国医大师南征教授从“瘀毒”论治消渴肾衰用药经验

代博，苏春源，刘真如，温荔萱，南征

（1.长春中医药大学，长春 130017；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏疾病，属于糖尿病最常见的微血管并发症，临床以蛋白尿、血尿、水肿、高血压等为主要表现，其归属于中医学消渴肾病范畴。消渴肾衰相当于糖尿病肾病的终末期阶段，临床以肌酐升高为主要表现，西医学在此阶段常采取肾脏代替治疗，而中医药治疗此类疾患效果更佳[1]。

南征教授为首届全国名中医，第四届国医大师，长春中医药大学终身教授，从事中医临床五十余载，首次提出“消渴肾衰”新病名，并指出其核心病机为“毒损肾络”[2]。然毒邪繁杂，消渴肾衰尤以夹瘀毒最为常见，瘀毒成因繁多，由热致瘀则为瘀热毒邪，由寒致瘀则为寒瘀毒邪，夹其他毒邪则阻滞三焦，加重肾脏损伤，导致疾病久治不愈，故总结南征教授从“瘀毒”论治消渴肾衰经验，为中医药治疗消渴肾衰提供新思路。

1 究瘀之所起，毒之所生

1.1 消渴肾衰之瘀邪成因 元代张从正《儒门事亲·三消论》曰：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津固，不能随气上布，是以消渴。”唐容川《血证论·血瘀》云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴。”瘀邪致病，气血阻滞，津液逆乱，发为消渴，故瘀血致渴当审因论治。

南征教授认为久病多瘀，消渴肾衰之瘀邪成因繁杂，变化多端。消渴本为阴虚燥热，燥热日久煎灼津液，炼津为瘀，阻滞气血运行，发为热瘀；燥热日久耗气伤阴，气虚则无力行血，阴虚则生血无源，发为血瘀；阴虚日久，阴损及阳，阳虚则虚寒内生，寒凝血脉，发为寒瘀。故南征教授认为消渴肾衰夹瘀者，瘀邪是加重消渴肾病发展成为消渴肾衰的重要因素[3]。

1.2 消渴肾衰之毒邪成因 《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”“毒”多因邪气蓄积不能疏散，郁久顽恶，厚积超过常态而形成。毒邪有外毒与内毒之分：外毒者，源于体外，属外邪，常与六淫之邪相杂合，侵犯机体造成毒害；内毒者，源于体内，是正衰积损，脏腑功能减退或障碍，机体代谢减退或紊乱，病理产物积而成毒。消渴肾衰之毒多为内毒，阴虚燥热日久，津液受损，散膏损伤，脾失健运，脂膏散乱，气血津液逆乱，产生痰浊、血瘀、水湿、湿热等病理产物，诸病理产物胶着成毒邪，毒害机体[4]。南征教授认为毒具有以下特点：1）毒有害于机体。2）引起机体功能破坏。3）丧失或败坏形质。4） 导致病情突然加重或呈沉疴状态并难以干预。5）隶属于病因和病机学范畴的一类特殊的致病因素[5]。

1.3 消渴肾衰之瘀毒 消渴肾病失治误治，肾功能衰竭，即发为消渴肾衰。消渴肾衰，病情复杂多变，究其缘由，为瘀与毒邪相兼作祟。瘀邪，为万病之源，具有相兼性，多与他邪合而为病。毒属阴，黏腻重滞，难以速除，故瘀与毒本不分家，杂糅为瘀毒。《身经通考》中提到：“膜，募也，募络全体也。”南征教授提出膜原既是外邪侵入体内的必由途径，又是体内邪气排出体外的必经之路，相当于现代医学的淋巴系统。消渴之疾，久瘀成毒，瘀毒伏于膜原，耗伤气血津液，沿气街，经咽喉，伤肾络，肾体用俱损，五脏皆脆，五脏皆弱，终致命门火衰、真阴为病而成消渴肾衰[6]。消渴肾衰的并病时期，瘀毒是其病机关键，因其阻滞之性，故可导致气血阴阳逆乱、水液代谢失常、寒热变化错杂等诸多变证。

