神经肌肉电刺激联合穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的临床观察

2024-04-29翁俊梅，彭庆婕

中西医结合心脑血管病杂志 2024年4期

翁俊梅，彭庆婕

摘要目的：分析神经肌肉电刺激联合穴位按摩治疗脑卒中后吞咽障碍的临床疗效。方法：选取2019年1月—2021年2月于安徽省六安市中医院就诊的脑卒中后吞咽障碍病人82例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。对照组给予神经肌肉电刺激及常规吞咽训练治疗，观察组在对照组基础上给予穴位按摩联合治疗。比较两组病人治疗后的吞咽功能［标准吞咽功能评定（SSA）、洼田饮水试验］；比较两组病人治疗前及治疗后营养状态指标［体质指数（BMI）、血清清蛋白（ALB）、健侧肱三头肌皮褶厚度（TSF）、健侧上臂中部肌围（AMC）］、舌骨喉复合体动度、日常生活能力（Barthel指数）及生活质量［吞咽障碍特异性生活质量评分（SWAL-QOL）］；记录两组病人治疗期间不良事件发生情况。结果：治疗后，观察组洼田饮水试验吞咽功能分级改善状况优于对照组（Z＝2.143，P＝0.032），其SSA评分较对照组降低（P＜0.05）；观察组治疗后营养状态指标（BMI值、ALB水平、TSF值、AMC值）、舌骨喉复合体动度（舌骨上移距离、舌骨前移距离、甲状软骨上移距离、甲状软骨前移距离）、Barthel指数评分及SWAL-QOL评分高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗期间不良事件发生率为10.00%，对照组为12.50%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：神经肌肉电刺激联合穴位按摩治疗可有效改善脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能及营养状态，提高其日常生活能力。

关键词脑卒中；吞咽障碍；神经肌肉电刺激；穴位按摩；营养状态；舌骨喉复合体动度；生活质量

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.033

吞咽功能障碍是影响急性脑卒中病人预后恢复的重要因素。相关研究指出，30%～65%的急性脑卒中病人会并发不同程度的吞咽功能障碍，并伴有营养不良、吸入性肺炎等并发症，增加病人的致残率及病死率［1］。吞咽功能训练、神经肌肉电刺激是临床常用的康复疗法，但其受病人治疗依从性等因素影响，干预效果参差不齐［2］。脑卒中后吞咽障碍属于中医学“喉痹”“舌謇”等范畴，是由病人气血逆乱、痰瘀阻窍所致［3］。穴位按摩以经络理论为指导，通过刺激病人特定穴位，达到舒经活络、镇静止痛的目的；同时该疗法无侵入性，简单易行，被广大病人接受［4］。但其对脑卒中后吞咽障碍病人的干预效果还需进一步探讨。本研究探讨神经肌肉电刺激联合穴位按摩对脑卒中后吞咽障碍病人的治疗效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2019年1月—2021年2月于安徽省六安市中医院就诊的脑卒中后吞咽障碍病人82例作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组41例。观察组，男27例，女14例；年龄（52.33±8.25）岁；脑卒中类型：出血性脑卒中8例，缺血性脑卒中33例；合并症：高血压16例，糖尿病13例。对照组，男24例，女17例；年龄（53.19±9.62）岁；脑卒中类型：出血性脑卒中12例，缺血性脑卒中29例；合并症：高血压18例，糖尿病12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》的相关要求，经医院伦理委员会批准。

1.2纳入、排除与剔除标准

纳入标准：经CT、颅脑磁共振成像（MRI）等临床诊断确诊为脑卒中者［5］；年龄40～70岁，首次发病，且临床表现为吞咽障碍、构音障碍、饮水呛咳等症状者；入组前未接受吞咽障碍康复治疗且无神经肌肉电刺激及穴位按摩治疗禁忌者；对本研究知情同意且签署同意书者。排除标准：意识不清或吞咽功能完全消失者；精神异常、智力低下或生命体征不平稳等无法配合研究者；合并心、肝、肾、肺功能严重不全者；癫痫、凝血功能异常或合并恶性肿瘤者；体内有金属植入物者。剔除标准：研究中途病情反复者；研究中途自主退出、转院或治疗依从性较差者。

