Bakri球囊在剖宫产产后出血应用的研究进展

宋雁秋,杨丽娟,李卫峰*

(1.山东第一医科大学,济南 250117;2.山东第一医科大学附属省立医院,济南 250021)

产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是分娩期的主要并发症,是全球孕产妇发病和死亡的首要原因[1]。与自然分娩相比,剖宫产出血量增加近250mL,其诊断标准是指产后24h总出血量≥1000mL。因此,产后出血是剖宫产不可忽视的短期并发症。手术治疗是解决剖宫产产后出血的有效措施,美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)于2017年产后出血指南[2]指出,当宫缩剂类药物治疗无效时,应立即启动宫腔填塞或外科治疗。宫内Bakri球囊填塞(Intrauterine Bakri balloon tamponade,IBBT)是预防和控制产后出血的一种可靠的技术,其利用注水球囊所产生的压力压迫宫内创面,持续压迫子宫动脉并刺激子宫收缩,关闭近球囊的子宫壁血管,起到快速止血的效果[1]。且Bakri球囊具有良好的可塑性和回弹性,可减少对宫腔的损伤[3]。在《产后出血预防与处理指南(2023)》中指出IBBT是治疗产后出血有效的非手术方法,在宫缩剂治疗效果不佳时建议首先使用,但需排除宫腔妊娠组织残留和子宫破裂[4]。据调查[5],国内外对IBBT及其他治疗策略的建议各不相同,尽管IBBT已进入管理方案和指南中,但在随机临床试验中的应用还存在空缺。因此,本研究针对国内外使用Bakri球囊干预的形式及治疗剖宫产产后出血的效果进行综述,旨在为制定安全、有效、紧急情况下的实施方案提供理论指导。

1 剖宫产产后出血的概述

1.1 剖宫产产后出血的表现 当产妇在剖宫产术中发生急性大量出血,会表现为有效循环血量不足,器官灌注量减少,组织缺血缺氧出现酸中毒(pH≤7.2),甚至发生休克、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[6]。持续性出血患者通常出现头晕烦躁、面色苍白等症状,甚至发生昏迷。检查可有血压降低、心率加快、脉搏细数、脉压缩小,甚至少尿、无尿[7]。

1.2 剖宫产产后出血的诊断 《2023指南》[4]中指出,对产后出血可分为预警期、处理期和危重期。产后2h出血量≥400mL为预警线,应启动一级急救处理,主要措施包括:求助和团队沟通、迅速建立两条及以上静脉通路、实时检测生命体征、立即检查血常规与凝血相关指标,同时积极寻求病因并针对性处理。若出血未得到控制,则进入处理期和危重期,应启动二、三级急救处理。出血量达到500mL,应在抗休克治疗的同时进行病因治疗,首选原则为先简单后复杂,先药物后手术,先无创后有创,手术方式首选原则为最快、最简单、最熟练、创伤最小[8]。出血量达到1500mL,应立即采取三级急救处理,进行多学科共同救治。但在临床实践中,出血量的评估往往存在误差,从而导致错失最佳急救时间,因此,在分娩过程中,要特别关注患者的生命体征和表现。

2022年,国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)[9]指出使用休克指数(shock index,SI)来诊断PPH的严重程度。SI是心率与收缩压的比值,可早期识别低血容量状态,预示失血严重程度。妊娠人群的SI正常范围波动于0.7～0.9,当SI>0.9时,提示血流动力学处于不稳定状态。这就需医护人员在手术过程中密切关注孕妇的生命体征,一旦发现各指标的不稳定变化,立即采取相应措施,避免造成不良后果。

2 Bakri球囊填塞的概述、起源及发展

2.1 Bakri球囊填塞的概述 在产后出血的应急预案中,药物治疗是处理产后出血的一线措施,但当宫缩剂等药物治疗无法控制出血时,应立即准备手术治疗。但手术难度大,不仅需要更多的资历高的医务人员,而且患者可能产生创伤后应激障碍,丧失生育能力。保守性治疗作为产后出血的二线措施,不仅可有效止血,还可避免产妇进一步行创伤性的手术,其包括宫腔填塞、子宫压迫缝合、盆腔血管结扎和子宫动脉栓塞等[9],各自可单独应用,也可结合应用。