2 审因论治，辨证用药

消渴病因繁杂，或因先天禀赋不足，或因贪饮多食、房劳过度、情志不畅、过度劳乏，或因外感六淫、感染疫毒，皆可导致消渴[2]。消渴日久不愈，散膏损伤，气血津液运化失司，各类毒邪相继产生，然因其病因不同，导致消渴肾衰之病因也不同，故消渴肾衰之毒邪各异，如毒与瘀相合为瘀毒、毒与湿相合为湿毒、毒与风邪相合为风毒、毒与热邪相合则为热毒等，毒邪相兼不同，故临床症状亦不相同。

然消渴肾衰之瘀毒，瘀与毒合则属阴邪，有困浊黏腻阻滞之性，极易再与他邪相合。消渴肾衰的病位虽在肾，但此时机体的表现是五脏皆弱、五脏皆毒。瘀毒由膜原入络脉，阻于肺络，肺为储痰之器，瘀与痰合，发为痰瘀毒邪；阻于脾络，脾失健运，湿邪泛滥，湿与瘀合，则为湿瘀毒邪；阻于肾络，肾主水，水不清则为浊，发为浊瘀毒邪；阻于肝络，肝郁气滞，则为气滞血瘀；阻于心络，心主血脉，血为气之母，阴虚生血无源，发为气虚血瘀。故治疗消渴肾衰之瘀毒当以“解毒通络保肾，活血化瘀导邪”为治疗大法[7]。根据南征教授数十年临床经验，总结其治疗消渴肾衰瘀毒用药经验如下。

2.1 痰瘀上犯者，当复其宣肃 明代李中梓《医宗必读·痰饮》云：“脾土虚湿，清气难升，浊气难降，留中滞膈，瘀而成痰。”南征教授据此创制该法，处方用药宗苏子降气汤化裁，以痰消则瘀毒随之而除为原理，以紫苏子、厚朴、姜半夏等为主要用药。该证为散膏受损，运化不及，以致土厚金埋，肺通调水道功能失常，痰与瘀毒之邪相兼损伤肾络[8]。故患者可出现咳嗽、恶心、胸闷气短、腰膝酸软等症状，甚至出现咳逆倚息、不能平卧、肢体水肿等情况。南征教授常以紫苏子、厚朴、姜半夏等为经验用药，其中紫苏子味辛性温，入肺经，有降气消痰、止咳平喘之效；厚朴味苦辛性温，归脾、胃、肺经，有燥湿消痰、下气除满之功；姜半夏味辛性温，具有燥湿化痰、降逆止呕之效。三者合用，可共奏燥湿消痰、降气平喘之功。若湿痰难除，肺气上逆者，搭配天南星、炒莱菔子、白芥子等药物以燥湿化痰、降气止咳；若咽干口燥甚者，搭配百合、玉竹、党参、黄精等药物以益气养阴、培土生金。

2.2 湿瘀困中者，当调其升降 清代薛生白《湿热病篇·自注》云：“膜原者，外通肌肉，内近胃府，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”南征教授据此创制该法，并宗达原饮和升降散之方义遣方用药[9]。该证为邪伏膜原，内凑脾胃，散膏既病，运化失司，水湿泛溢，滞而成湿瘀毒邪，毒害肾脏。故患者常有头晕、胸闷呕恶、痞满、纳呆、腰酸痛等症状。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”中焦可承上启下、斡旋气机，其位至重。湿瘀毒邪留滞中焦，上下不得斡旋，内外不得宣透，故当调其升降、开达膜原、辟秽透邪。酌选辛开苦降之药，如蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风胜湿而解毒；大黄味苦性寒，有泻下逐瘀、利湿解毒之效。二者相合，一轻一重，一升一降，使中焦困顿之气得以周转。槟榔质重，味辛性温，有消积行气、利水之功；草果味辛性温，有燥湿温中、截疟除痰之效[10]；藿香质轻，味辛性温，有芳香化浊、和中发表之能。三药配伍，不仅辛温能够透达膜原之邪，且其中寓升降之性，使气机得动，毒邪得透，湿瘀得化。若患者苔白腻舌有裂纹，则为脾湿未化，胃津已伤之象，常于方中加入玉竹、麦冬、沙参等养阴生津之药，以防辛温伤正太过，又滋消渴本虚之阴；若患者口苦口臭症状明显，可搭配黄连、黄芩、栀子、知母等药物，以治中焦郁久化热之湿瘀。

