仝小林院士运用“脏腑风湿”理论治疗小儿肾炎验案1 则

2024-04-30张宇昕田传玺田佳星

吉林中医药 2024年3期

张宇昕，田传玺，田佳星*

（1.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029）

小儿肾炎主要是由于肾小球滤过屏障功能障碍导致尿液中的蛋白质、液体和营养物质流失的儿科病症[1-2]。目前，西医治疗小儿肾炎主要以应用糖皮质激素治疗为主，需要长期服药，易出现激素依赖性及其他不良反应[3]。中药在促进患儿肾功能恢复，提高血清白蛋白含量和疾病缓解率等方面均有较好疗效[4-5]。现将1 例仝小林院士治疗小儿肾炎的辨治思路报道如下。

1 典型病案

姚某，女，6 岁，2023 年2 月27 日初诊。身高110 cm，体质量 20.5 kg， BMI 16.94 kg/m2。主诉：间断发热、咳嗽，发现血尿、蛋白尿6 个月余。现病史：患者2022 年8 月7 日无明显诱因出现发热、咳嗽，夜间发热较频繁，体温最高39 ℃，就诊于当地医院，诊断为急性肾小球肾炎，尿红细胞306.2 HPF，白细胞18.3 HPF，尿蛋白（++），尿微量白蛋白745.05 mg/L，予“培哚普利叔丁胺、头孢曲松、百令胶囊、健脾生血颗粒”等治疗数日后病情好转，尿红细胞15.3 HPF，尿蛋白（-），尿微量白蛋白19.43 mg/L，尿蛋白肌酐比正常，24 h 尿蛋白定量0.06 g/24 h，一般情况可后出院。2022 年9 月19 日因咳嗽于山东省立医院复查，尿常规示：尿蛋白（+），红细胞50.0 HPF，白细胞5.2 HPF，尿微量白蛋白176.78 mg/L，经抗感染、降低蛋白尿等对症治疗好转后出院。后为进一步治疗来诊。刻下症见：无明显不适，纳眠可，晨尿有泡沫，大便每日1 次，成形，时质黏。舌质淡红，舌苔根部白厚腻，脉细弦数。现用药：泼尼松5 mg 口服，每日3 次；培哚普利叔丁胺片2 mg 口服，每日1 次；阿魏酸哌嗪片50 mg 口服，每日3 次；百令胶囊2 粒口服，每日3 次。辅助检查：尿潜血（+++），尿红细胞计数82.26 μL，红细胞13.1 HPF，尿蛋白（++），尿微量白蛋白41.91 mg/L，尿微白蛋白/肌酐67.68 mg/mmoL。西医诊断为小儿肾炎。中医诊断为尿血。处方：仝氏芪丹军蛭汤加减。方药组成：生黄芪24 g，丹参12 g，水蛭粉3 g，淫羊藿6 g，穿山龙30 g，徐长卿9 g，刘寄奴9 g，知母9 g，黄柏9 g，生地黄15 g，生姜3 片，大枣3 枚。28 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。

2023 年4 月3 日二诊：服上方28 剂，停药1 周。刻下：晨尿有泡沫好转，自测蛋白显示微量，大便每日1 次，成形，近2 d 咽部疼痛，无明显不适，纳眠可。舌淡红，舌苔黄厚腻，脉浮略滑数。现用药：泼尼松5 mg 口服，每日1 次。辅助检查：尿潜血（+++），尿红细胞计数90 μL，红细胞16.2 HPF，尿微量白蛋白28.1 mg/L，尿微白蛋白/肌酐6.24 mg/mmol。予升降散加减。方药组成：僵蚕6 g，蝉蜕6 g，生大黄1 g，水蛭粉3 g（分冲），穿山龙30 g，徐长卿9 g，刘寄奴9 g，黄芪9 g，白茅根15 g。28 剂，每日 1 剂，水煎服，早晚分服。嘱忌辛辣刺激，尽量少食海产品。

2023 年5 月23 日三诊：服上方1 个月。4 月25 日泼尼松停用。刻下：大小便正常，吃饭较之前偏少，纳眠可，无其他明显不适。舌红苔黄腻，脉弦滑略数。辅助检查：尿潜血（±），尿红细胞计数37.2 μL，红细胞4.8 HPF，尿蛋白（±），尿微量白蛋白30.99 mg/L，尿微白蛋白/肌酐0.15 mg/mmoL。在上方基础上加淫羊藿6 g，生地黄9 g，地榆9 g。28 剂，服法同前。

