探讨阴道微生态的改变对HPV致宫颈病变的影响

田丽君，石继海，余艳琴，于涵，贾喜梅

1.包头医学院第一附属医院妇产科，内蒙古包头 014010；2.包头医学院第一附属医院流行病学研究中心，内蒙古包头 014010

宫颈疾病是指宫颈癌、宫颈炎、宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN） 等宫颈组织区域发生的各种病变。有研究报道，阴道微生物可作为肿瘤疾病早期诊断的体液标志物[1]，而高危人类乳头瘤病毒（Human Papilloma virus, HPV）持续感染是宫颈癌的主要致病因素[2]，其中HPV-16、18 型约占70%[3]。近年来多项研究报道阴道微生态失衡、HPV 感染与宫颈病变间相互影响[4-5]，阴道乳酸菌减少、阴道内炎症可导致宫颈病变[6-7]；阴道微生态改变可激活机体炎症反应，增加高危HPV 感染风险等[8]。到目前为止，仅有少数的有关于阴道微生态变化、HPV 感染致宫颈病变的相关性研究报道。为此，本次通过分析阴道微生态多样性、HPV 感染与宫颈病变的相关性，为临床诊疗宫颈病变提供新的思路。

1 正常阴道微生态可以降低HPV 感染

女性生殖系统的第一道防线是阴道微生态，其构成为阴道微生物菌群、宿主内分泌调节系统、生殖道解剖结构和免疫系统，通常保持相对的动态平衡。女性阴道内复杂的微生物群落与宿主共生，属于相对厌氧的生态环境[9]。阴道微生物群可分为5种主要的群落类型（Communitystate Type, CST），其核心优势菌群为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、惰性乳杆菌以及詹氏乳杆菌，以4 种乳酸菌（CSTⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型）为主，存在于73%的女性，而CST Ⅳ则主要有非乳杆菌属和大量专性厌氧菌，包括奇异菌属、加德纳菌、普氏菌等；以乳杆菌为主要优势菌的微生物群落是免受病原菌感染和避免性传播疾病的有效屏障[10-12]。

乳酸杆菌在阴道菌群密集度及多样性Ⅱ～Ⅲ级、阴道pH 值3.8～4.5 时为阴道优势菌，无病原微生物，这时的阴道微生态为正常[13-14]。乳杆菌分泌乳酸菌上皮黏附素、细菌素和生物表面活性剂，形成占位效应，阻止病原菌黏附及生长，促进上皮细胞DNA 损伤修复及基因转录；增加宫颈黏液的黏度，提高抗体捕获病毒颗粒的能力；由其产生的过氧化氢（Hydrogen Peroxide, H2O2）可发挥促使蛋白抑制剂的作用，以达到抑制HPV 的生长的目的[14-17]。多项研究表明，阴道乳酸菌还可诱导生殖道局部的免疫应答，产生抗菌肽等下调促炎因子白细胞介素（Interleukin, IL）、肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α, TNF-α）等的分泌；低炎症性环境能有效减少HPV-DNA 的病毒载量，降低高危型HPV（High Risk HPV, HR-HPV）的感染[18-20]。

2 阴道微生态失衡导致HPV 感染

研究表明，生殖道微生态失衡对HPV 感染引起宫颈病变的影响是通过影响女性生殖道免疫微环境起作用[21-22]。生殖道菌群失调使乳酸、H2O2及细菌素等分泌减少，阴道pH 值升高，大量病原菌繁殖黏附，阴道菌群多样性增加或极度减少；病原菌及其代谢产物破坏局部免疫力，降低中性粒细胞的吞噬作用和对趋势性的刺激反应，激发炎性反应损害宫颈上皮细胞，导致局部细胞抑菌能力及病毒清除能力降低。当女性生殖道免疫调节发生异常时，会影响机体释放成纤维细胞生长因子等细胞因子，使宫颈病变没有彻底清除的病灶再次激活、生长，加快宫颈癌前病变的发生；此外，阴道菌群还可以通过降解局部雌激素，增加体内游离雌激素的再吸收，提高循环雌激素的水平，增加宫颈疾病发生率。阴道微生态持续失调降低了生殖道对HPV 的抵御能力、激活高水平的氧化应激反应，生成大量的活性氧使宿主和病毒的DNA 双链断裂，病毒DNA 整合在宿主细胞DNA 片段并进行转化复制形成大量异常增殖细胞并出现组织学可见的病变—宫颈上皮内瘤样病变[23-24]。