Bakri球囊是一种专门针对产后出血设计的硅胶球囊。近年来,IBBT在治疗产后出血的效果被证实可靠,是预防和治疗产后出血的一种可靠的技术[10]。由于Bakri球囊易通过阴道和腹部,且与子宫贴合度高,更加经济有效,保留了患者的生育机会,因此广泛使用。

2.2 Bakri球囊填塞的起源与发展 1992年,Bakri研究一种新方式[11],并首次提出大容量的球囊宫腔填塞治疗剖宫产胎盘因素导致的产后出血,后来以Bakri命名,自此,IBBT开始应用于治疗产后出血的临床中。2001年,Bakri等[12]研究了6例低位胎盘或前置胎盘所致产后出血患者使用球囊填塞的效果,发现宫内填塞大容量、充满液体的球囊可以达到止血目的。因此,西方国家逐渐普及。

直至2012年,国内开始引进Bakri球囊才得以发展。2013年,王秋毅等[13]应用IBBT治疗1例孕中期引产由胎盘植入造成的大出血,在药物治疗无效的情况下,为保留患者生育能力,使用IBBT压迫止血,结局良好。因此,IBBT不仅操作简单、节约成本,而且能通过引流宫腔内液体,随时判断是否仍有活动性出血,并及时处理出血情况,是解决急性产后出血的有效措施。自此,Bakri球囊开始在国内应用并逐渐普及。

3 Bakri球囊填塞干预剖宫产产后出血的方式

3.1 Bakri球囊单独使用 IBBT可直接压迫子宫出血点和出血面,同时刺激子宫收缩,关闭球囊附近出血点,起到止血的作用[1]。根据Bakri球囊的结构特征,通过引流判断宫腔内是否还有持续性出血,从而可进行调整注液量控制对宫腔的压力[14]。因此,适用于缩宫剂的止血效果不明显、仍有持续性出血的患者,以达到止血、为进一步救治母婴安全延长手术准备时间的目的。一项研究显示[10],IBBT可有效避免子宫切除术并维持生育能力,应用Bakri球囊的128例患者止血成功率达91.3%。在一篇纳入91项研究的meta分析[15]中,IBBT治疗剖宫产产后出血的成功率为81.7%,显著降低子宫动脉栓塞、子宫切除发生率和并发症发生率。使用缩宫剂进行一线治疗的基础上使用Bakri球囊已有较多临床证据证明可有效止血,降低12h和24h出血量,明显降低手术时间,利于术后恢复[14,16]。

Bakri球囊在剖宫产产后出血的使用步骤[17]:(1)通过术中直接检查,确定子宫容积大小;(2)一人持卵圆钳钳夹球囊尾端,从剖宫产切口处向子宫颈插入球囊,球囊留置于宫腔内;(3)台下助手手牵拉尾端引流管,使其通过宫颈外口,直至阴道;(4)台下助手于球囊内先注入20～40mL生理盐水,后按正常操作缝合切口,小心缝合,不要刺破球囊;(5)助手再充入无菌液体,一边注入一边通过引流管观察止血情况,直至止血,最大容量不超过500mL。术后尾端悬挂500g重物,留置时间不超过24h,常规使用抗生素防感染。

3.2 B-Lynch缝合术联合Bakri球囊填塞 B-Lynch缝合技术的止血原理是通过机械性缝合捆绑子宫肌层,给予持续性的物理压迫,压迫血管,使血流缓慢,致血管栓塞、血栓形成从而止血[18]。该缝合法无宫腔前后壁的对合,留有自然通道排出宫腔内的积血、残留碎片及炎性分泌物,因此不影响其复旧过程。一项个案[19]表明了这种“三明治”技术是在临床中治疗难治性产后出血的有效手段。因Bakri球囊贴合子宫的特点,各出血点或出血面被施加比较均衡的压力从而止血,在此基础上进行B-Lynch缝合,利用物理手段使子宫持续处于收缩状态,加强快速止血的效果。一项随机对照研究[20]指出“三明治”技术可有效减少术后出血量,出血量较单纯使用球囊减少约200mL,明显缩短手术时间、填塞物滞留时间并降低并发症发生率,成功率为95.2%。

