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从体质角度探析叶天士虚劳辨治思路*

2024-04-30刘兴王琦孙鹏程段斐洋莫康华白明华

天津中医药 2024年3期
关键词:临证指南血肉叶天士

刘兴,王琦,孙鹏程,段斐洋,莫康华,白明华

(1.北京中医药大学中医学院,北京 100029;2.北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院,北京 100029)

虚劳是由多种原因引起、涉及多脏腑器官、迁延日久难愈的慢性消耗性疾病总称[1],具有致病因素复杂、病变范围广、病程长等特点。现代医学中多种慢性消耗性疾病和功能衰退性疾病,如慢性疲劳综合征、冠心病、糖尿病中后期、慢性肾性虚损性疾病、恶性肿瘤放化疗或术后康复期均可属于虚劳病的范畴[2]。

东汉张仲景《金匮要略》设“虚劳篇”专篇论述,形象描述了虚劳病的临床表现以及对应方药[3]。后世医家对虚劳病的诊治大致分为阴虚虚劳和阳虚虚劳两大类[4],但鲜有从体质角度系统论治者[5]。清代名医叶天士重视体质因素,将体质思想融入虚劳病诊治当中[6]。笔者从体质角度探析叶天士在虚劳病的发生、演变、调护和方药运用方面的辨治思路,以期为临床提供借鉴。

1 虚劳发生的体质观

虚劳的发生与先天禀赋薄弱、后天调护不当以及慢病迁延不愈等多种因素有关[7]。先天禀赋是构成体质的基础,在饮食、起居、劳欲等后天因素影响下体质也会发生变化[8]。《临证指南医案》中的虚劳病案多从体质层次阐述发病原因[9],说明叶天士重视体质因素在虚劳病发生中的作用。

1.1 先天禀赋 人的先天禀赋来源于父母生殖之精的盈亏盛衰,这是形成体质差异的决定性因素[8]。在小儿、青年、中年、老年不同时期,随着肾中精气的盛衰变化,表现出较明显的体质差异,是虚劳形成的重要原因。

叶天士将小儿体质描述为“襁褓小儿,体属纯阳”[10]。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“王(十二)稚年纯阳,诸阳皆聚于骨,阴未充长,阳未和谐。”又如“陈(十二)稚年阴亏阳亢……暮热晨汗,肌柔白,脉数虚。”认为小儿素体阳气过于亢盛,纯阳发泄太过而无阴精制衡,则易出现脉虚数、汗出等临床表现。

青少年时期人的气血渐充、肾气旺盛,此时体质最为强健,但亦可因先天禀赋不足、精气不充而出现虚损怯证,如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“刘(女)年十六,天癸不至……乃先天禀薄。”“陈(十八)阴损于下……见症少年损怯,先天不充。”又如“范(二一)父母弱症早丧,禀质不克充旺。”

中年人的体质处于由盛转衰的转折期,脏腑功能失衡、气血失调,形体行为上表现出“好坐”特点[12],如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“尹(四九)中年衰颓,身动喘嗽,脉细无神,食减过半。乃下元不主纳气,五液蒸变黏涎,未老先衰,即是劳病。”又如“徐(四一)……男子中年,行走无力,寐中咳逆。”均反映出中年人肾气渐衰而诱发虚劳的迹象。

老年时期,脏腑功能减退、肾中精气亏虚是老年体质的基本特点,如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“周(七十)脉神形色,是老年衰惫。”故此阶段更易发生虚劳。

1.2 后天因素 大多数虚劳患者往往伴随有多种慢性疾病,在邪正斗争过程中,病邪通过损伤人体正气、影响脏腑生理功能,形成虚性体质。因此,慢性疾病失治误治,迁延日久不愈,是虚劳发生的重要成因。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载了许氏“三年久病,内伤何疑……是太阴脾脏日削,自然少阳胆木来侮”,最终导致虚劳发生。

常年过度劳累易消耗人体气血津液,亦是引起体质改变从而导致虚劳发生的重要因素。叶天士在《临证指南医案》中指出劳力、劳神、劳思等因素易导致虚劳的发生。过度劳累易损伤人体正气,其中“劳力伤阳”“奔走之劳,最伤阳气”“劳则形体震动,阳气先伤”;劳神、劳思则易耗伤气阴,造成心脾两虚,如“操持思虑,心营受病”“诵读身静心动,最易耗气损营,心脾偏多”。

除此之外,情志因素对人体体质影响巨大[8],进而影响人体气机升降、气血津液运行,从而导致疾病的发生。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“安……腰膝弱,精滑自遗,必因惊恐,伤及肝肾。”又如“许(十九)善嗔,食减无味,大便溏泻……总是妨碍脾胃。”由此可见,长期处于不良情志刺激下,易伤及脏腑功能,导致精不自固、津液不生,从而引发虚劳。

