皮肤三维CT 在特殊部位及特殊人群的非典型皮肤病中的应用价值

李亚茜，马 杰（通信作者）

（1 徐州矿务集团总医院皮肤科 江苏 徐州 221002）

（2 徐州医科大学附属徐州市立医院皮肤科 江苏 徐州 221002）

皮肤三维CT 是利用激光共聚焦显微镜原理对病变部位进行扫描成像，从而对皮肤病鉴别诊断起重要辅助作用。皮肤病诊断主要依靠皮肤科医生的临床经验，对于不典型的皮损往往需要皮肤活检来确诊。然而，临床上遇到特殊人群如有其他内科疾病的老年人、孕妇、儿童等则难以承受皮肤组织病理学活检带来的创伤，另外如皮损位于特殊部位如眼睑、耳廓等，又增加了活检难度。皮肤三维CT的诞生恰恰克服了组织病理学这一弱点，可以对不典型皮损进行在体、重复检测，而且具有动态成像的优点。

1 方法

采用皮肤三维CT 进行皮损检测，检测前明确告知患者临床试验内容及可能存在的风险。患者签署知情同意书后，取平卧位进行检查，皮损治疗部位涂以少量蒸馏水，行皮肤三维CT 扫描（Vivascope 3000，美国Lucid 公司，光源为830 nm 的激光，输出功率为0 ～22 mW 可调）。

2 临床资料

临床上将这一技术应用于特殊部位及特殊人群皮肤病的辅助诊断，取得了较好的效果，现报道如下。

病例1：患儿男，6 个月，右侧腹股沟丘疹1 个月。曾在当地医院诊断为“粟丘疹”，建议丘疹挤粟治疗，家属因患儿年龄较小，予以拒绝，为明确诊断，遂至徐州市第一人民医院皮肤科就诊。皮肤科检查：右侧腹股沟可见粟粒大小肤色丘疹线状排列，触之质中等（图1a）。皮肤三维CT 检查：表皮增生向下深入真皮形成囊腔样结构，腔内可见有较多中高等折光的圆形小体（图1b），结合临床，该患者诊断传染性软疣。

图1 病例1 相关图片

病例2：患者男，67 岁，右耳廓内增生物1 年，在当地诊断为“寻常疣、增生物待查”，建议耳鼻喉科会诊并行手术切除组织病理学检查。由于患者同时患有糖尿病、高血压及心脏病，且考虑到皮损位置，患者及家属拒绝行组织病理学检查，半月前患者自觉瘙痒，搔抓刺激后皮疹局部破溃，为进一步明确诊断，遂来诊。皮肤科检查：右耳廓内见片状褐色增生物，局部可见血痂（图2a）。皮肤三维CT 检查：角化过度，棘层肥厚，表皮乳头瘤样增生，呈脑回样结构，可见角蛋白充填的囊性包裹体（图2b），该患者图像结合临床，考虑诊断为脂溢性角化病。

图2 病例2 相关图片

病例3：患者女，38 岁，左侧眉部、鼻根暗红斑7 个月，曾在外院就诊，疑诊为“红斑狼疮”，建议组织病理学检查。患者为孕妇且考虑在面部容易留有瘢痕，故拒绝组织病理学检查，皮疹逐渐增大，为明确诊断遂于徐州市第一人民医院皮肤科就诊。皮肤科检查：左侧眉部、鼻根处可见片状暗红斑（图3a）。皮肤三维CT检查：扩大的毛囊漏斗部可见数个簇集闪亮的圆形结构（图3b）。低倍镜下镜检可见数条毛囊虫（图3c），结合临床考虑毛囊虫皮炎。

图3 病例3 相关图片

病例4：患者女，8 岁，右上眼睑红色鳞屑性丘疹5 个月，无不适感，于当地诊断为“皮炎”，给予除湿止痒膏及夫西地酸乳膏外用，效果不佳，遂来诊。皮肤科检查：右上眼睑可见一枚约黄豆大小红色鳞屑性丘疹（图4a），皮肤三维CT 表现为：局灶性角化不全，并可见分叶核炎性细胞聚集（图4b），真皮乳头毛细血管迂曲扩张、充血，血管周围可见炎细胞浸润，结合临床考虑为银屑病。

图4 病例4 相关图片

病例5：患者男，10 岁，右手中指指背丘疹6 个月，无自觉症状，皮疹逐渐增大，为明确诊断，来徐州市第一人民医院皮肤科就诊。皮肤科检查：右手中指指背可见一约绿豆大小肤色丘疹，表面少量透明渗液，触之质地较硬（图5a）。皮肤三维CT 检查：皮损处表皮明显增生，向下伸入真皮形成囊腔，内含较多中等度折光的圆形小体（图5b），结合临床，考虑传染性软疣。

