左束支区域起搏对需心室起搏病人左室功能、起搏器程控参数的影响

胡钦，韩卫卫，梁洁，周峰，计承，刘金波

摘要 目的：探究左束支区域起搏（LBBAP）对需心室起搏病人左心室功能、起搏器程控参数的影响。方法：选取2020年4月—2021年3月于我院需心室起搏的病人100例，随机分为对照组和研究组，每组50例。对照组予以右室低位间隔部起搏，研究组予以LBBAP。比较两组手术前后左室功能［左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、右房内径（RAD）］、血浆脑钠肽（BNP）水平、心电图参数（QRS波宽度），并比较两组起搏器程控随访（术后1、3、6、12个月）期间起搏参数（阈值、阻抗、感知）及不良事件发生情况。结果：研究组术后1、3、6、12个月LVEF均高于对照组，LAD、RAD均低于对照组（P＜0.05）；研究组术后1、3、6、12个月血浆BNP水平均低于对照组（P＜0.05）；研究组术后1、3、6、12个月QRS波宽度均低于对照组（P＜0.05）；研究组术后1、3、6、12个月阻抗均低于对照组（P＜0.05），两组术后1、3、6、12个月阈值、阻抗、感知比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组随访期间不良事件发生率低于对照组（4.08%与19.15%，P＜0.05）。结论：与右室低位间隔部起搏比较，LBBAP对心室起搏病人左心室功能的影响更小，可改善心电图参数，且起搏参数稳定，能降低不良事件发生率。

关键词左束支区域起搏；心室起搏；右室低位间隔部起搏；左心室功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.019

永久性心脏起搏可有效缓解症状性心动过缓，右室心尖是常用植入部位，该部位具有电极易固定、电极脱位率低的优势［1-2］。但心尖部起搏因左右心室激动顺序的不同步性存在非生理性起搏，对于需要高比例心室起搏的病人，长期右室心尖部起搏会明显增加左心室功能紊乱、心房颤动和心力衰竭风险［3］。希氏束起搏是一种理想的生理性起搏模式，但存在起搏定位困难、电极植入过程复杂、技术要求高、耗时长、起搏阈值高、易交叉感知等不足［4］。右心室低位间隔部起搏可经室间隔传导激动，能使左右心室激动顺序同步，但其最佳置入部位难以确定［5］。国内学者对心脏起搏器部位开展了大量研究，2017年黄伟剑教授团队首次提出了左束支区域起搏（LBBAP），理论上可最大限度保持左心室电同步，能保护病人心功能［6］。目前，LBBAP技术在国外逐渐得到认可和推广［7-8］。但为了保持国内在此领域的领先地位及提供更加有说服力的循证医学证据，仍需积极开展基础研究，加深对LBBAP技术认识，以促进临床工作。基于此，本研究探讨LBBAP对需心室起搏病人左心室功能、起搏器程控参数的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2020年4月—2021年3月于我院需心室起搏的病人100例，随机分为对照组和研究组，每组50例。对照组，男31例，女19例；年龄51～79（62.95±5.95）岁；体质指数（BMI）18.8～27.9（23.36±2.26）kg/m2；病态窦房结综合征23例，房室传导阻滞22例，持续性心房颤动5例；瓣膜或瓣环钙化28例。研究组，男35例，女15例；年龄54～78（64.29±5.14）岁；BMI 19.2～28.3（23.71±2.24）kg/m2；病态窦房结综合征25例，房室传导阻滞19例，持续性心房颤动6例；瓣膜或瓣环钙化32例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。随访期间，研究组失访1例（家庭住址变迁），对照组失访3例（家庭住址变迁2例，联系方式失效1例）。本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：符合永久性心脏起搏器植入标准［9］；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级［10］均为Ⅱ级；首次植入心脏起搏器；签署知情同意书者。排除标准：肝、肾等重要器官功能衰竭诱发的心力衰竭；急性心肌梗死、严重室性心律失常等；血液系统疾病。

1.3方法

对照组予以右心室低位间隔部起搏，经锁骨下静脉穿刺，常规植入，待右心室有效起搏后进行起搏参数测试，保证心室电极稳定后退出导丝，心房电极导线置入右心耳，术毕（见图1）。研究组予以LBBAP，经左侧腋静脉或锁骨下静脉穿刺，置入C315鞘管至右心房，送入3830电极，调整鞘管将3830电极跨过三尖瓣环调整至室间隔，远端电极单极刺激可夺获心室肌，且V1导联QRS波呈“W”型，旋拧电极进入室间隔，直至V1导联起搏的QRS波形呈右束支阻滞图形且QRS时限≤130 ms。完成左束支区域电极植入后进行起搏参数测试，确保心室电极稳定，心房电极置入右心耳，术毕（见图2）。

1.4观察指标

1）采用5500型彩色多普勒超声心动图仪（美国惠普）测定两组术前，术后1、3、6、12个月左室功能［左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左房内径（LAD）、右房内径（RAD）］。2）采用Access 2型全自动生化仪（美国贝克曼库尔特）检测血清脑钠肽（BNP）水平。3）采用MECG-300型多导联心电分析系统（北京麦迪克斯）测定QRS波宽度。4）采用Epyra 8 DR-T/SR-T型起搏器程控仪（德国百多力）于术后1、3、6、12个月测定两组起搏器程控随访期间起搏参数（阈值、阻抗、感知）。5）统计两组随访期间不良事件发生情况，包括心律失常、心力衰竭、囊袋感染、电极脱位、阈值不稳、室间隔穿孔等。

