糖尿病性腹泻的病机浅析及中医辨证论治概述

2024-04-29陈维军刘明陈斌铁明慧李巽华

基层医学论坛 2024年2期

关键词：病机

陈维军　刘明　陈斌　铁明慧　李巽华

【摘要】糖尿病性腹泻是糖尿病的慢性并发症之一，致病机制复杂，治疗措施多样化。西医对该病缺乏特异治疗措施，多采取对症治疗。中医认为该病辨证证型诸多，其发病多与脾胃两脏关系紧密，也与肝、肾有关。根据不同证型、症候施予中医药治疗，灵活调配，因病施治，可取得良好疗效。

【关键词】糖尿病性腹泻；病机；中医辨证论治

文章编号：1672-1721（2024）02-0126-04 文献标志码：A 中国图书分类号：R587.2

糖尿病性腹泻是糖尿病慢性严重并发症之一。随着社会不断进步，生活水平不断提高，其发病率越来越高。这一疾病多发生于糖尿病日久患者，临床表现以腹泻与便秘交替出现，腹泻时每日数次或数十次，大便量多，多为棕色水样便，多见于清晨和夜间，可伴有腹胀、饮食差、困倦乏力，甚至大便失禁等，呈间歇性、无痛性、顽固性、慢性反复发作，迁延不愈，常与情绪不稳定、饮食不当、血糖控制不佳等有关。

糖尿病性腹泻归类于祖国医学中的“消渴病”“泄泻病”范畴，常见辨证分型[1]有脾胃虚弱证、湿热蕴结证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证等。西医对该病缺乏特异性治疗措施，而中医体现出了独特的治疗优势。本研究针对糖尿病性腹泻的发病机制及辨证论治进行简要分析、概述，报告如下。

1 发病机制

糖尿病性腹泻的致病机制是复杂多样的，可能与遗传易感性、胰岛素抵抗、免疫功能受损、高血糖、内脏自主神经病变、慢性低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、小肠细菌过度生长、脂肪吸收不良、血脂异常等多种因素有关，其中内脏自主神经病变是其关键发病机制。大多数研究发现，糖尿病周围神经病变与血糖升高、高脂血症和胰岛素信号通路紊乱导致的微环境、微循环变化关系紧密，单独或多种途径导致细胞Na+-K+-ATP酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA损伤、炎症信号增强及炎症水平增高。胰岛素信号通路紊乱易导致神经细胞养分供给不足、丢失，从而限制神经细胞、轴突的正常发育，加速神经元死亡进程。糖尿病微环境、毛细血管功能紊乱能引起缺氧，最终导致神经细胞、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆损伤，促进糖尿病神经病变的发生。

王冬等[2]运用中医药通过干预炎症因子靶向影响胰岛素信号通路治疗胰岛素抵抗，降低血糖，改善糖尿病性腹泻症状。赵楠[3]采用乳果糖氢呼气试验的技术手段评估2型糖尿病及其并发症患者小肠细菌过生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）的患病率及

口盲转运时间，结果证实其小肠细菌过生长的患病率为43.3%，SIBO阳性组呼气氢曲线下面积高于阴性组（P＜0.05）。王倩等[4]观察了因消渴病泄泻而行内镜检查的患者14例，以结肠正常、其他原因导致泄泻的患者10例为对照组，电镜下观察肠黏膜神经丛超微结构的变化，并结合蛋白基因产物9.5（PGP9.5）的免疫组化涂色办法，研究肠道神经细胞外形、结构变化。电镜结果显示，消渴病泄泻组患者的肠道黏膜神经纤维束出现轴索内空腔样改变、细胞基质及细胞内容物密度变低、无髓鞘神经束外基膜增厚等改变，对照组则无明显变化；采取结合蛋白基因产物9.5标记结肠黏膜层神经束后，消渴病泄泻组肠黏膜PGP9.5阳性面积显著高于对照组（P＜0.01）。陈立等[5]研究证据表明，在糖尿病状态下线粒体形态呈碎裂状，而线粒体动力学的失衡则会引起细胞能量代谢紊乱，损伤胰岛β细胞以及外周组织器官从而促进糖尿病及其并发症的发生发展。闫丽辉等[6]研究表明，小肠细菌过生长与糖尿病的自主神经病变发生有关，也是糖尿病患者出现胃肠道症状的主要原因之一。

