不同NYHA心功能分级心力衰竭病人中医证候、证素演变规律的文献分析

2024-04-29连妍洁，尚菊菊，刘红旭，娄妍，来晓磊，邢文龙

中西医结合心脑血管病杂志 2024年4期

连妍洁，尚菊菊，刘红旭，娄妍，来晓磊，邢文龙

摘要目的：通过分析心力衰竭的中医临床研究文献，总结不同纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级心力衰竭病人的中医证型、证素演变规律。方法：以中国知网数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文期刊数据库（VIP）、PubMed、Web of Science（WOS）为数据来源，检索有关心力衰竭中医证候、证素相关文献，检索时限为建库至2022年9月1日。采用SPSS 27.0统计不同NYHA心功能分级病人证候的例数及证素的频次等信息，按出现频次统计构成比，分析证型分布情况。结果：共纳入48篇文献，累计病例10 058例。将频率≥3.00%的证候作为常见证候，包括气虚血瘀、气阴两虚、痰浊阻肺、阳虚水泛、心肾阳虚、心肺气虚、心气阴两虚血瘀、气虚血瘀痰饮、心血瘀阻9种证候。将频率≥3.00%的证素作为常见证素，常见病性证素包括气虚、血瘀、阳虚、阴虚、水饮、痰浊6种，常见病位证素包括心、肺、肾、脾。结论：心力衰竭病位主要在心，与肺、肾、脾等均有密切关联。在不同NYHA心功能分级病人中，Ⅰ级主要证候以气虚血瘀痰饮证最突出，其次为心肺气虚证、心气（亏）虚证，病性证素主要为气虚、血瘀；Ⅱ级主要证候为气虚血瘀证、心气阴两虚证、心肺气虚证、心气阴两虚血瘀证，病性证素以气虚表现最突出，其次为血瘀、阴虚；Ⅲ级主要证候依次为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证，病性证素依次为气虚、血瘀、阳虚；Ⅳ级主要证候依次为阳虚水泛证、气虚血瘀证、痰浊阻肺证，病性证素依次为气虚、阳虚、血瘀、水饮。

关键词心力衰竭；证候；证素；心功能分级；文献研究

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.04.003

Literature Analysis on the Evolution of TCM Syndromes and Syndrome Element in Heart Failure Patients with Different NYHA Grades

LIAN Yanjie， SHANG Juju， LIU Hongxu， LOU Yan， LAI Xiaolei， XING Wenlong

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Capital Medical University， Beijing 100010， China

Corresponding AuthorLIU Hongxu， E-mail： lhx_@263.net

AbstractObjective：To summarize the traditional Chinese medicine（TCM） syndrome types and syndrome elements of heart failure with different NYHA grades.Methods：Using China National Knowledge Infrastructure（CNKI） database，Wanfang database，VIP Chinese Journal Database，PubMed，and Web of Science（WOS） as data sources，literature related to TCM syndromes and syndrome elements of heart failure was retrieved from self-established database to September 1，2022.SPSS 27.0 was used to count the number of syndrome cases and frequency of syndrome elements in patients of each grade under NYHA classification，and the distribution of syndrome types was analyzed according to the frequency/component ratio.Results：A total of 48 articles were included in this study，with 10 058 cases.The syndrome with frequency≥3.00% was considered as the common syndrome，including Qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi deficiency and Yin deficiency syndrome，phlegm turbidity and lung obstruction syndrome，Yang deficiency and water deficiency syndrome，heart-kidney Yang deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency，heart Qi deficiency and Yin deficiency and blood stasis，Qi deficiency and blood stasis phlegm retention，and blood stasis syndrome.The syndrome elements with frequency ≥3.00% were considered as the common elements，including Qi deficiency，blood stasis，Yang deficiency，Yin deficiency，water retention，and phlegm turbidity.The common disease syndrome elements included heart，lung，kidney，and spleen.Conclusion：Heart failure is mainly located in the heart，which is closely related to lung，kidney and spleen.Among the patients with different NYHA grades，the main syndrome of grade Ⅰ was Qi deficiency，blood stasis and phlegm retention，followed by cardiopulmonary Qi deficiency and heart Qi deficiency.The main syndrome elements were Qi deficiency and blood stasis.The main syndroms of grade Ⅱ were Qi deficiency and blood stasis syndrome，heart Qi deficiency and Yin deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency syndrome and Qi Yin deficiency and blood stasis syndrome.The most prominent syndromes were Qi retention，followed by blood stasis and Yin deficiency.The main syndrome of grade Ⅲ was Qi deficiency and blood stasis syndrome，Qi and Yin deficiency syndrome，Yang deficiency and water deficiency syndrome，cardiopulmonary Qi deficiency syndrome，and the pathogenic syndrome elements were Qi deficiency，blood stasis and Yang deficiency.The main symptoms of grade Ⅳ were Yang deficiency and water flooding syndrome，Qi deficiency and blood stasis syndrome，phlegm turbidity and lung obstruction syndrome，and the pathogenic syndrome elements were Qi deficiency，Yang deficiency，blood stasis，and water drinking in order.