1.5统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。定性资料以例数或百分比（%）表示，采用χ2检验。不同时间、组间、交互作用下指标采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组左室功能比较

重复测量方差分析显示，组间比较，研究组术后1、3、6、12个月LVEF较对照组高，LAD、RAD较对照组低（P＜0.05），两组LVESD、LVEDD无明显差异（P＞0.05）；组内比较，两组术前，术后1、3、6、12个月LVEF呈先降低后升高趋势（P＜0.05），时间在LVESD、LVEDD、LAD、RAD主效应不显著（P＞0.05）；LVEF组间×时间交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），LVESD、LVEDD、LAD、RAD组间×时间交互作用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2两组血浆BNP水平比较

重复测量方差分析结果显示，组间比较，研究组术后1、3、6、12个月血浆BNP水平均较对照组低（P＜0.05）；组内比较，两组术前，术后1、3、6、12个月血浆BNP水平呈逐渐降低趋势（P＜0.05）；组间×时间交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.3两组心电图参数比较

重复测量方差分析结果显示，组间比较，研究组术后即刻，术后1、3、6、12个月QRS波宽度均较对照组低（P＜0.05）；组内比较，研究组术后即刻，术后1、3、6、12个月QRS波宽度较术前略有增宽，但差异无统计学意义（P＞0.05），对照组术后即刻，术后1、3、6、12个月QRS波宽度较术前明显增宽（P＜0.05）；组间×时间交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.4两组起搏参数比较

重复测量方差分析结果显示，组间比较，研究组术后1、3、6、12个月阻抗均较对照组低（P＜0.05）；组内比较，两组术后1、3、6、12个月阈值、阻抗、感知差异无统计学意义（P＞0.05）；阈值、阻抗、感知组间×时间交互作用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

2.5两组不良事件发生情况比较

两组均未发生电极脱位、室间隔穿孔、囊袋感染等并发症，研究组随访期间不良事件发生率较对照组低（P＜0.05）。详见表5。

3讨论

右室低位间隔部是目前应用较广泛的永久性心脏起搏器植入部位，与心尖部起搏相比，右室低位间隔部起搏对心功能的影响更低，更符合生理性［11］。随着临床对心脏起搏器部位研究的深入，发现LBBAP能更好保护病人心功能［12］。

LBBAP是起搏领域的又一重大创新。Chen等［13］研究分析了LBBAP技术与右室起搏的临床可行性以及起搏时的心电图特点，结果显示，LBBAP在临床上具有更高的安全性及可行性。本研究重点探究LBBAP在需心室起搏病人中的临床效果，并于右室低位间隔部起搏进行对比，结果显示，LBBAP病人术后1、3、6、12个月LVEF均高于右室低位间隔部起搏病人，LAD、RAD均低于右室低位间隔部起搏，且随访期间LBBAP病人各项心功能指标更稳定，说明与右室低位间隔部起搏相比，LBBAP能更有效保护病人心功能。分析其原因在于，LBBAP沿传导系统下传，能跨越阻滞部位，可最大限度保持左心室电同步，保持了相对正常的电和机械同步，有助于改善左心功能；且LBBAP电极固定在病变下方，可明显降低传导束病变随时间向室侧发展时对LBBAP电极的影响，可获得更稳定起搏效果；与此同时，LBBAP起搏部位与室间隔的距离更近，起搏部位的心肌细胞较多，可夺获周边心肌细胞，为自身心室起搏做储备，从而改善心功能［14-15］。LBBAP的植入电极主要是3830电极，该电极柔软性、韧性更佳，在心室起搏的应用中安全有效，更符合生理传导模式，可降低对心功能的影响［16］。然而，相关研究显示，LBBAP与右心室流入道间隔部起搏比较，术中及术后短期随访起搏导线参数及心功能未见明显优势［17］，与本研究结果存在一定差异，原因考虑为上述研究样本量较少，且随访时间较短，而本研究样本量相对较多，且随访时间为术后12个月，研究结果更加可靠。黄於娟等［18］研究也显示，与右心室低位间隔部起搏比较，LBBAP对病人术后心功能影响更小，预后更佳，支持本研究结果。

研究显示，BNP水平升高反映出心室负荷加重，QRS波宽度增加提示心律失常加重［19-20］。本研究发现，LBBAP在下调术后血浆BNP水平方面具有明显优势，且能明显改善QRS波时限，说明LBBAP能更有效减轻心室负荷，改善病人心律，从而降低心律失常、心力衰竭等不良事件发生率。本研究通过起搏器程控随访发现，右室低位间隔部起搏与LBBAP的起搏参数均较稳定，随访期间均未发生电极脱位、室间隔穿孔、囊袋感染等并发症，具有较高安全性。

综上所述，需要心室起搏的病人采用LBBAP治疗，能获得较右室低位间隔部起搏更佳的术后心功能，有效改善心电图参数，且起搏参数稳定，有效降低不良事件发生率，可为需要心室起搏的病人，特别是合并心力衰竭、左束支传导阻滞、有心力衰竭风险的病人提供更加生理的起搏模式，为生理性起搏的临床应用提供理论基础和技术指导。

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（收稿日期：2022-06-08）

（本文编辑邹丽）