2023 年7 月4 日四诊：服上方1 个月余。自述2023 年6 月3 日发烧咽喉疼痛，服退烧药后好转，于当地医院查尿常规示尿隐血（+++），尿蛋白阴性，尿酮体（±），白细胞38.0 HPF，红细胞173.0 HPF。尿微量白蛋白126.6 mg/L，尿微白蛋白/ 肌酐8.68 mg/mmol。刻下：纳眠可，大便每日1 次，成形，小便黄。舌淡红苔厚黄腻，舌底瘀滞，脉细数。辅助检查：尿红细胞计数52.2 HPF，红细胞高倍视野6.8 HPF，尿蛋白阴性，尿潜血（+），尿微量白蛋白21.2 mg/L，尿微白蛋白/肌酐2.22 mg/mmol。方药组成：穿山龙30 g，徐长卿9 g，黄芪24 g，丹参12 g，淫羊藿6 g，知母9 g，盐黄柏9 g，生地黄15 g，水蛭粉3 g（分冲），生姜15 g，大枣9 g，白茅根9 g，穿心莲9 g，生甘草6 g。56 剂，服法同前。

2023 年9 月5 日五诊：服上方2 个月。近2 d 鼻炎复发，纳眠可，二便调。舌淡红，苔淡黄腻，脉细弦偏数。现用药：氯雷他定糖浆5 mL/d。辅助检查：肌酐32.4 umol/L，尿肌酐5.66 μmol/（kg·24h），尿蛋白阴性，尿潜血（±），尿微量白蛋白22.3 mg/L，尿微白蛋白/肌酐3.94 mg/mmol。处方：上方减丹参、穿心莲、生甘草，加败酱草15 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g。28 剂，服法同前。

2023 年10 月30 日六诊：服上方1 个月。患者无明显不适，鼻炎近期未发作，纳眠可，二便调。舌淡白苔白厚，脉细弦。辅助检查：肌酐40.9 umol/L，尿肌酐5.32 μmol/（kg·24 h），尿蛋白阴性，尿潜血（±），尿微量白蛋白1 6.8 mg/L，尿微白蛋白/ 肌酐3.16 mg/mmol。处方：上方加生大黄0.3 g，56 剂，每2日 1 剂，水煎服，早餐后服用。

后患者于门诊规律复诊，以上方加减，该患者无明显不适，各项指标均稳定降低，病情稳定。

按：患儿因感邪而急性发病，后经抗生素治疗，虽症状缓解，但体内邪气未尽，故病情反复发作。因屡用抗生素治疗，致邪气内伏，损伤脏腑真阳，脾肾阳气不足，故见舌白厚腻。小儿为稚阴稚阳之体，外邪入里，肺脾肾三脏气机失调，肺宣降失调、脾失健运，肾气不固，肾失封藏，致使精液下泄出现蛋白尿。邪伏肾络，邪气久蕴不去，怫而化热生瘀，瘀热损络则见尿血。治以芪丹军蛭汤加淫羊藿，可益气固表活血，改善机体寒湿环境，温肾阳以助邪外出。穿山龙、徐长卿、刘寄奴合用祛风除湿以通肾络；知母、黄柏、生地黄合用滋阴清热，生姜、大枣合用调和诸药。二诊尿蛋白含量有所改善，且晨尿泡沫好转，但尿红细胞仍存在。激素撤减过程中，体内激素水平不稳定，易感受风邪病情加重。患者咽痛，外邪引用内邪，呼吸道感染易使病情加重，当以升降散加减，升清降浊，疏风清热，使内外通透，邪气不留。黄芪补气利水，水蛭粉破血化瘀通络，生大黄逐瘀泄浊，三药合用益气活血，降浊通络[6]；白茅根清肺胃热，黄芪健脾益气，二药配伍标本兼治，可固表而不留邪，共奏标本兼治之功。三诊诸症明显缓解，未见明显不适，说明施药对症，故守方不变，在前方基础上加淫羊藿温肾助阳，生地黄补肾益精，地榆收敛止血。四诊患者出现发热，尿白细胞升高，加用穿山龙祛风除湿、止咳定喘。穿山龙中薯蓣皂苷元与甾体激素类药物结构相近，具有抗炎作用，并可降低尿蛋白指标[7]。患者舌淡红苔厚黄腻，舌底瘀滞，脉细数为气虚血瘀，黄芪为益气之主药，丹参祛瘀活血，淫羊藿补肾助阳。加用白茅根、穿心莲清热解毒，凉血止血，生甘草调和诸药。五诊患者发热症状消失，诸症缓解，故在前方基础上减丹参、穿心莲及生甘草。并配伍败酱草清热解毒，薏苡仁健脾渗湿，赤芍清热凉血。六诊时加用生大黄作为肾脏的引经药，大剂量黄芪、淫羊藿合用制约大黄苦寒之性。

2 讨论

2.1 正虚邪伏为病因小儿肾炎在古代无统一命名，根据其反复发作性肉眼血尿及镜下血尿，不同程度蛋白尿等临床表现，在中医古籍归属于“尿血”“肾风”“肾劳”范畴。肺、脾不足为小儿的生理特点，患儿先天禀赋不足，或后天调摄失宜以致机体肺脾肾功能失调。正气不足，卫外功能不利，则外邪易于侵袭，脾虚则统摄无权，血不循经，出于下焦则尿血；肾虚则封藏失职，精微下泄以致蛋白尿。风为百病之长，风邪侵袭为本病的主要病因，《诸病源候论·血病诸候》云：“风邪入于少阴则尿血”，晋代皇甫谧著《针灸甲乙经·阳受病发风（上）》云：“以冬壬癸中于邪者为肾风”。风邪常兼他邪为病，风邪夹寒、夹湿或夹杂其他邪气侵袭机体，阳气失于温煦，风寒湿邪内伏，久郁不出。病邪日久不去则形成伏邪，邪伏肾络影响机体水液代谢，形成痰饮、湿浊等病理产物。脏腑功能损伤，每遇外感而诱发或加重[8]。患儿舌质淡红，舌苔根部白厚腐腻提示中焦脾虚失运、水湿内停，稽留日久而化热，脉细弦数示气血两虚。故脾肾虚弱、邪气内伏为其病因。