Keywordsheart failure; syndrome; element; cardiac function grade; literature analysis

心力衰竭（heart failure，HF）指由于任何原因导致心脏结构或功能的异常改变，使心室充盈和（或）射血能力受损的一组复杂临床综合征，是各种心血管疾病进行性发展的终末阶段［1］。现代医学治疗手段不断更新，多项研究表明规范的西医治疗可一定程度改善心力衰竭病人的临床症状，但再住院率仍较高，其5年生存率与恶性肿瘤相当［2-4］。中医药在提高心力衰竭病人生活质量、改善远期预后等方面具有独特优势，然而目前心力衰竭中医诊治多依据文献研究及师承临床经验，医者主观性较强，使中医证候分类复杂，影响了传统医学对心力衰竭疾病转归及病机演变规律的总结。多项研究表明，心力衰竭中医证候分布与心功能分级具有一定相关性［5-7］，但仍缺乏客观的、基于循证医学的大样本临床试验验证。文献研究是中医基础研究、临床研究的一部分，同时也是证候研究的基础［8］。本研究通过系统检索心力衰竭中医证候临床研究的相关文献，分析不同纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级心力衰竭病人的中医证候、证素特点，探索心力衰竭发生发展的病机演变，为心力衰竭病人的中医辨证标准研究提供支持。

1资料与方法

1.1文献检索

以中国知网数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文期刊数据库（VIP）、PubMed、Web of Science（WOS）为数据来源，检索有关心力衰竭中医证候、证素相关文献，检索时限为建库至2022年9月1日。中文检索词为“中医”“证候”“证素”“心力衰竭”“心功能不全”“心功能分级”“分级”，英文检索词为“traditional Chinese medicine”“syndrome element”“heart failure”“NYHA”等。

1.2文献纳入标准

1）心力衰竭的相关临床研究文献；2）文献中病例需涉及具体NYHA心功能分级及中医辨证，且每一证候有具体的病例数；3）中医辨证参考规范的学会标准、行业标准等；4）研究总病例数≥60例。

1.3文献排除标准

1）重复发表的文献；2）研究对象为同一批病人的文献仅保留1篇；3）仅研究单一证候的文献；4）病例数据存在错误的文献；5）NYHA心功能分级不清或证候不明的文献；6）研究类型仅为证素研究、个案报道、专家经验类文献。

1.4文献筛选与数据录入

将文献题录导入NoteExpress软件，删除重复文献。再由两名研究者独立筛选文献，严格按照纳入与排除标准剔除不合格文献；最后下载并阅读全文，再次筛选合格文献。如出现分歧，由第3名研究者协商判定。采用SPSS software version 27.0建立数据库，提取并录入合格文献的标题、发表年份、期刊名称、心力衰竭病例数、NYHA心功能分级下各期病人证候的例数以及证素的频次等信息。

1.5术语规范与证素提取

参照《中医临床诊疗术语·证候部分》［9］、《中医诊断学》［10］对文献中所涉及的证候进行规范，对内涵相同但名称不同的中医证候进行统一，如心阳不足、心阳亏虚证统一为心阳不足证；痰瘀互结、痰瘀内阻统一为痰瘀互结证。参考《证素辨证学》［11］，将纳入文献中所涉及的证候拆分为病位证素和病性证素两部分。如“心肾阳虚” 拆分为病位证素“心”“肾”以及病性证素“阳虚”。