2 辨证论治

2.1 脾胃虚弱型

在消渴病泄泻中此证型颇多，常因消渴久治不愈，脾胃受损，肾气亏虚，或年老体弱，脏腑虚弱，脾肾亏虚，或先天禀赋不足，脾胃虚弱，肾阳不足，均可导致脾胃虚弱或命门火衰。脾胃虚弱，不能腐熟水谷、运化水湿，积谷为滞，湿滞内生，清着不分，混杂而下，逐成泄泻。如明·张介宾《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃。”命门火衰则脾失温煦，运化失职，水谷不化，湿浊内生，逐成久泻，甚至是五更泻。临床表现为大便时溏时泻，迁延反复，稍进油腻食物，则大便溏稀，次数增加，或完谷不化，伴食少纳呆，脘闷不舒，面色萎黄，倦怠乏力；舌质淡，苔白，脉细弱。治以健脾益气、化湿止泻为主，可选用参苓白术散加减治疗。麻明佳[7]选取糖尿病性腹泻患者66例，按试验要求分为治疗组33例，对照组33例，治疗组服用加味七味白术散（党参、炒白术、茯苓、木香、藿香、葛根、甘草、焦山楂、陈皮、青蒿），对照组给予盐酸洛哌丁胺胶囊治疗，研究结果显示，治疗组治疗总有效率（97.0%）优于对照组（78.8%），差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白水平治疗前与治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗后治疗组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组主要症状改善较对照组明显，差异有统计学意义（P＜0.01）。谭志雄等[8]选取糖尿病性腹泻患者64例，将患者随机分为2组，治疗组32例，采用藿香正气滴丸治疗，对照组32例，采用盐酸黄连素片治疗；藿香正气滴丸治疗组治疗总有效率93.7%，盐酸黄连素片对照组治疗总有效率68.8%，治疗后2组综合疗效比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。教富娥[9]选取消渴病泄泻病人54例，分为治疗组28例，对照组26例，治疗组口服补中益气汤加减（黄芪、人参、白术、升麻、柴胡、淫羊藿、炒薏苡仁、莲子、肉豆蔻、丹参、鸡血藤、麦冬），对照组采用基础治疗，2组治疗有效率比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。杨俐等[10]选取糖尿病性腹泻患者60例，随机分为观察组与对照组各30例，在血糖控制平稳状态下，对照组给予匹维溴铵片口服，观察组在对照组用药基础上服用参苓白术散加减（白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁）；观察组治疗总有效率为90.0%（28/30），对照组为73.3%（22/30），观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）；观察组中医证候积分降低，免疫球蛋白水平明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组复发率为14.2%（4/28），对照组为40.9%（9/22），观察组明显低于对照组（P＜0.05）。贾楠楠[11]选取糖尿病性腹泻患者135例，按随机数字表法分为治疗组68例和对照组67例，在糖尿病基础治疗的同时，对照组用蒙脱石散治疗，治疗组用自拟健脾止泻化毒汤（茯苓、枳实、建曲、楂肉、扁豆、泽泻、谷芽、甘草、黄芪、党参等）治疗。结果显示，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05），治疗后治疗组大便泄泻、脘腹痞满、食欲不振、神疲倦怠证候积分均低于对照组（P＜0.05），治疗组血浆胃动素水平降低、血管活性肠肽水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。吴旭芝等[12]选取服用二甲双胍所致腹泻2型糖尿病患者70例作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各35例，观察组服用参苓白术散（白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁）联合二甲双胍片治疗，对照组服用二甲双胍片。研究结果显示，观察组大便次数及性状积分明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 湿热蕴结型

湿热蕴结型多因感受湿热之邪伤及脾胃，使脾胃升降失司，脾不升清，或火热之邪下移大肠，热与湿并，湿热交结，肠腑传导不利，泄泻乃作。因湿邪易困脾土，故有“湿多成五泻”“无湿不成泻”之说。清·沈金鳌《杂病源流犀浊·泄泻源流》云：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”湿热泄泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐臭秽，肛门灼热，烦热口渴，口苦口黏，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。《素问·至真要大论篇》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”故治以清热利湿为主，可选用葛根芩连汤加减治疗。吴晖等[13]选取消渴病泄泻病人64例，按试验要求分为

