深下腹穿支皮瓣(DIEP)在乳房重建中的应用

孔涵，屈艳琳，孔令启

1.济宁医学院，山东济宁 272000；2.济宁市第一人民医院，山东济宁 272011

乳房切除术是乳腺癌预防和治疗的重要方式，为了提高术后生活质量，满足患者心理需要，常需进行乳房重建术[1]。重建后的乳房有自然下垂和随着体质量变化而变化的特点，同时改善了供体部位的身体轮廓[2]，患者术后满意度高，得到广泛应用。在进行乳房重建时，应选择适宜的供体位置，最大限度地利用可用的人体组织，尽量减少对供体部位的损伤。

深下腹穿支皮瓣（Deep Inferior Epigastric Perforator, DIEP）乳房重建自1989 年引入并于1994 年推广以来已受到相当多的关注[3]。DIEP 皮瓣有足够的组织面积且保留了腹直肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous, TRAM）血运丰富利于存活的特点，对肌肉造成的损伤小，不破坏腹壁深层结构，降低了患者的不适感与腹部并发症的风险[4-5]。与TRAM 相比，DIEP 患者腹壁强度的整体保留更好，伤口愈合较好[6]，产生疝气或隆起风险降低50%，并发症少，恢复快。下面将具体阐述其在乳腺癌乳房重建中的应用。

1 术前评估

1.1 围术期评估

手术风险因素包括体质指数、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）等级、手术次数、血管性疾病和血栓性疾病等。有研究对670 名接受了延迟显微手术乳房重建的患者回顾性比较重建时接受和未接受他莫昔芬治疗的患者微血管瓣并发症的发生率，分析得出微血管瓣并发症在他莫昔芬患者中更为常见（21.5% vs 15%，P=0.04）。他们的并发症风险是未服用他莫昔芬患者的1.7 倍（P=0.015），随访并发症风险是1.8 倍（P=0.03）。在他莫昔芬组，心血管并发症显著增加皮瓣并发症的风险（P=0.002）。他莫昔芬组患者即刻全皮瓣丢失率显著增加（P=0.041），皮瓣保留率显著降低（P=0.023）。因此在手术干预前的激素和化疗可引起患者组较高的血管并发症发生率。在怀孕期间做选择性游离皮瓣、曾做过腹部成形术的人是禁忌的，吸烟是一种相对禁忌证[7]。精准术前穿支定位对DIEP 术前评估非常重要，不仅可以减少手术时间、并发症和失败率，还有助于术者对各种形式DIEP 的设计和切取，可使用手持式多普勒（Handheld Doppler, HHD）、彩色多普勒超声（Color Doppler Ultrasound, CDU）、计算机层析血管造影术（Computerized Tomography Angiography, CTA）、磁共振血管成像（Magnetic Resonance Angiography, MRA）以及红外温度记录（Infrared Temperature Recording,DIRT）[4]。

1.2 手术方案制订

DIEP 手术前，外科医生应制订好手术方案，包括受体血管和皮瓣的选择，以下措施可以保证手术的顺利进行及患者更好的术后恢复，因此需要外科医生格外重视。

1.2.1 受体血管的选择 内乳血管：若患者腋窝处有瘢痕或接受过放射治疗，优先选择内乳血管[8]。内乳血管位置浅表，更易于皮瓣的插入，与腹壁下血管吻合度高,血流量高，利于术中顺行或逆行方向的吻合[4]。但暴露内乳血管（Invasive Mucinous Adenocarcinomas, IMVs）需要切除一段肋软骨，可能会导致乳房内侧区域的轮廓缺陷。根据相关报道，IMVs 在第二肋间隙的直径更大，更有利于血管吻合[9]。

胸背血管：对于IMVs 缺失或腋窝处无瘢痕的患者，可选用胸背血管（Transcript-Deleterious Variants, TDVs）作为受体血管。采用TDVs 术后患者淋巴水肿的风险低，且该血管不易受之前放疗辐射的影响[10]。但该血管位置深，进行血管吻合较困难，腹部皮瓣插入后会导致重建乳房的侧面肿大，降低了美观度。

1.2.2 受体皮瓣的选择 若患者较瘦、腹部中线有疤痕或需要更换大量组织的情况下，传统的DIEP皮瓣可能无法提供足够的容量，此时可以考虑使用重叠皮瓣[11]。常见重叠皮瓣有：两个腹壁下动脉穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣加股深动脉穿支皮瓣，腹壁下动脉穿支皮瓣加臀上动脉穿支皮瓣等。重叠皮瓣较单个皮瓣更利于乳房的塑形，但因需多个供体皮瓣，术后会残留过多瘢痕。无论受体血管、肋间隙及皮瓣的选择都应根据患者具体情况具体实施。

