阿是穴理论初探

宋雨洁，王 娟，张文锐，梁元政，衣华强

（山东中医药大学针灸推拿学院，济南 250014）

阿是穴是一类没有具体名称和固定位置的穴位，临床应用较为广泛。阿是穴一词首见于《备急千金要方·灸例》，其理论雏形可追溯到《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，其理论基础源于《黄帝内经》[1]。阿是穴理论是阿是穴临床应用的指导思想，是阿是穴本质及内涵的概括总结。近年来，对于阿是穴仍存在许多争议，随着对其本质的深入研究，以及新兴理论如激痛点理论、浮针医学理论、针刀医学理论的相继面世与广泛应用，阿是穴不再局限于传统的“按之疼痛”或“按之快然”处，变得更加广泛和具象化。通过阅读古代文献中关于“阿是穴”的记载，梳理阿是穴理论的发展过程，总结了阿是穴理论包含的两方面内容，并联系现代临床，探讨不同理论对于阿是穴理论的继承与发展，并提出关于阿是穴动态取治性质以及阿是穴对于疾病前瞻性意义的思考。

1 阿是穴理论的实质探究

通过对古代文献中阿是穴理论临床应用的梳理，发现阿是穴不仅仅是治疗疾病的孔穴，更是中医整体观念与辨证论治思想的体现，阿是穴理论主要包括两方面，一是作为腧穴的定位方法，用于指导临床取穴定位，定位取穴的过程体现了疾病诊断的过程；二是作为针灸治疗时的选穴原则，指导临床上不同疾病治疗点的选择，体现阿是穴理论对于疾病的治疗作用。

1.1 腧穴定位法 唐代孙思邈首次提出阿是穴及阿是之法，《千金药方·灸例》中记载：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也”。“阿是之法”是以医者通过按压病灶周围出现疼痛或快然等特殊感应进行取穴的方法，其本质是探感定位取穴法[2]。

探感定位取穴法在《内经》中已有记载，《灵枢·刺节真邪》提出“用针者必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”的取穴原则，并在《内经》中多有体现，如《灵枢·本输》：“阴谷，辅骨之后……，按之应手，屈膝而得之”，《灵枢·五邪》：“取之膺中外腧……，以手按之，快然，乃刺之”，《灵枢·背腧》：“皆挟脊相去三寸所……，按其处，应在中而痛解，乃其腧也”。

“阿是之法”是阿是穴理论中的重要组成部分，定位取穴的过程也是发现和诊断病灶的过程，即使有时疼痛处并非真正的病灶，这种按压揣穴的过程也为诊断提供了线索和依据。

1.2 选穴原则 《灵枢·经筋》提出了“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”的经筋病治疗原则，该篇详细记载了十二经筋病的表现，由此可以得知此处“以痛为输”不只是将疼痛之处作为治疗点，而是将病灶处作为治疗点[3]。后世医家多认为“以痛为输”是阿是穴取穴方法之一，结合上下文，该篇并未强调“按”“切”“捏”等揣穴动作，其本义并不是取按压疼痛处为治疗用穴，笔者认为将“以痛为输”作为经筋病的选穴原则更加贴切，是治疗经筋病时的主要选穴思路，而不是一种取穴定位法。“以痛为输”的取穴原则仅用于经筋病的治疗，追根溯源“以痛为输”属于阿是穴临床应用的早期记载[4]，可视为阿是穴的最初形态。“以痛为输”处是经筋组织中的筋节点在经过长期的急慢性损伤后形成的结筋病灶点，这些结筋病灶点是腧穴发展的源头[5]。“以痛为输”与阿是穴意义不同，但“以痛为输”选穴原则是阿是穴理论中的一部分。

2 对阿是穴理论实质的误解

宋、元、明、清时期，阿是穴理论并未得到良好的继承与发展，“阿是之法”逐渐与“以痛为输”相混淆。“天应穴”和“不定穴”的提出，将阿是穴等同于“但痛处便针”，“以痛为输”作为选穴原则的性质未被正确理解发掘，因而阿是穴的应用范围也被局限于疼痛类疾病的治疗。

宋代王执中于《针灸资生经·背痛》中记载：“予尝于膏肓之侧，去脊骨四寸半，微微隐疼，按之则疼甚，……它日复连肩上疼，却灸肩疼处愈。方知《千金方》之阿是穴，犹信云”，元代王国瑞于《扁鹊神应针灸玉龙经》提出：“不定穴又名天应穴，但疼痛处便针”，明代杨继洲《针灸大成·卷之五·八脉图并治症穴》：“白虎历节风疼痛：肩井、三里……天应（遇痛处针，强针出血）”，《针灸大成·卷之九·治症总要》：“第一百六 发背痈疽：肩井、委中、天应、骑竹马”。清代廖润鸿《勉学堂针灸集成·卷二·颊颈篇》云：“项强：风门、肩井、……绝骨，详其经络治之，兼针阿是穴”。