图5 病例5 相关图片

3 讨论

皮肤是人体最大的器官，皮肤病的种类繁多，且临床表现多种多样。皮肤病不但影响身体健康，而且容易引起恐慌与社会歧视，随着人们生活水平的提高和科学技术的进步，皮肤病越来越受到人们的重视。皮肤病由于临床表现的多样性及不典型性，给临床诊断造成一定的困难，传统的组织病理学检查虽然是疾病诊断的金标准，但是作为一种有创的检查方法，往往令患者望而却步，尤其是一些特殊部位及特殊人群中，由于各种原因导致了组织病理学检查的局限性。因此皮肤科迫切需要一种无创、准确的皮肤影像学检测技术来对皮肤病尤其是特殊部位及特殊人群的皮肤病进行诊断，在这种情况下皮肤三维CT 应运而生。

皮肤三维CT 又称为反射式共聚焦显微镜，2008 年10 月美国药品食物管理局（FDA）正式批准其应用于临床辅助诊断。皮肤三维CT 的光源为激光，单色性好，纵向分辨率高，可无损伤地对样品进行不同深度的扫描，不同焦平面的光学切片经三维重建后能得到相应的三维立体结构，该激光的穿透深度可达200 ～350 μm，因此可以观察到表皮全层及真皮浅层的皮肤结构[1]。皮肤三维CT 检查具有无创、原位、实时、动态的特点，目前被广泛应用于感染性皮肤病、炎症性皮肤病、色素性皮肤病、皮肤肿瘤的辅助诊断以及测定肿瘤边界确定手术范围等领域[2-7]。大量皮肤科的临床研究报道证实了皮肤三维CT 的图像特征和组织病理学改变的对应性[8-9]。

本研究选取5例患者作为研究代表，包括了面部、耳廓、指背关节处及腹股沟等不易行组织病理学检查部位，研究对象包括婴幼儿、孕妇及合并多种内科疾病的老年患者。

病例1 患儿为6 个月男婴，皮损位于腹股沟，曾于外院诊断为“粟丘疹”，我科经皮肤三维CT 检查并结合临床表现诊断为“传染性软疣”。传染性软疣皮损虽可发生在体表任何部位，但临床较少见到线状排列者，尤其是婴幼儿。此例患者临床表现不典型，临床上容易与粟丘疹混淆。粟丘疹皮肤三维CT 表现为：表皮正常，真皮内可见高折光的圆形结构，折光不均匀（图1c），而该患者皮肤三维CT 表现为腔内可见较多中高等折光的圆形小体[10]，折光均匀，大小一致，这与传染性软疣组织病理学上软疣小体是对应的，而与临床表现相似的粟丘疹具有显著差别。

病例2 患者为老年人，皮损位于耳廓内耳甲腔部位，位置隐匿，同时其患有多种内科疾病，在当地诊断为“寻常疣、增生物待查”，拒绝行病理检查，我科经皮肤三维CT 检查并结合临床表现诊断为“脂溢性角化病”。此例患者临床上与寻常疣非常相似，寻常疣皮肤三维CT 表现虽然亦有表皮角化过度，棘层肥厚，表皮乳头瘤样增生，但在棘细胞上层及颗粒层可见到空泡化细胞（图2c）。而脂溢性角化病在皮肤三维CT 下可见到角蛋白充填的囊性包裹体，这与脂溢性角化病组织病理学上的假性角囊肿表现呈高度一致性，据此可将两种疾病加以鉴别。

病例3 患者为中年女性，病程较长，临床表现为曝光部位暗红斑且无自觉症状，临床上应与红斑狼疮等疾病相鉴别。红斑狼疮皮肤三维CT 检查可见：基底层液化变性，毛囊角栓，真皮血管及皮肤附属器周围噬色素细胞及炎性细胞浸润（图3d）。而该患者皮肤三维CT 表现可见经低倍镜检测证实为毛囊虫感染，据此可将两种疾病加以鉴别。

病例4 患者为8 岁女童，皮损位于右上眼睑，曾诊断为“皮炎”，治疗效果不佳，我科经皮肤三维CT 检查并结合临床表现诊断为“银屑病”。该患者临床上为孤立性皮损，临床上容易误诊为皮炎，但皮炎皮肤三维CT 影像学为棘层海绵水肿，甚至可以见到水疱形成，真皮浅层血管扩张，血管周围有不等量炎性细胞浸润（图4c）。这与银屑病的影像学特征性改变如分叶核炎性细胞聚集，表皮呈银屑病样增生，真皮乳头毛细血管迂曲扩张、充血是明显不同的。

病例5 患者为10 岁男童，临床上皮损表面稍有增生，故容易误诊为寻常疣。但该患者皮肤三维CT 下可见到较多中等度折光的圆形小体，与寻常疣的皮肤三维CT表现明显不同，寻常疣皮肤三维CT 影像学改变为角化过度，棘层肥厚，表皮呈乳头瘤样增生，棘细胞上层及颗粒层可见空泡化细胞（图2c），据此可以将二者相鉴别。

综上所述，本研究中5 例患者临床表现均不典型，而且其部位及人群具有特殊性，难以进行皮肤活检确诊，而皮肤三维CT相较于皮损组织病理检查，更加高效快捷，可缩短诊疗时间，患者更易接受、依从性高[11]，可以成为特殊部位及特殊人群的不典型皮肤病鉴别诊断的重要辅助工具，值得临床上推广应用。