内镜辅助乳头括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果观察

【摘要】 目的 探讨内镜辅助乳头括约肌切开（endoscopic sphincterotomy，EST）取石联合腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法 回顾性分析2020年4月—2022年4月婺源县人民医院收治的60例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，按治疗方式的不同分为2组。行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术治疗的29例患者为对照组，行EST取石+LC治疗的31例患者为观察组，均观察到术后3个月。对比2组手术相关指标、术后恢复情况、生活质量、并发症发生情况。结果 观察组术中出血量较对照组少，手术时间、肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间和住院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月，观察组健康调查简表（the MOS item short from health survey，SF-36）内各维度评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症总发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 EST取石+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石效果明显，手术时间短、术中出血量少、患者术后恢复快，提高了患者生活质量，且并发症较少，临床应用价值较高，可大力推行。

【关键词】 内镜辅助乳头括约肌切开；腹腔镜胆囊切除术；胆囊结石；胆总管结石

文章编号：1672-1721（2024）04-0042-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R575.6

胆囊结石合并胆总管结石为肝胆外科的常见病，临床患病率较高，持续发展易引发急性胰腺炎，结石较大还会造成近端梗阻，诱发黄疸等并发症[1-2]。临床针对胆囊结石合并胆总管结石多采取手术治疗，既往采取的开腹胆囊切除术治疗等疗效显著，且能够减小胆漏发生风险，但手术创伤较大，患者术后恢复较慢[3-4]。伴随内镜技术的不断进步与微创意识在临床的广泛推广，促使EST取石、LC在临床广泛应用。EST取石是在内镜的指导下采用高频电刀将胆总管末端与乳头括约肌切开进行取石。LC通常运用于结石性胆囊炎的治疗，为现阶段临床运用最为成熟的腹腔镜术式之一。但临床关于这2种术式联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的研究报道较为缺乏，有待进一步研究。基于此，本研究分析2种术式联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年4月—2022年4月婺源县人民医院收治的60例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，按治疗方式的不同分为2组。行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术治疗的29例患者为对照组，行EST取石+LC治疗的31例患者为观察组。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者及其家属知情并签署知情同意书。

纳入标准：患者病历资料未丢失；无手术相关禁忌证，均于该院行手术治疗。

排除标准：存在肝硬化、肝内胆管结石者；合并免疫系统、凝血功能异常者；存在严重的脏器损伤者；合并严重的脑器质性疾病者；存在精神疾病者；存有精神、认知障碍，或难以进行正常语言交流者；孕妇。

1.2 方法

对照组行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术治疗。全麻，患者取平卧体位，于患者的右侧肋缘下部2 cm区域做与肋缘相互平行的切口，打开并完全显现腹腔，切除胆囊，之后于胆总管前壁纵向切开约1.5 cm，以取石钳取石。手术中开展胆道造影，明确无残存结石并施行胆总管冲刷之后，放置T形管并缝合固定，无渗漏之后从腹壁引出，以可吸收3-0缝线缝合胆管壁，置管引流，缝合，消毒。手术后进行常规抗感染处理，术后12～14 d开展T管造影，当造影显示胆总管下部无残存结石且引流管畅通时，去除T管。

观察组行EST取石+LC治疗。（1）EST取石。将十二指肠镜经由口进入十二指肠降部并辨明十二指肠大乳头所处区域，插入造影导管并注入胆影葡胺（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H37020925，规格1 mL∶0.3 g）10 mL，经逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）明晰胆管和胆囊结石情况。退出导管，放进乳头切开刀，刀进入胆管的深度需少于乳头切开刀长度的1/3，在乳头11点—12点区域切开1.0～1.5 cm，运用取石网篮越过胆总管结石并收紧网篮，把结石取出。对于较大体积的结石，先运用碎石器碎石后再取出。取石完毕后，行造影检查保障无结石残存，以质量分数为0.9%的氯化钠注射液逆向清洗胆管后退镜。术后禁食、禁水24 h，并行补液、抑酸等处理，待病情平稳1～3 d之后再行LC。（2）LC。全麻，患者取头高脚低位，常规“三孔法”构建人工气腹，控制气腹压力为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入对应的腹腔镜器械，然后解剖胆囊动脉、胆囊管，游离胆囊并切除，胆囊取出后开展腹腔引流。取出腹腔镜B、C鞘，打开A鞘活塞，释放气体。术毕缝合切口，并给予抗感染处理。

2组均随访至术后3个月。

1.3 观察指标

对比2组手术相关指标、术后恢复情况、生活质量、并发症发生情况。（1）手术相关指标。统计2组术中出血量、手术时间、住院时间。（2）术后恢复情况。记录2组的肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间。（3）生活质量。术前、术后3个月生活质量以SF-36[5]判定，该量表包括8个维度，共计36个项目，采取6级评分，获得各项总分后换算为百分制，各个维度总分100分，评分与生活质量呈正相关。（4）并发症。随访3个月内，记录2组出血、胆道感染、胆管炎等发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验，计数资料以百分比表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

观察组术中出血量少于对照组，手术时间和住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 术后恢复情况

观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 生活质量

术前，2组SF-36内各维度评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组SF-36内各维度评分较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.4 并发症

观察组并发症总发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

胆囊结石为临床常见的胆囊疾病，以胆绞痛为主要症状[6]。胆囊结石发病率较高，随着人们年龄的增长，

40岁后患该病概率较高且女性高于男性。胆总管结石包括原发与继发性，主要是结石经胆囊或肝内胆管排出后进入并停留在胆总管内[7-8]。胆囊结石合并胆总管结石会导致反复上腹痛、消化不良等，若未施以及时有效的治疗，将会引发胆管炎、胰腺炎等严重并发症，继而威胁患者生命安全[9]。

既往临床主要采取开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术治疗胆囊结石合并胆总管结石，但开腹手术切口较大，术中出血量较多，对患者机体造成的创伤较大，患者术后短时间无法正常饮食，继而影响术后恢复，无法满足临床所需，寻找更为安全、有效的手术治疗方法成为临床关注重心之一。本研究结果显示，观察组各项手术相关指标与术后恢复情况优于对照组，术后3个月SF-36内各维度评分均高于对照组，提示EST取石+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效确切，可减少术中出血量，缩短手术时间，促进患者术后恢复，提高生活质量。分析原因在于，EST取石在内镜下进行操作，可防止大切口对患者造成的创伤，继而能够显著减少出血量，且在内镜帮助下可获得良好的手术视野，继而提高手术操作的精准度，减少对周围正常组织造成的损伤，缩短手术时间[10]；LC也是在腹腔镜下进行手术操作，同样可获得良好的手术视野，减少对患者造成的损伤，从而减少术中出血量，有利于患者术后恢复[11]。2种术式联合治疗符合生理要求，可避免胆总管探查T管引流，保障胆道系统的完整性和消化系统的正常生理功能，故患者术后恢复更快，有利于生活质量的改善。本研究结果还显示，观察组并发症总发生率低于对照组，提示EST取石+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石能够减少并发症的发生。分析原因可能与EST取石+LC对患者健康组织造成的损伤小、术中出血量少有关。

综上所述，EST取石+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石疗效确切，可减少术中出血量，缩短手术时间、住院时间，促进患者恢复，从而提高患者生活质量，且并发症少，安全可靠。

参考文献

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（编辑：徐亚丽）

作者简介：韩贤养，男，本科，主治医师。