B-Lynch缝合术联合Bakri球囊填塞步骤[20]:首先自子宫切口置入Bakri球囊止血,助手通过阴道拉出球囊柄,注入200～300mL生理盐水,轻拉球囊柄后固定于腿部,随后将子宫脱出腹腔后压迫子宫清除宫腔积血,采用Ⅰ号可吸收线自右侧子宫内侧3cm,子宫切口下缘3cm进针,经宫腔自切口上缘2～3cm,子宫内侧4cm出针,再将缝线垂直绕到子宫后壁,于前壁相应位置进针,对称左侧出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁,于右侧相应位置进、出针,最后收紧缝线至无出血时打结,全程需另一位助手压迫子宫。该操作比单独使用球囊更为繁琐,因此,需要具备熟练缝合技术、有较多的临床经验的医护人员在场。

3.3 子宫动脉结扎联合Bakri球囊填塞 子宫动脉结扎是一种有创手术,一定程度上减少子宫肌层的血供,减少血流量,并激活凝血功能,使血小板聚集,同时,对子宫施加纵向压力,促进血窦闭合,从而起到止血作用,联合IBBT可进一步增强止血效果,Bakri球囊的置入在一定程度上压迫子宫动脉,从而减少子宫动脉和宫内动脉的血流量,不仅能激活凝血功能,还增加凝血因子和前列腺素的分泌,实现压迫止血[21]。四项研究证明[21-24],子宫动脉结扎联合Bakri球囊填塞止血成功率95.65%～100%,术后2、12、24h出血量均明显降低,并发症发生率4.08%～6.67%,与单独使用任意一种技术降低了16.8%～44.9%的发生率,有效改善凝血指标,缩短患者住院时间。

子宫动脉结扎联合Bakri球囊填塞可以分为三类:(1)子宫动脉上行支结扎术联合Bakri球囊填塞,其步骤[24]:先将子宫娩出腹腔,扪及子宫动脉搏动后,下推膀胱将腹膜反折1cm,暴露视野,采用1号薇乔线在距子宫切口下方1.5～2cm处进针,穿过子宫动脉上行支,向后距子宫侧缘2～3cm处穿过子宫肌层,不穿过子宫内膜,再使针从阔韧带无血管区向前穿出打结,查看针眼是否存在渗血,若针眼处渗血,则用4号丝线“8”字缝扎止血,使用相同方法结扎对侧,缝合后将子宫放回腹腔。再根据Bakri球囊使用说明放置球囊。(2)子宫动脉下行支结扎术联合Bakri球囊填塞。(3)子宫动脉上行支、下行支结扎联合Bakri球囊填塞。但子宫动脉结扎,具有较为复杂的手术技术,且易误伤输尿管,因此需要熟练掌握缝合技术的医生。

3.4 子宫动脉栓塞联合Bakri球囊填塞 子宫动脉栓塞术是一种由产科、介入放射学、麻醉学多学科共同参与的止血技术,通过直接阻断子宫血液供应达到止血目的[25]。联合IBBT可以为进一步救治持续性、急性大出血争取时间,且球囊具有压迫子宫壁出血点的作用,使止血效果加强。一项子宫内翻大出血伴DIC的案例表明[26],IBBT的实施成功解决子宫内翻的问题,且在大出血时及时压迫止血,为介入治疗争取到救治时间,栓塞成功后迅速止血,患者结局良好。临床研究[27-28]显示,子宫动脉栓塞联合Bakri球囊填塞止血成功率从83.33%提高到95.83%,降低术后2h、24h出血量,明显改善凝血指标,减少产褥期感染的概率。

子宫动脉栓塞联合Bakri球囊填塞的步骤[27]:首先按规范经子宫切口放置Bakri球囊加压止血,关腹后送介入放射科行超选择子宫动脉栓塞术,在数字剪影血管造影下对右侧股动脉行穿刺插管,送入导管和导丝行腹主动脉和子宫动脉血管造影,通过成像明确出血部位及范围,导入左子宫动脉主干深部,用注射器缓慢注入500～700μm的可吸收明胶海绵颗粒,栓塞后复查血管造影,显示栓塞成功后同法行对侧子宫动脉栓塞,对于子宫动脉狭窄患者,可注入含罂粟碱15mg的生理盐水5mL以扩张动脉。当双侧栓塞成功,无造影剂外溢后拔出导管,股动脉穿刺点加压止血包扎。该技术的实施需要医院具备相应的设备与熟练进行该操作的医生,因此,不适宜部分发展相对落后的地区开展。