秦勤等[25]也研究了宫颈环形电切术术后HPV感染与阴道菌群的关系，发现CIN 患者持续HPV 阳性与阴道菌群失衡、细菌性阴道病（Bacterial Vaginosis, BV）、外阴阴道假丝酵母菌病（Vulvovaginal Candidiasis, VVC）感染有关。这进一步提示积极纠正阴道菌群失衡，治疗阴道炎，可有效预防CIN 复发。夏玉洁等[26]对149 例HR-HPV 患者进行研究分析，得出BV、VVC、需氧性阴道炎(Aerobic Vaginitis,AV)、pH＞4.5、乳酸菌减少可能与HR-HPV 感染有关，提示VVC 可引起蛋白质降解，增强抗原应答、宿主易感性，协同促进HPV 癌变。

3 高危HPV 感染、阴道微生态失衡与宫颈病变的相关性

HPV 阳性的患者阴道分泌物中卷曲乳酸杆菌丰度下降，其可能会造成其他菌属在子宫颈中的定殖，导致阴道正常菌群出现失衡，从而使宫颈病变的风险增加[27]。

研究证实，HR-HPV 持续感染与宫颈癌的发生密切相关。多项研究表明阴道微生态的失调与高危HPV 的感染致宫颈癌密切相关[28]，BV 可能增加HPV 感染的风险并与高危HPV 感染呈正相关，为高危HPV 发生的独立危险因素[29-32]。HPV 阳性的患者阴道分泌物中细菌多样性（特别是与细菌性阴道病相关的细菌）增加[14]，BV 的厌氧菌代谢产物中含有胺及有致癌作用的亚硝基胺，BV 分泌物中也含有大量磷脂酶C 及A 2，后者可提高HPV 的易感性，延长鳞状上皮内化生时期并促进上皮细胞发育不良[33]；BV 的加德纳菌不但产生溶细胞作用的蛋白毒素，导致机体黏膜损伤，还能形成生物被膜，为其他微生物寄生提供栖息地，坚固的生物被膜使得细菌对抗生素产生耐药性[34]；BV 患者阴道内乳酸菌的耗竭导致厌氧微生物的过度生长，削弱了对HPV病毒的抑制作用，使宫颈组织的免疫平衡被破坏，HPV 蛋白的表达增强，异常菌群的黏附、侵袭和定植增加，进一步加剧了阴道菌群的失衡，形成恶性循环，最终导致宫颈癌的发生[32,35]。

有研究显示，通过二代高通量测序技术对阴道菌群进行分类，阴道微生物菌群种类的多样性及复杂性与宫颈病变呈正相关；与治疗后HPV 转阴呈负相关，转阴患者菌群密集度阳性检出率、乳酸杆菌、菌群多样性、白细胞计数相较于治疗前HR-HPV 阳性组均更低（P＜0.05）；HR-HPV 阳性者加德纳菌属、奇异菌属、巨球菌属、欧陆森氏菌属等菌属增多，特别是与细菌性阴道病相关的细菌增多，阴道乳杆菌丰度减少。从CIN I 到宫颈癌卷曲乳杆菌和穹隆乳杆菌丰度呈下降趋势；惰性乳杆菌丰度呈增加趋势；定植菌犬布鲁氏菌丰度呈下降趋势；致病菌戴阿李斯特琥珀酸纤毛杆菌、阴道加德纳菌和短普雷沃菌丰度呈上升趋势；在各类宫颈病变患者中，病情与阴道滴虫及念珠菌检出率呈正相关。

国内外研究均表明，宫颈病变患者生殖道感染率相较于无宫颈病变者更高，且与HR-HPV 感染有关[36-37]。多重感染概率方面，妇女阴道pH 值增高者比未增高者HPV 增加了30%[38]。表明阴道微生态的改变可能与HPV 感染和宫颈癌的发生具有相关性。

综上分析，子宫颈病变的阴道菌种结构复杂性、多样性明显。HR-HPV 持续感染所致的宫颈癌前病变与下生殖道感染、阴道微生态失调密切相关。阴道致病菌感染可导致宫颈黏膜损伤，局部免疫功能减弱，导致HPV 感染致病性增加；HPV感染也能改变阴道黏膜的新陈代谢和免疫应答，导致菌群失调最终发生宫颈癌；因此，认为宫颈癌的危险因素之一为阴道微生态失衡。通过积极预防和治疗生殖道传染病等有效措施可预防宫颈癌。