2组，各32例，对照组采用双歧杆菌四联活菌片+马来酸曲美布汀片治疗，观察组采用半夏泻心汤（姜半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草）口服+双侧天枢穴穴位贴敷（肉桂、丁香、藿香、茱萸等），比较2组的疗效。治疗后观察组中医证候积分、血清胃动素水平低于对照组，生长抑素水平高于对照组，治疗后2组乳酸杆菌、肠球菌、肠杆菌及酵母菌菌落数量均减少，双歧杆菌、拟杆菌菌落数量较治疗前增多，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。费璇等[14]选取糖尿病性腹泻患者70例，随机分为对照组和研究组，每组35例，研究组脱落1例，对照组脱落2例，对照组接受西医常规治疗，研究组加用升阳除湿防风汤（白术、茯苓、防风、苍术、白芍）口服。治疗前后比较，病人自主排便次数、Bristol大便性状分型评分、中医症状评分、生活质量评分及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平均明显降低（P＜0.05）；研究组治疗总有效率为91.18%（31/34），高于对照组的69.70%（23/33），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 脾肾阳虚型

此证型常因久病脾肾失于温养，耗气伤阳，或久泻久痢，或水邪久踞，导致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳虚。脾为后天之本，肾为先天之本；脾肾阳虚可表现为黎明前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后痛减，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软；舌淡苔白，脉沉细。治以温肾健脾，固涩止泻为主，方药可用附子理中丸合四神丸等药物加减治疗。

王建国[15]选取糖尿病性腹泻患者35例，患者均按常规治疗糖尿病，血糖控制满意，同时采用自拟补肾健脾止泻汤加减（党参、补骨脂、茯苓、炒扁豆、淮山药、桔梗、甘草、白术、肉豆蔻、砂仁、陈皮、薏苡仁、诃子）治疗，腹胀明显者加厚朴、炒莱菔子，完谷不化者加神曲、麦芽，久泄脱肛者加黄芪、柴胡。结果显示，治疗35例中，痊愈27例，占77.14%；好转6例，占17.14%；无效2例，占5.72%，总有效率为94.28%。申学永[16]选取糖尿病性腹泻患者82例，随机分为2组，每组41例，对照组服用双歧杆菌三联活菌散，研究组服用健脾补肾方（党参、川续断、白术、茯苓、白芍、当归、五味子、菟丝子、川厚朴、香附）。研究显示，研究组的双歧杆菌数量多于对照组，肠球菌、酵母菌、乳酸菌数量少于对照组；研究组治疗总有效率（95.12%）优于对照组的（75.61%），差异有统计学意义（P＜0.05）。李秀云[17]选取糖尿病性腹泻患者86例作为研究对象，按随机数表法分为2组，各43例，对照组采用曲美布汀治疗，观察组采用曲美布汀联合温肾暖脾通络方（黄芪、熟地黄、枸杞子、白术、茯苓、山药、人参、菟丝子、肉苁蓉、桂枝、附子、干姜、甘草、当归、川芎、地龙等）治疗，对比2组治疗效果、治疗前后口-结肠转运时间（oro-cecaltransittime，OCTT）、生长抑素、胃泌素、胃动素水平及不良反应发生情况。研究显示，观察组治疗总有效率（93.02%）优于对照组的69.76%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后OCTT时间延长、胃泌素、胃动素水平降低，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），2组均未见明显不良反应。黄惠榕等[18]选取消渴病泄泻病患60例，按实验要求分为2组，各30例，对照组采用常规降糖止泻治疗，观察组在对照组治疗基础上采用天枢穴隔盐灸及穴位贴敷治疗。与治疗前比较，观察组治疗后餐前血糖、餐后2 h血糖均明显降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组餐前血糖明显降低（P＜0.05）；观察组腹泻率及复发率均优于对照组（P＜0.05）。邓永志等[19]选取糖尿病性腹泻患者60例，随机分成治疗组和对照组，各30例，治疗组采用针刺联合温肾暖脾通络法，选用四神丸加减[补骨脂、肉豆蔻、制附子（先煎）、诃子、山茱萸、干姜、当归、地龙、川芎]治疗，对照组口服洛哌丁胺治疗，治疗过程中观察患者大便次数的变化。治疗组治疗总有效率为97.78%，对照组治疗总有效率为76.67%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。梁厚策等[20]选取糖尿病性腹泻患者48例，在常规治疗基础上再给予附桂理中汤（熟附子、肉桂、党参、炒白术、干姜、炙甘草；脾阳虚偏重者加黄芪，肉豆寇、砂仁、木香；肾阳虚偏重者加大附子剂量，同时加入补骨脂、诃子、肉豆寇；呈五更泻加五味子、吴茱萸；若腹泻不止加五倍子），中药保留灌肠。观察治疗前后的临床疗效，结果治疗总有效率88.9%，疗效满意。