1.3方法

1.3.1对照组

对照组给予神经肌肉电刺激及常规吞咽训练治疗。治疗前向病人讲解治疗方法及注意事项，采用神经和肌肉刺激理疗仪（型号：VITALSTIM-5900，北京美亚纵科技发展有限公司）中的成人连续脉冲模式，设置波宽700 ms，频率80 Hz，电刺激强度0～25 mA，于病人颈中线双侧放置1组极片，颏舌骨肌运动点双侧放置1组电极片，下颌舌骨运动肌双侧放置1组电极片，根据病人耐受度进行电刺激，叮嘱其在电刺激过程中注意练习吞咽动作；每天2次，每次20 min，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。同时，指导病人进行吞咽训练，吮吸、空吞咽、咬牙、闭唇动作以锻炼吞咽肌群功能；指导病人进行构音训练，先由单、双音节发音练习，而后逐渐练习词组及句子；每日进行上下、左右、前后伸舌运动，同时双手揉搓面部，锻炼舌肌功能；运用棉棒刺激病人咽部，以刺激吞咽运动；摄食训练，选择质地柔软，密度均匀，有适当黏性，易变形，但又不会滞留在黏膜上的食物，根据体位差异，控制一口量，防止两口食物重叠。

1.3.2观察组

在对照组的基础上给予穴位按摩。穴位选择：项三穴（哑门、大椎、风池），颈三穴（廉泉、天突、人迎），面三穴（颊车、承浆、下关）。按摩方法：手腕微屈，以食指、中指、无名指指腹顺时针按摩，逐渐施加力度，以病人出现“酸胀”感为宜；每日2次，每次15～30 min，每个穴位按摩3～5 min，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4评估标准

1.4.1吞咽功能评估

采用洼田饮水试验［6］和标准吞咽功能评定量表（SSA）［7］评估病人的吞咽功能改善状况。1）洼田饮水试验根据病人的饮水呛咳状况及所需时间对其吞咽功能进行评定，1级为顺利将水咽下1次，2级为2次不呛咳的情况下将水咽下，3级为1次咽下但有呛咳，4级为2次咽下且有呛咳，5级为不能完全咽下且呛咳频繁。2）SSA量表包括意识、呼吸、喉功能等临床检查，5 mL水吞咽试验及60 mL水吞咽试验3部分评定内容，总分18～46分，分值越高表示病人的吞咽功能越差。

1.4.2生活质量评估

采用吞咽障碍特异性生活质量评分（SWAL-QOL）［8］评估病人的生活质量。SWAL-QOL量表包括进食时间、食欲、语言交流、心理负担等11个维度，采用1～5分评分法，总分11～55分，分值越高表示病人的生活质量越好。

1.4.3日常生活能力评估

采用Barthel指数［9］评价病人的运动功能恢复状况。Barthel指数包括穿衣、吃饭、洗澡、活动等10项评定内容，每项采用0分（完全不能），5分（需一定程度的帮助），10分（自理）评定法，总分0～100分，分值越高表示病人的恢复状况越好，独立性越强。

1.5观察指标

1）采用洼田饮水试验及SSA量表比较两组病人治疗后的吞咽功能分级情况；2）记录病人治疗前后的体质指数（BMI）及血清清蛋白（ALB）；3）运用皮褶卡钳测量健侧肱三头肌皮褶厚度（TSF）及健侧上臂中部肌围（AMC），连续测量3次取平均值（TSF参考值：男8.3 mm，女15.3 mm，AMC参考值：男24.8 cm，女21.0 cm）；4）采用X射线投射进行治疗前后吞咽功能检查，病人保持直立位，目视前方，持续做吞咽动作，测量其舌骨喉复合体动度（舌骨上移距离、舌骨前移距离、甲状软骨上移距离、甲状软骨前移距离）［10］；5）运用Barthel指数及SWAL-QOL量表评估病人治疗前后的恢复状况；6）记录两组病人治疗期间不良事件发生情况。

1.6统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。定性资料以例数或百分比（%）表示，采用χ2检验。洼田饮水试验分级比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组吞咽功能比较

治疗期间观察组病人更换治疗方案1例，对照组自主退出1例，两组各剩余40例有效病例。治疗后，观察组病人的洼田饮水试验吞咽功能分级改善状况优于对照组（Z＝2.143，P＝0.032），且其SSA评分较对照组降低（P＜0.05）。详见表1。