2.3 浊瘀下注者，当引而竭之《素问·阴阳应象大论》云：“其下者，引而竭之。”南征教授据此经典论述创制该法，以治疗消渴肾衰瘀毒下注引起的各种症状。脾气散精不利，肾脏气化失常，则水液代谢障碍而导致浊邪和瘀毒杂糅为浊瘀毒邪，毒害肾脏。本证多见脘腹痞胀、大便秘结或泻而不爽、小便不利、水肿甚则有腹水等症状，故因势利导，选用淡渗利湿或行气利水之品来治疗下焦之浊瘀。土茯苓味甘淡性平，《本草纲目》言其“为阳明本药”，能解毒利湿化浊；白茅根味甘性寒，《药性论》言其“能破血，主消渴”，能清热利尿且偏入血分，尤对有血尿者更佳[11]；大腹皮味辛性微温，有行气宽中、行水消肿之能，善治多种水湿之证。《温热论》曰：“通阳不在温，而在利小便。”土茯苓甘淡通阳，有决凝开滞之机；所谓气者，水上之无象物也，于血脉行经络，于地脉生五行，大腹皮行气，气行则水行；白茅根凉血止血兼清热利尿，能除浊瘀所化之热。三药相合，共奏通阳利水之功。若水肿、小便不利症状明显者，常搭配车前子、泽泻、茯苓、薏苡仁等药物以增强利水之效；若瘀毒下注、尿路感染者，常搭配白头翁、黄柏、马齿苋等药物以增强清解下焦瘀毒之力。

2.4 气滞血瘀者，当行气化瘀 明代张介宾《景岳全书·杂证谟·诸气》 云：“血无气不行，血非气不化。”明代王肯堂《灵兰要览·气病治肾》谓：“盖未有气滞而血能和者，血不和则气滞益矣。”南征教授据此论述制定该法。气为血之帅，气行则血行，气停则血停，故治疗气滞血瘀诸症，当选择疏肝行气之品。该证常见胸胁胀痛、情绪不畅、心烦失眠、月经不调、不欲饮食等症状。柴胡辛行苦泄，性善条达肝气，疏肝解郁多醋炙而用；郁金味辛苦性寒，具有活血止痛、行气解郁之功，善治气滞血瘀之证；香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝经，善理肝气之郁结，对气滞血瘀诸症皆宜；川芎为“血中气药”，辛香行散，温通血脉，既能活血祛瘀，又能行气通滞，为治气滞血瘀之要药。若气滞血瘀过重，单纯用行气快气之品疗效欠佳，当酌情应用青皮、三棱、莪术等破血行气之药[12]。

2.5 瘀从寒化者，当温阳化瘀《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则气不能流，温则消而去之。”阳胜则热，阴胜则寒，南征教授遵《内经》之旨制定该法。南征教授认为寒与瘀毒皆属于阴，两者皆伤阳气，故可相互产生。阴盛则阳虚，消渴肾衰见虚寒者多，阳虚多在脾肾，故治疗寒瘀相合者，当温阳散寒而化瘀。该证常见脘腹冷痛、大便稀溏、畏寒肢冷等症状，故选用补骨脂、肉豆蔻以散脾肾之寒。其中补骨脂味辛苦性温，归肾、脾经，有温肾助阳、温脾止泻之功；肉豆蔻味辛性温，能温中行气、涩肠止泻。两药相合，温脾肾之阳，阳复则中土得燠，寒湿得以温化。若患者畏寒肢冷、手足不温症状明显，南征教授常用小茴香、肉桂来温补脾肾；若患者阳虚症状严重，则遵干姜附子汤之旨，选用制附子、干姜以温阳散寒；若患者肢体水肿症状明显，则选用真武汤，旨在温阳化气、行水化瘀[13]。