仝小林在《黄帝内经》“伏邪”理论的基础上提出“脏腑风湿”理论[9]，即多种急慢性肾炎、IgA 肾病及肾病综合征等发病都符合脏腑风湿病因病机学说特点[10-11]，仝小林根据解剖位置及功能，根据四焦八系理论将与肾脏相关的脏腑称为“溲系”，并结合脏腑风湿的概念将发生于溲系的脏腑风湿病称为“溲系风湿病”[12-13]。

2.2 扶正透邪为正法小儿肾炎发病以脏腑亏虚为基础，以外邪侵袭为诱因，以伏邪内停为关键。《塘医话》云：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾”，溲系风湿治疗发作期以祛邪外出为主，或升散、或清上、或透表、或发汗、或渗湿，时时以透邪为要[14]，升降散为治疗之靶方[15]。升降散首见于明代张鹤腾著《伤寒全书·暑下》，方用僵蚕为君，味辛、咸，性平。辛能散郁，咸能软坚散结，僵蚕善升清阳、散郁火、散郁结，主要用于破散体内邪气内伏引起的气机结聚，如痰结、郁结、瘀结等，如《本草备要》云：“僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经……能散相火逆结之痰，其气味俱薄，轻浮而升”；蝉蜕为臣，味甘、性寒，疏散宣透，善去外风，《玉楸药解》云：“蝉蜕轻浮发散，专治皮毛”。蝉蜕、僵蚕二者合用，主升散气机、祛风胜湿，宣阳中之清阳；姜黄味苦，性辛、温，行气解郁；大黄味苦，性寒，化浊祛瘀，清泄邪热，降阴中之浊阴。两两配伍，一升一降，浊降清升，内外通和，消除伏邪。本方透邪外出，亦有调气活血，降低尿蛋白，保护肾功能之功[16]。现代药理研究发现，白僵蚕具有明显抗惊厥、抗凝、抗炎抑菌，改善微循环等作用[17]；蝉蜕醇提取物具有较强抗炎、止咳平喘及抗过敏作用[18]；姜黄主要活性成分姜黄素具有抗感染、抗氧化等作用，对炎症及代谢类疾病均具有明显改善作用；大黄含有大黄酚、大黄素等成分，具有较强的抗炎止血、抗病毒、抗纤维化等作用[19]。

缓解期以扶正固本为要，温肾益气为主要治则，多以仝氏芪丹军蛭汤为主方治疗。方中黄芪味甘，性温，可补气养血以扶正；丹参味苦，性微寒，可活血通络、祛瘀生新，故有“丹参一味，功同四物”之说，二药合用共奏攻补兼施之效；水蛭味咸性平，走下焦以通肾络，亦可保护肾脏；大黄为肾脏引经药，可泄下逐瘀。现代药理学研究显示，黄芪及水蛭合用可保护肾小球基底膜屏障、减轻肾小球通透性、保护肾小球脏层上皮细胞，改善尿微量白蛋白及尿蛋白指标[6，20]；丹参的有效成分可抑制肾脏纤维化，减轻炎症反应并抑制肾脏细胞凋亡[21]。

2.3 兼症需参加减法对于蛋白尿明显者，可重用黄芪，酌加穿山龙、五味子、雷公藤等药；尿血或镜下血尿明显者，可酌加白茅根、侧柏叶等；若有肾阴不足者，治疗时可加枸杞子、女贞子、墨旱莲；患者阳虚时宜加淫羊藿、巴戟天、附子、桂枝等补肾阳；咽喉及淋巴结肿痛者，可加薄荷、大青叶、夏枯草、玄参等。

2.4 量效关系是关键方药精准运用是中医临床取效的关键环节，可将临床症、证、病对应起来，是量效关系研究实现临床回归的重要基础，是保障中药临床用药安全、有效的关键[22]。临床用药的精准性可通过辨症状、辨指标、辨部位、据象用药灵活运用剂量来实现[23]。据《中国药典》（2020 年版）黄芪用药剂量在9 ～30 g，若气虚或蛋白尿明显可加大剂量至30 ～90 g；水蛭粉常用剂量为1 ～3 g，络闭明显时可加至3 ～9 g；大黄多用3 ～15 g，若患者年龄较小可酌情减半；蝉蜕临床常用剂量3 ～9 g，入散剂常用1.5 g[18]。