑难杂病的中医治疗效果。

五、结语

《伤寒论》自序云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源、若能寻余所集，思过半矣。”此可彰显仲景先生虚怀若谷谦逊谨慎的治学精神，示后人以规矩。又如吴鞠通在《温病条辨》中尝谓：“大匠诲人，必以规矩……至神明变化，出乎规矩之外，而仍不离乎规矩之中，所谓从心所欲不逾矩。”守规矩成方圆，探幽以明未来路。古人云：“取法乎上，仅得乎中”，以上中医先贤们的谆谆告诫，让我明白如何做一名能更好为病人服务的铁杆中医，从而更明晰在未来的医路上如何去传承中医。

正如朱熹所云：“问渠那得清如许，为有源头活水来”，经典是点亮临床之“灯塔”，返本还源学经典，经典须常诵读，必要时仔细推敲，以求做到理明心细，感悟中医经典的伟大智慧。通过读经典，笔者希望用中医经典思维来临证，且践行理、法、方、药的辨证体系。临证时要了解病人阴阳偏差，动态观察邪正斗争的演变，弄明白所有表象下的内部机理，设定一个“法”来纠正偏差，最后在理与法的指导下选方用药。正如山东省青年名中医王伟所说：医生必须先明白“阴阳逆从”之理，无论疾病多么复杂，谨守阴阳大法，无论别人怎么干扰，都要守住中道[7]。如《素问.至真要大论》中所述“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”，以期达“阴平阳秘”之态。

吾学中医幸哉！中医学习之漫漫长路，吾将上下而求索……