2.6 瘀与热合者，当清热化瘀 瘀热之毒最为广泛。消渴本阴虚燥热之疾，病位在散膏，散膏既病，运化不利，瘀毒与热相合者最多，且瘀热也是消渴肾衰的主要成因。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”总结出治疗瘀毒之邪与热相合者，当使二者分离，若杂糅一起则不易治疗。该证常见发热、疲乏倦怠、口舌生疮、口干、口苦、小便黄或伴尿急尿痛等症状。故以分解瘀热为大法，使瘀滞得以消散，热邪得以清除。南征教授常选用生地黄、知母、葛根、牡丹皮四药合用使热邪和瘀毒得以分离而消除。生地黄味甘苦性寒，质润降泄，具有清热凉血、滋阴生津的作用；知母味苦甘性寒，归肺、胃、肾经，能够上润肺阴、下滋肾水，具有清热泻火、滋阴润燥的作用，《神农本草经》中提到知母“主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”；葛根味甘辛性凉，归脾、胃、肺经，具有生津止渴、清热除烦的作用，《神农本草经》中提到葛根“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”；牡丹皮味苦辛性微寒，归心、肝、肾经，具有清热凉血、活血化瘀的作用，《本草纲目》中提到牡丹皮“和血，生血，凉血。治血中伏火，除烦热”。四药配伍，共奏清热生津、凉血散瘀之功，以除瘀热毒邪损伤肾络之弊。若热瘀蕴毒致咽喉不利者，当解毒利咽，常用木蝴蝶、马勃、板蓝根、山豆根、射干等药物[14]。

2.7 气虚血瘀者，当补气活血 清代王清任《医林改错·论抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”南征教授据此论述制定该法。《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”消渴阴本不足，则其化气亦少，气虚运血无力而成气虚血瘀之证，治疗当以补气活血为要，方宗补阳还五汤化裁。该证常见倦怠乏力、气短懒言、肌肤甲错、消瘦、全身不适等症状。南征教授常运用黄芪、当归、人参、赤芍等药物以补气活血、生津止渴。黄芪味甘性微温，归脾、肺经，具有补气升阳、益卫固表、行滞通痹的作用，临床治疗气虚血瘀时，常大剂量运用黄芪以取其行滞通痹之功；当归味甘性温，具有补血、活血的作用；人参味甘微苦性微温，归脾、肺经，具有大补元气、复脉固脱、生津止渴的作用，常运用于消渴因津液大伤而致元气虚衰的情况；赤芍味苦性微寒，归肝经，具有清热凉血、散瘀止痛的作用。四药相合，使开源有道，节流有法，专为气虚血瘀而设。本法选药气血同治，但专于补气，至于活血一途，南征教授常选用桃仁、红花以活血化瘀、祛瘀生新[15]。

3 讨论

消渴肾衰相当于糖尿病肾病的终末期阶段，是消渴失治误治、久病迁延导致毒损肾络而成消渴肾病，消渴肾病毒邪随瘀而流转，邪伏膜原而成消渴肾衰。消渴肾衰虽难以明辨某一病邪为患，但若医者用思精纯，辄可见病知源，据其临床症状，舌脉两参，断其瘀所成之因、所处之所，而后辨证论治。依据三焦之上下、邪气之轻重、品类之属性而随证治之，但需始终围绕“毒损肾络”的核心病机，并以治疗瘀毒为主要方面，嘱患者严格遵守“一则八法”[16]。在消渴肾衰临证之中，瘀与毒并见，肾络与膜原同重，治瘀毒有三焦、寒热、气滞、气虚之别，若瘀毒兼夹他邪更变化百端。故笔者虽仅举之七法，然若用心审思，则可演化诸般。此七法也，不在用药寻突破，而从病本求细究，验之临证，收益颇丰，七法诚判往古玄书之几微，集五十稔治验之详密，得之虽不及握瑜怀瑾，亦如利兵家之木屑竹头，用之治疗消渴肾衰实有良效，故值得借鉴并用于临床。