4 Bakri球囊填塞干预剖宫产产后出血的效果

4.1 有效止血 剖宫产产后出血是孕妇死亡的首要因素,而IBBT可达到有效止血、挽救孕妇生命的作用。日本的一项回顾性队列研究[29]显示,对于中重度前置胎盘剖宫产PPH的患者,术前预防性使用Bakri球囊和术中使用可有效控制产后持续性出血。一项研究[30]指出,Bakri球囊可通过压迫出血窦迅速控制出血,起到暂时止血的作用,在严重产后出血且无法控制(出血量约1500mL),需进行有创手术的情况下,Bakri球囊可为进一步的侵入性操作(如子宫或髂内动脉栓塞、子宫切除术)节省时间,以求安全将患者转移到必要的介入室或更高级的医疗中心。可见,IBBT能迅速止血,既避免了对患者实施有创操作,还能大大减轻患者的经济负担。同样,我国一项研究[31]也证明Bakri球囊具有操作简单、无创、止血率高的特点,值得在临床中推广使用。综上,IBBT针对剖宫产发生PPH的患者,可达到有效且迅速止血的目的,是紧急情况下挽救生命的关键措施。

4.2 明显缩短手术时间 IBBT能在短时间内进行有效止血,改善术中观察指标,促进手术进程,缩短手术时间,节省医护人员大量的时间成本,减轻工作压力。长时间的手术过程或紧急事件较多时会使医护人员产生倦怠综合征,会导致医护人员整体工作表现下降,从而可能导致误判和严重的临床错误[32]。且长时间的手术与各种突发情况也会使患者产生不安、紧张、恐惧等情绪,不利于机体迅速恢复各种正常的生理功能。有研究[33]显示,与传统纱布填塞相比,在剖宫产产后出血中使用Bakri球囊,能明显缩短手术时间,在术中迅速止血,为患者减少进一步有创手术,缩短住院时间,减轻经济压力,也为医护人员节省体力。于帅等[17]也在临床试验中得出使用Bakri球囊可明显缩短手术时间的结论。可见,IBBT的及时使用,可有效纠正活动性出血,既可缩短手术时间,有利于产妇术后恢复,又节约了医护人员的工作时间。

4.3 有效改善凝血功能 当出血未得到及时控制时,可发生DIC,损害凝血功能,导致失控持续性失血,而在使用Bakri球囊的过程中,研究者逐渐发现该技术可有效改善凝血功能,为救治产后出血患者提供无创的方法。因此,在紧急情况下,球囊填塞止血是一种用于早期宫腔出血的有效措施。罗沛芬等[34]分析了IBBT组和B-Lynch缝合组之间的凝血指标,两组术前凝血指标无明显差异,术后两组患者血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间均降低,纤维蛋白原均升高,但球囊组变化幅度更大,这提示IBBT治疗产后出血对改善患者凝血功能效果更佳。一项随机对照研究[35]指出,IBBT组在术后24h的R、Angle角及MA水平均大于B-Lynch缝合组,提示IBBT组血流动力学及血栓弹力图指标更好。综上所述,IBBT可更好地解决剖宫产术中、术后活动性宫腔出血的问题,有效改善出血患者凝血功能,极大程度地利于患者恢复机体。

4.4 降低并发症发生率 当在剖宫产术中、术后发生产后出血,会采取一定的侵入性操作止血,从而导致并发症发生的可能,如感染、创伤或生殖方面的不幸后果。IBBT为无创技术,能大大降低并发症的发生率。一项系统评价和荟萃分析[15]指出,使用球囊填塞治疗剖宫产PPH所引起的并发症发生率较低,止血成功率高,有创手术、介入手术和死亡率从24.9%降至16.0%,对回归社会生活的女性月经与生殖情况无影响。李华英等[36]同样指出,使用Bakri球囊填塞治疗PPH可降低17%的子宫切除率、19%的子宫动脉结扎率和15%的感染率,说明成功、迅速填塞球囊可避免进一步有创手术,降低术后并发症的发生。综上,IBBT技术的应用能降低产中、产后并发症的发生,大大减轻患者痛苦。