2 术中

2.1 术中注意事项

DIEP 乳房重建时，需关注多方面问题，包括手术设置、技术操作、供体部位管理，和最终的美学效果，以提高患者满意度及促进术后恢复。

如果想达到一个理想的乳房重建外观，在术中对移植皮瓣的简单摆放很难实现，还要对乳房胸壁处的组织瓣进行修整、对游离皮瓣的血管进行调整以及对比两侧乳房后对健侧乳房行相应的修整手术。上腹部开放手术中，应避免在上腹壁区长时间钩住腹直肌皮瓣。否则会造成皮瓣损伤，从而阻碍腹直肌皮瓣的血供，不利于乳房的重建[12]。目前保留肌肉的穿支皮瓣、多个窄皮瓣的组合使用和超显微外科手术已应用到临床以减少不必要的创伤[3]。

在乳腺癌改良根治术中有多种手术切口方式，其中用得比较多的是横形、斜形和纵形。但是纵形切口的瘢痕较长，乳房外观美观度低，对后期进行乳房再造手术有许多不利因素，增加了手术难度。在进行乳房塑形时可以通过局部增加辅助“Z”字切口，避免环形凹陷性瘢痕，患侧乳房因位置变化在外观上可能产生两侧不对称的情况，此时对侧乳房可行缩乳上提，确保双侧乳房对称[13]。

2.2 术中皮瓣血供的判断

目前临床使用激光多普勒、血管造影、动态红外热像（Dynamic Infrared Thermal Image, DIRT）等技术对皮瓣微血管灌注进行客观评估。激光多普勒扫描主要收集有关穿支血管的位置、大小和流量的详细数据，以及有关脂肪组织厚度和丰度的信息。使用吲哚菁绿血管造影术还可减小组织切除体积，并且与脂肪坏死概率的降低相关。CTA 有助于术前皮瓣和穿支的选择。现代影像学技术受限于二维平面，因此3D 打印模型更直观，用于绘制腹壁深下动脉（Deep Inferior Epigastric Artery, DIEA）穿支的皮瓣内路径，选择合适的穿支[14]。

3 术后并发症

DIEP 术后并发症有脂肪坏死、皮瓣损伤、乳腺癌复发等，已有研究从重建手术的时期、皮瓣类型、是否接受化疗等方面对并发症的发生率进行探究。

相关学者对德国22 个乳腺癌治疗中心提供的4 577 例DIEP 病例进行了Meta 分析。该研究主要对即时乳房重建（Immediate Breast Reconstruction, IBR）和延迟乳房重建（Delayed Breast Reconstruction,OBR）的并发症发生率进行了比较，结果显示，IBR患者术后腹部疤痕发生率低，术后恢复快。在围术期IBR 组的平均缺血时间明显更短[44 min（SD=26.1），53 min（SD=25.4）]（P＜0.001），IBR 组受体部位的血肿发生率也显著降低（2.2% vs 6%，P=0.03）[15]。

与DIEP 相比，带蒂TRAM 的部分皮瓣丢失率更高（P=0.002），脂肪坏死率更高（P＜0.001），腹部疝气在带蒂TRAM 中也较明显（P＜0.001）[16]。而接受新辅助化疗和未接受新辅助化疗的患者在并发症发生率上没有显著差异（P＞0.05）[17]。

4 展望

目前DIEP 重建术仍存在一些问题，如脂肪坏死、皮瓣丢失等并发症，术后对乳房感觉恢复是如今临床重建的难题[18]。相关前瞻性研究证实，由第三肋间神经前皮支配的DIEP 皮瓣与无神经支配的皮瓣相比，术后乳房感觉恢复更好[19]。因此未来应积极完善神经支配皮瓣的手术技术，并及时对术后乳房感觉恢复进行评估，提高重建效果。

目前我国乳房重建手术的应用率与发达国家之间仍存在差距，其原因可能是手术费用高、医患沟通不足，手术技术不成熟等。因此临床进行DIEP 乳房重建时，需根据患者自身情况进行全面的术前评估，将相关并发症及术后注意事项及时告知患者，做好医患之间的沟通。手术时提倡多学科综合治疗协作组医疗模式[20]，整合乳腺外科手术医生、肿瘤学专家、手术室护士等专业人士，从不同的专业角度进行术中评估及监测，积极借助血管造影、腔镜等成像技术来提高重建手术的成功率。