2 病证演变的体质观

偏颇体质者具有易患某种疾病的倾向性,并影响着疾病的发生、发展、转归和预后[13]。叶天士认为虚劳以虚性体质为基础,其发展过程又易受到体质偏颇的影响。《临证指南医案》注重辨析虚劳患者的虚实状态,并以阴阳为纲阐发病机,体现了叶天士灵活辨证的诊疗特点[14]。

2.1 精亏为本,本虚标实 叶天士认为虚劳患者常因先后天等因素引起素体精气亏虚,包括先天禀赋不足所致的精亏,如王某“少壮精气未旺”;年老之肾精亏虚,如“周(七十)脉神形色,是老年衰惫”;久病耗精之精亏,如钱某“因病致偏,偏久致损”,而见“形色消夺”“肉消脂涸”“脊腰髀酸痛”“精滑自遗”“脉细涩”等临床症状[11]。

虚劳患者具有精气亏虚的体质基础,又因“至虚有盛候”,常演变出与机体状态不相符的本虚标实之证[15],《临证指南医案·虚劳》中描述了部分虚劳患者由于“精气不生,厥气上逆”而出现“喉痹”“目珠痛”“口齿龈肿”“消渴齿血”“咽干内热”“耳前后胀”“阳扰升越巅顶而为痛胀”“目患不痊”等病症。此时上焦火热之象为病之标,而病之根本在于下焦阴精亏虚。又如《临证指南医案·虚劳》中描述了某虚劳患者随“春分地气上升,人身阳气上举”,而此患者具有肾阴不足的体质特点,“阴衰于下,无以制伏”,虚阳上冲迁延日久,阴阳之气难以相互交感,则易导致“上愈热,斯下愈寒,总属虚象”。

2.2 阴阳为纲,互根互损 阴虚体质、阳虚体质是两种常见的虚性体质类型,叶天士在《临证指南医案》[11]中亦提出“分其体质之阴阳为要领”,如“孙(四二)形躯丰溢,脉来微小,乃阳气不足体质”“曹(十三)肌肉苍赤,脉小数疾,童真阴未充长”。阳虚体质之人,平素阳气虚衰、气血不足,常见气短、畏寒、形神萎靡等表现。阴虚体质之人,常因先天禀赋不耐、脏阴亏虚、津液不充,出现消瘦、口干渴、低热等症。叶氏认为“真阴不足”是虚劳发生的重要病机,“阴损及阳”则是虚劳病程迁延演变的必经阶段。

基于阴阳互根的原理,阴虚日久则易伤及阳气,常见疲劳乏力、心烦气短、午后潮热等阴阳两虚之证,如“许(三二)阴伤及阳,畏风外冷,午后潮热,舌绛渴饮,刚峻难进,腰脊坠,音哑,心嘈,姑与柔阳滋液”[11]。叶天士尤其强调中焦脾胃阳气的重要性,并在《临证指南医案·虚劳》[11]中引用秦越人的论述,“自下焦损伤,过中焦则难治”。如“陈(十八)阴损于下,中焦运阳亦弱。见症少年损怯,先天不充,以后天维续。但食少难化,腻滞勿用。由阴损及阳。”该患者因先天禀赋不耐,有形之精化生津血不足,后天无形运化之力亦弱[16],表现为食谷不馨、疲劳乏力、腹胀便溏等临床症状,此时当以固护中焦脾胃阳气为要。

3 依体质确立调摄原则

3.1 非治病也,法在调体 虚劳多涉及多种慢性消耗性疾病,且病程较长、日久迁延不愈,治疗往往难有良效,故叶天士指出虚劳“病根在下焦,阴虚成劳,最难调治”“诚治病易,治损难耳”。在治法上,叶天士将虚劳的调治区别于一般的疾病治疗,认为“非治病也,乃论体耳”“法在不治,援引人身脂膏,为继续之算,莫言治病”,将体质调理放在虚劳调护的首位[17]。

3.2 长期调养,不可速成 虚劳患者多因“三年久病”“久嗽气浮”“脏阴久亏,八脉无力”导致“真阴久伤不复”,在治疗上需要填补真阴。所谓“有形之血难以速生”,故虚劳患者的调养之法较为漫长。

叶天士临证用药以清灵和缓为王道,反对滥用苦寒之品[17]。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“徐(二七)虚损四年,肛疡成漏,食物已减什三,形瘦色黄。当以甘温培中固下,断断不可清热理嗽。”叶天士主张“王道无近功,多用自有益”,旨在告诫医者、病患切勿刻意追求一时症状的缓解,认为“救阴无速功”,应缓缓图之。

3.3 调畅情志,宁心静养 虚劳患者多因肝血不足、心神失养,易受到外在事物变化的影响而产生较为强烈的情志变化。过度的情志活动会影响人体脏腑气机的运行以及气血阴阳的平衡,五志过极化火,则易灼伤真阴,加重虚劳患者阴精亏损的情况。叶天士指出“但养育阴气,贵乎宁静”“不加静养,损不肯复”,重视情志因素在虚劳患者调护中的作用。