4.5 改善患者情绪与生活质量 剖宫产PPH患者产后多伴有消极、负性情绪,生活质量也因机体功能暂未恢复导致降低。研究显示[37],接受子宫切除术的女性比未接受子宫切除术的女性更容易患失眠、焦虑和抑郁等心理合并症,而IBBT技术的应用能减少再次创伤,保留生育功能,避免产生创伤后应激障碍、产后抑郁、焦虑的发生。在生活质量方面,IBBT组的患者情绪功能、躯体功能、社会功能、角色功能、认知功能、总体健康评分和生理功能、生理职能以及精神健康等维度评分均升高[21,31]。综上,当发生剖宫产PPH时,IBBT的及时应用,可有效迅速止血,大大降低子宫切除率,有利于患者术后恢复与维持健康的家庭关系。

5 Bakri球囊使用中的问题

为保证Bakri球囊在剖宫产PPH患者的干预中顺利实施,增强其干预效果,需注意以下几点:(1)该技术的操作性虽比子宫动脉栓塞、结扎等保守性手术简易,但仍需对妇产科医生、助产士、产科护士及急诊医护人员进行严格的培训,操作考核合格后才可实施。(2)Bakri球囊的使用因人而异,当通过使用宫缩剂类药物可有效治疗产后出血、患者情况明显好转时,可不需再额外施加干预,为患者减轻经济负担;当一线药物处理产后出血无效时,应立即施加干预,如进行Bakri球囊填塞止血,避免进一步实施有创操作,保留患者生育功能;应用Bakri球囊后仍有持续性大量出血时,应迅速评估情况,施加进一步干预,如联合子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎甚至切除子宫等,以挽救患者生命。(3)使用Bakri球囊的总体并发症发生率虽较低,但常存在与装置相关的问题,如球囊脱落,这也是引起填塞止血失败的主要因素。有研究指出[33],放置Bakri球囊后,可在阴道内填塞浸有抗生素的纱布进行反向压力堵塞,防止球囊脱落至阴道。(4)有必要借助B超于术中、术后判断球囊位置,防止发生严重并发症,并可密切观察术后止血情况。有案例指出[38]Bakri球囊放置后造成宫腔穿孔至阔韧带,可能与术中反复清宫的操作使宫腔变薄或操作不当使球囊尖端刺破宫腔有关,因此借助B超密切观察球囊位置是有必要的。

6 小结

随着社会发展,国内外在母婴的健康发展、生命安全方面愈发重视。但是医学技术的提高虽使孕妇在分娩手术过程中的死亡率大大降低,但产后出血发生率依旧较高,仍是孕产妇死亡的重要因素,是困扰国内外临床人员和研究学者的一大问题。

在PPH一线治疗措施无效时,IBBT可有效止血,缩短手术时间,在紧急情况下可争取抢救时间,同时改善产妇凝血功能,且操作简易,尽可能地保留育龄女性的生育功能,极大地避免了孕产妇发生抑郁、绝望或创伤后应激障碍等不良情绪。因此,在缩宫剂止血效果不明显时,IBBT应作为二线治疗措施在临床应用,其既可有效治疗剖宫产产后出血,降低孕产妇死亡率和产后并发症的发生率,又节省医护人员的工作时间,减轻工作压力,营造健康的医患关系。

据研究[39],循证护理干预可明显提高球囊止血成功率,减少24h出血量与缩短住院时间,降低并发症发生率,为临床提供了一套相对规范的处理流程。但IBBT的使用证据在国内尚缺乏规范化使用、护理流程,未来需大样本的、高质量的随机对照研究评估干预效果,为临床实践提供更优化的方案。Bakri球囊易在宫腔内移位、术后引流不畅等问题仍需解决,如何更明显地降低产后并发症也需进一步研究。因此,IBBT的应用时机、操作规范和护理流程仍需进一步完善,还需借鉴国外临床应用效果和学术研究,根据我国国情和孕产妇体质进一步发展。