2.4 肝郁脾虚型

肝郁脾虚型糖尿病性腹泻患者多因久病情志不遂，抑郁恼怒，易致肝失调达，肝气郁结，横逆克脾，或忧思伤脾，均可致脾失健运，清阳不升，水湿、水谷不化，发生泄泻。如明·张介宾《景岳全书﹒泄泻》曰：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”此证型可见便溏、肠鸣矢气、腹痛而欲泻，泻后常痛减等胃肠症状，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发泄泻，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡红，脉弦。治以疏肝解郁、理气健脾为主，可选用痛泻要方或逍遥丸等药方治疗。刘红艳[21]选取肝郁脾虚型糖尿病性腹泻病人98例，随机分为2组，各49例，对照组用常规西药方案，实验组加用小柴胡汤（柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣等）口服。研究结果显示，实验组临床治疗总有效率（95.92%）优于对照组的（77.55%），差异有统计学意义（P＜0.05）；实验前2组患者血糖水平、中医证候积分、胃功能指标和氧化应激指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、中医证候积分、胃泌素水平、胃动素水平等均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。王颖等[22]选取肝郁脾虚型代谢综合征患者80例，按随机数字表法分为2组，对照组40例给予基础治疗（控制饮食及适当运动），治疗组40例

给予基础治疗的同时口服柴芪汤（黄芪、柴胡、白术、枳实、三七）治疗。结果显示，治疗组血压、体质量指数（body mass iIndex，BMI）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、胰岛素抵抗指

数（homeostatic model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）、血脂与治疗前比较均有改善（P＜0.05）；与对照组比较，收缩压、FPG、FINS、HOMA-IR、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇改善明显（P＜0.05）；治疗组中医证候疗效总有效率显著优于对照组（P＜0.05）。阮婷婷[23]选取肝郁脾虚型糖尿病性腹泻病患88例，按实验要求分为2组，每组44例，在基础降糖治疗和生活方式干预的基础上，治疗组采用疏郁健脾汤（醋柴胡、白芍、醋香附、麸炒枳壳、川芎、人参、白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮、姜半夏、炙甘草）治疗，对照组选用枸橼酸莫沙必利片治疗。结果显示，2组患者饮食减少及早饱、脘腹胀满、嗳气反酸、疲乏无力、恶心呕吐、善太息、便秘的症状积分比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者治疗前后胃排空率比较，经秩和检验P＜0.05，提示2组治疗前后差异有统计学意义，在改善胃排空率方面的疗效治疗组优于对照组（P＜0.05）；2组患者空腹

血糖、餐后2小时血糖均较治疗前有所降低（P＜0.05），经配对t检验P＜0.05，提示2组治疗前后差异有统计学意义，在改善空腹血糖及餐后2小时血糖情况方面治疗组优于对照组（P＜0.05）；2组患者治疗后进行疗效

评价，通过统计分析可得出对照组治疗总有效率为

79.5%，治疗组为93.1%。通过对秩和检验对2组的治疗总有效率进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 结语

糖尿病性腹泻的患病率及对患者生活质量的影响不容忽视，常常是多因素诱发，其致病机制尚未完全阐明。西医对此缺乏特异性治疗措施，多根据患者病情给予控制血糖、调节肠道菌群、止泻、维持内环境平衡等治疗，存在药物不良反应及耐药情况，疗效不确切。糖尿病性腹泻属于中医学“泄泻”范畴，其基本病机变化为脾虚湿盛，辨证论治也与肝、肾两脏有关。消渴病泄泻有虚实之分，实证多因湿盛伤脾，或饮食伤脾，暴泻以实证为主，治疗用芳香化湿，解表散寒，清热燥湿，分消止泻，消食导滞，和中止泻；虚证见于劳倦内伤、久病之后，或他脏及脾，久泻以虚证为主，治以健脾益气，化湿止泻，温肾健脾，固涩止泻，或抑肝扶脾为主。综合上述研究可知，泄泻病的证型颇多，常见证型4种，结合病情四诊合参，辨病辨证后多采用“健脾益气、化湿止泻法”“清热利湿、分消止泻法”“温肾健脾、固涩止泻法”“疏肝解郁、理气健脾法”等，根据病情及症候调整药物剂量及处方，部分结合中医特色治疗。治疗后，患者中医症候及相关监测指标均得到显著改善，未见明显不良反应，充分体现出中医药治疗消渴病泄泻的独特优势。今后将进一步研究与探索糖尿病性腹泻的发病机制，为中医药治疗糖尿病性腹泻患者奠定基础。

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