3.4 合理饮食,食疗为补 脾胃为后天之本,气血生化之源。叶天士主张通过调理虚劳患者的日常饮食,健运脾胃以补益后天气血。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“钟(二十)少年形色衰夺,药难奏功,求医无益,食物自适者,即胃喜为补,扶持后天,冀其久延而已。”

另一方面,叶天士注重饮食物之间的搭配和协同作用,如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“周(七十)脉神形色,是老年衰惫,无攻病成法,大意血气有情之属,栽培生气而已,每日不拘用人乳或牛乳,约茶盏许,炖暖入姜汁三分。”叶天士在使用乳制品滋补阴血时,考虑到虚劳患者脾胃运化功能较弱,故加入姜汁以温通脾阳。

4 调体质指导方药运用

4.1 血肉有情,填补肾精 叶天士根据虚劳患者精亏为本的体质特点,遵循“精不足者,补之以味”治疗原则,主张使用血肉有情之品以填补肾精。叶天士认为“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应”,而血肉有情之品味咸入血分,并引诸药入阴,具有滋阴补血、填精补髓之功效。

叶天士认为“血肉有情,栽培身内之精血”“血肉有情,皆充养身中形质”。叶天士常使用鹿角胶、鹿茸、龟板、鳖甲、紫河车、牛骨髓、羊骨髓、猪骨髓、阿胶、龟胶、鸡子黄等血肉有情之品[18]。另外,叶天士认为炼制成胶的血肉有情之品,能够填补奇经八脉之虚损。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“温(三二)阴虚督损,六味加麋角胶秋石川石斛膏。”又如“王(二二)此少壮精气未旺,致奇脉纲维失护……当以血肉充养。”

4.2 柔剂阳药,通补不滞 基于虚劳患者阴阳两虚的体质特点,叶天士主张阴阳双补以调理体质。他认为“桂附刚愎,气质雄烈精血主脏,脏体属阴,刚则愈劫脂矣”,易造成阳气妄动,不适合虚劳患者使用,而柔剂阳药[19]能够“通奇脉不滞”,与血肉有情之品配合使用,具有柔润养阴、甘温通阳的功效。

叶天士常使用的柔剂阳药主要包括肉苁蓉、杜仲、牛膝、巴戟天、柏子仁、远志、枸杞子等甘温和缓之品,在使用补阴药的同时,配伍柔剂阳药,使整体方药补而不滞。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载“施某冲气贯胁上咽,形体日渐枯槁。此劳伤肝肾,而成损怯……议以通阳摄阴,冀其渐引渐收”,使用苁蓉、枸杞、砂仁通阳化气;熟地黄、桑椹子、羊肉胶丸滋补肾精。

4.3 培补中气,固护脾胃 针对肺阴亏虚、虚火上炎,迁延日久不愈致子病及母、脾阳受损的虚劳患者,叶天士反对使用清热苦寒之品清肺降火,而推崇张仲景建中之法以培补脾阳。如《临证指南医案·虚劳》[11]中记载仲氏因“久嗽”导致“神衰肉消”,然而“医不分自上自下损伤,但以苦寒沉降”,治疗后出现“气泄汗淋,液耗夜热,胃口得苦伤残,食物从此顿减”。叶天士使用黄芪建中汤培补中土,并针对虚劳患者津液不足的体质特点,除去建中汤中辛温发散之生姜。

针对先天肾精不足,日久损伤脾阳的虚劳患者,叶天士认为“上损过脾,下损及胃,皆属难治之例”,不同于常规治法,叶天士遵循“劳者温之,损者益之”的温补大法以固护中焦阳气。如《临证指南医案》[11]记载了某虚劳患者“神伤精败,心肾不交,上下交损,当治其中”,并以米饮汤调送参术膏进行治疗。

叶天士重视虚劳患者的脾胃运化功能,对于出现纳差、便溏、气短、乏力等脾胃虚寒证的虚劳患者,常使用四君子汤、异功散等方剂以健运脾胃。如《临证指南医案·虚劳》[11]记载:“蔡某久嗽气浮,至于减食泄泻。显然元气损伤……大旨培脾胃以资运纳,暖肾脏以助冬藏,不失带病延年之算,异功散兼服。”

5 小结

叶天士认为体质因素在虚劳发生、病证演变的各个阶段起到了重要作用,蕴含着“辨体-辨病-辨证”临床诊疗模式[20]的思想内涵。除此之外,叶天士明确提出体质调理不同于疾病治疗,主张虚劳患者需要进行长期补养,并注重平素饮食调养和情志调护。在方药运用方面,叶天士结合虚劳患者的体质特点,提出以血肉有情之品填补阴精、柔剂阳药通阳化气的治法,同时注重培补中气以固护脾胃。叶天士从体质角度出发,重视辨体论治,为虚劳病提供更全面的临床辨治思路,值得当今广大临床医务工作者学习和借鉴。

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