2.2两组营养状态指标比较

治疗后，两组BMI值、ALB水平、TSF值及AMC值较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

2.3两组舌骨喉复合体动度比较

两组治疗后舌骨上移距离、舌骨前移距离、甲状软骨上移距离、甲状软骨前移距离较治疗前改善，且观察组优于对照组（P＜0.05）。详见表3。

2.4两组恢复状况比较

治疗后，两组Barthel指数及SWAL-QOL评分较治疗前提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。详见表4。

2.5两组治疗期间不良事件发生情况比较

两组病人治疗期间均未发生窒息及吸入性肺炎，观察组病人出现误吸2例，皮肤红肿1例，嗜睡1例，总不良事件发生率为10.00%；对照组病人发生返流1例，误吸2例，呛咳1例，嗜睡1例，总不良事件发生率为12.50%，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3讨论

脑卒中后吞咽障碍主要是由于病人双侧大脑皮质及脑干束受损以及吞咽、迷走神经等损伤导致的吞咽肌群或吞咽反射功能障碍［11］。病人主要表现为饮水呛咳、进食困难、误吸等症状，多数病人不得不选择留置鼻饲管及胃造瘘疗法以维持其日常营养供应，严重影响其生活质量。吞咽作为一种复杂的神经反射活动，其功能重建为循序渐进的过程，因此临床治疗中常采用多种治疗模式相结合的疗法，以达到理想干预效果［12］。本研究分别给予两组病人常规吞咽功能康复训练结合神经肌肉电刺激疗法和穴位按摩联合治疗，分析其疗效差异。

本研究显示，观察组治疗后洼田饮水试验吞咽功能分级改善状况优于对照组，SSA评分较对照组降低，且其舌骨喉复合体动度较对照组改善，提示在常规吞咽功能锻炼的基础上，采用神经肌肉电刺激联合穴位按摩治疗可有效改善病人吞咽功能。常规吞咽功能康复训练以脑可塑性理论为基础，认为综合性吞咽训练可刺激中枢神经系统，改善吞咽功能，然而实践证明单一的康复训练治疗效果并不理想［13］。神经肌肉电刺激治疗可通过低频脉冲电流刺激吞咽肌群，改善局部微循环，促进再生神经轴突与靶器官衔接，以恢复神经肌肉收缩功能［14］。穴位按摩疗法以中医脏腑学、经络理论为依据，根据病人病症合理选择干预穴位，以达行气止痛、舒经通络之效。本研究中依据“近部取穴”原则选取项三穴、颈三穴、面三穴进行按摩刺激。廉泉、天突、人迎穴为治疗吞咽障碍的常用腧穴，其中廉泉穴为任脉、阴维脉交会穴，主治舌下肿痛、中风失语；天突穴主治气喘、咳嗽、呕逆等症；人迎穴属足阳明胃经，主治咽喉肿痛、高血压、气喘。项三穴中哑门、风池具有疏风通络、开窍醒脑的功效，主治舌强不语、中风、头晕目眩等症；大椎穴主治咳嗽、喘逆、五劳虚损等症。面三穴中的下关及颊车穴与胃之运作息息相关，胃经气血于下关处分清降浊，于颊车处上行至头部，二者主治面神经麻痹、下颌关节炎、张嘴困难、牙关紧闭等症；承浆穴主治唇紧、口眼歪斜、流涎等症。现代研究指出对上述穴位进行按摩点压刺激，可增强舌下、迷走神经等的代偿作用［15］。罗蕾蕾等［16］研究显示，针刺及穴位按摩治疗，可有效改善脑卒中吞咽障碍病人的吞咽功能，降低肺部感染发生率。

吞咽障碍病人因吞咽启动延迟、移送食物困难等症影响正常进食，易并发营养不良。本研究发现，观察组治疗后营养状态指标（BMI值、ALB水平、TSF值、AMC值）及预后状况（Barthel指数、SWAL-QOL评分）显著高于对照组。这是由于病人接受神经肌肉电刺激联合穴位按摩治疗后吞咽功能得到显著改善，增强后续治疗中的进食丰度，从而提高其营养状态及生活质量。此外，两组病人治疗期间不良事件发生率比较差异无统计学意义，说明常规康复训练联合神经肌肉电刺激及穴位按摩疗法的适应性高，安全性好。

综上所述，神经肌肉电刺激及穴位按摩治疗对脑卒中吞咽障碍病人有良好的应用效果，该疗法可有效改善病人的舌骨喉复合体动度及吞咽功能，保障病人的营养摄入，提高其生活质量。穴位按摩可操作性强，无针刺、服药之副作用，易于病人及家属学习，便于推广。

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