由此可见，阿是穴在治疗疼痛类疾病中效果显著，但由于对阿是穴的认知过于片面，阿是穴理论内涵并未得到重视与发展，其临床应用范围也较为局限。阿是穴的治疗作用只是阿是穴理论中的一个点而非全貌，“但痛处便针”也仅是阿是穴理论中的一个组成部分，因而正确认识和理解阿是穴理论至关重要。

3 阿是穴理论在现代临床医学中的继承与发展

阿是穴理论在现代逐渐得到正确认识，许多新兴理论与阿是穴理论本同末异，是对阿是穴理论的继承与发展。

3.1 阿是穴理论与激痛点理论 肌筋膜疼痛触发点（myofascial trigger points，MTrP）由美国临床医师Janet Travell 于1942 年首次提出，指的是骨骼肌上易激惹疼痛的过度应激点，并可在此处触及条索或结节[6]。

MTrP 的定义明确其定位在骨骼肌上，但阿是穴的定位取穴方法除按压探感取穴外，还包括观察病变局部的异常变化取穴，且所取得的阿是穴不一定只存在于骨骼肌上，例如痤疮可取每个皮损的顶部或基底部作为阿是穴[7]。MTrP 作为治疗肌筋膜疼痛综合征的主要靶点，广泛应用于颈肩腰腿的软组织痛[8]，除此之外，MTrP 还具有“远治”作用，可以治疗内脏疾病[9]，阿是穴也多用于多种类型的痛症，具有良好的镇痛作用[10]，两者在疾病治疗方面相似。MTrP 的形成机制尚不完全明确，以整体学说为主流，认为异常的运动终板出现乙酰胆碱泄漏，终板处肌细胞膜持续去极化，大量钙离子释放，引起肌纤维持续收缩，肌肉的持续收缩形成局部能量代谢危机和化学物质的释放，引起一系列症状体征[11]。有学者认为，阿是穴与内脏牵涉痛产生的痛觉过敏、痛觉异常及触发点有关[12]，阿是穴的形成是由局部炎症和整体神经体表投射作用共同作用的结果[13]。

MTrP 与阿是穴在触诊定位方法和疾病治疗方面有着一定程度上的相似性，但在人体的定位分布与形成机制上存在差异。有学者认为MTrP 是阿是穴的现代医学解释[14]，但阿是穴的范围较MTrP 更广泛，且二者的范围存在重叠，从治疗的角度来说来看，MTrP 在阿是穴的范围之内。

3.2 阿是穴与浮针医学 浮针疗法（fu's subcutaneous needling，FSN）由符仲华教授于1996 年发明提出，是一种运用一次性浮针（FSN needle）在患肌周围或邻近四肢皮下组织进行扫散，并配合再灌注活动的新型非药物疗法[15]。患肌是存在一个或多个MTrP 并在肌肉正常放松下出现病理性紧张的肌肉[15]，将原本的治疗点扩展为一条或多条病理性紧张的肌肉，浮针进针点的选取依据相关患肌确定[15]。部分患肌可以认为是阿是穴的别称，但患肌仅为病理点并不是浮针的治疗点，浮针进针点常常在患肌周围或邻近四肢[15]。

浮针医学提出了“第一现场”“第二现场”的概念，将患肌或患肌的紧张部位称作“第一现场”，将疼痛发生的部位称作“第二现场”[15]，形象地描述疼痛部位非病变部位，浮针进针点不等于阿是穴也不等于疼痛发生的局部，即疼痛处并非病灶，这也是在疼痛处取点治疗有时往往效果不佳的原因。

3.3 阿是穴与针刀医学 针刀医学是一门将中医基础理论与西医基础理论相结合所创造出的新的理论体系，包括针刀医学的四大基础理论，即闭合性手术理论、慢性软组织损伤新的病因病理学理论、骨质增生新的病因病理学理论、关于电生理线路的学说，以及在四大理论基础之上创新提出的人体弓弦力学解剖系统理论与慢性软组织损伤病理构架的“网眼理论”[16]。在人体弓弦力学解剖系统理论的指导下，由于某些因素使周围软组织出现异常力学改变后，人体进行自我修复和自我代偿，但并未完全恢复正常，周围软组织产生黏连、瘢痕、堵塞、挛缩等病理反应点，从而导致人体力学平衡失常，形成立体网状病理构架[16]。

针刀医学以阿是穴理论为基础[17]，网眼理论认为弓弦结合部及弦的应力集中部位最易发生慢性软组织损伤，出现黏连、瘢痕、堵塞、挛缩等病理反应点，可以将这些病理反应点归于阿是穴范畴，通过触诊阿是穴，及时发现并纠正人体力学平衡失调[18]。针刀医学将阿是穴从病理反应点扩展为立体网络病理框架，从力学角度解释阿是穴（即慢性软组织损伤病理反应点）的形成过程，并为阿是穴提供了解剖定位依据，进一步诠释了阿是穴诊断与治疗的双向作用。

综上所述，阿是穴的范围是十分广泛的。MTrP与阿是穴在触诊及功能主治上有相似之处，但在解剖位置和形成机制上存在差异，可以认为所有的MTrP都属于阿是穴范畴，但不能认为所有的阿是穴属于MTrP。浮针医学以激痛点理论为基础，提出了患肌以及“第一现场”“第二现场”的概念，表明疼痛部位不一定是病变部位，将阿是穴扩展为一条或多条患肌的集合，更加注重阿是穴的诊断作用，为阿是穴的取穴提供了新的思路。针刀医学提出人体弓弦力学解剖系统理论与“网眼理论”，将阿是穴从病理反应点扩展为立体网络病理框架，针刀整体松解术的出现使阿是穴的临床取穴更加有解剖学依据可循[18]。

4 关于阿是穴理论的思考

4.1 阿是穴的动态取治性质 阿是穴是阿是穴理论的核心，阿是穴理论应用的最终结果是找到阿是穴并进行治疗。阿是穴的存在是相对的，随着疾病的出现而出现，病愈则阿是穴也随之隐藏。阿是穴的位置是相对的，同一种疾病发生在不同体质的人身上其阿是穴的位置也有所不同，其治疗方法也不同。由此可见，阿是穴是一种随病取之，随证治之的动态治疗点，是人体内环境的外在表现，阿是穴动态取治的性质是中医学辨证论治思想的体现，是对“同病异治，异病同治”思想的灵活应用。

阿是穴是人体内在病理状态的外在表现，是有效的动态治疗点。阿是穴可因疾病的产生而出现在体表任意部位，根据观察阿是穴的位置、阿是穴周围皮肤组织的异常变化等可辨知疾病的性质，阿是穴的表现形式众多，痛敏化点、热敏化点、耳穴阳性反应点都可以看作阿是穴的客观表型[19]。由于疾病在体表的病理性反应存在多样性，现代临床提出了穴位敏化理论，认为穴位存在正常生理状况下的“静息”态以及病理状况下的“激活”态[20]，穴位敏化的形式多样，阿是穴其中的一种[21]，穴位敏化状态可以促进人体发挥自愈能力，可以将其形象地比作人体自愈能力的“闸门”，针刺穴位敏化位点可以激发、促进和加强这种自愈力[22]，穴位敏化理论与阿是穴理论具有一致性，是阿是穴理论的继承与发展[23]。穴位敏化理论阐释了阿是穴诊断与治疗双重作用，以颈椎病为例，有研究发现阿是穴为颈椎病的常见敏化穴位，可以将阿是穴作为颈椎病病位诊断及治疗的重要参考[24]。

4.2 阿是穴是否具有疾病前瞻性 传统的阿是穴是一种随病取之，随证治之的动态治疗点，是中医辨证论治思想的体现，具有动态取治的性质。传统的阿是穴没有接收融合现代临床理论，仅停留于局部按压疼痛取穴，并未将阿是穴的优势最大化。阿是穴理论在传统针灸理论以及现代临床理论的指导下，逐步成为治疗疾病过程中不可或缺的治疗点选取依据，它不仅仅是一个“按之疼痛”或“按之快然”的治疗点，它更是一种治疗思路和选穴原则，并能够反向指导疾病的诊断。

现代临床应用的阿是穴理论融合了穴位敏化理论、激痛点理论、浮针医学理论、针刀医学理论等多种理论学说，将不断扩大阿是穴的范围，不断完善阿是穴的理论。但阿是穴仍然存在许多未被发现和应用的特异性质，阿是穴产生的机制和过程仍不完全明确，阿是穴在疾病发生发展产生的时间，以及阿是穴理论是否具有疾病的前瞻性需要进一步探索。能否运用阿是穴理论在疾病发病前发现相关的潜在阿是穴，并进行治疗，从而预防某些疾病的发生，这些问题都需要我们进行进一步的思考和研究。