1.6统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行描述性统计，统计不同NYHA心功能分级心力衰竭病人的常见证候、证素报告频次、病例数及构成比。

2结果

2.1文献检索结果及病人基本信息

初步检索获得文献3 514篇，剔除重复文献后阅读标题及摘要，筛选出361篇文献，阅读全文，最终纳入48篇文献。48篇文献共涉及10 058例心力衰竭病人，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级心力衰竭病人分别为244、2 534、4 628、2 652例。在有描述性别构成的44篇文献中，男4 378例，女3 686例。

2.2证候分布

2.2.1总体证候分布

48篇文献共涉及63种证候，规范各证候名称后获得证候31种，各证候分布详见表1。将频率≥3.00%的证候作为常见证候，包括气虚血瘀、气阴两虚、痰浊阻肺、阳虚水泛、心肾阳虚、心肺气虚、心气阴两虚血瘀、气虚血瘀痰饮、心血瘀阻9种证候。

2.2.2不同NYHA心功能分级病人的常见证候分布

不同NYHA心功能分级心力衰竭病人的常见证候分布情况见表2。由表2可以看出，Ⅰ级心力衰竭病人的主要证候以气虚血瘀痰饮证最突出，其次为心肺气虚证、心气（亏）虚证等；Ⅱ级心力衰竭病人的主要证候为气虚血瘀证、心气阴两虚证、心肺气虚证、心气阴两虚血瘀证等；Ⅲ级心力衰竭病人的常见证候依次是气虚血瘀证、心气阴两虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证等；Ⅳ级心力衰竭病人的常见证候依次为阳虚水泛证、气虚血瘀证、痰浊阻肺证等。

2.3证素分布

2.3.1总体证候分布

将所获得的证候进行证素拆分，提取病性证素9种，病位证素4种，各证素分布详见表3、表4。将频率≥3.00%的证素作为常见证素，常见病性证素包括气虚、血瘀、阳虚、阴虚等6种病性证素，常见病位证素包括心、肺、肾、脾4种病位证素。

2.3.2不同NYHA心功能分级心力衰竭病人的常见证素分布

不同NYHA心功能分级心力衰竭病人的病性、病位证素分布情况见图1、图2。在病性证素方面，Ⅰ级病性证素主要为气虚、血瘀；Ⅱ级病性证素仍以气虚表现最突出，其次为血瘀、阴虚；Ⅲ级病性证素依次为气虚、血瘀、阳虚；Ⅳ级病性证素依次为气虚、阳虚、血瘀、水饮。在病位证素方面，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级均以心、肺为主，Ⅲ级、Ⅳ级脾、肾占比逐渐增多。

3讨论

证候是疾病发展不同阶段病理生理的概括，具有动态性、阶段性等特征，是中医辨证论治的核心［12］。由于临床个体的复杂性及不典型性，证候往往涉及多个病位、多种病性，使得辨证主观性较强且难以规范，因此，朱文锋教授［11］提出“证素辨证”新体系。证素是证候的最小单位，其辨证较证候而言简单可行，通过证素间的相互组合所得到的证候基本可覆盖临床常见证型。NYHA心功能分级被广泛应用于评估心力衰竭病人病情并预测临床预后。通常情况下，NYHA心功能分级越高，症状往往越重，病死率和病残率越高，故全面掌握不同NYHA心功能分级的心力衰竭病人中医证候、证素特点，能够更有针对性地进行中医药干预，指导临床，从而提高临床疗效［12］。

3.1心力衰竭病因病机特点

目前，中医根据本病乏力、呼吸困难、周身水肿等临床特征，将其列入“心水”“喘证”“水肿”等范畴，其病位在心，与肺、脾、肾密切相关。通过对近30年心力衰竭证候、证素相关文献归纳整理，最终获得31个中医证候，由表1可知，频次较高的证候有气虚血瘀证、心气阴两虚证、痰浊阻肺证、阳虚水泛证、心肾阳虚证、心肺气虚证等；结合表4可知，心力衰竭病位在心，容易犯肺，而脾、肾者次之。心力衰竭病因病机是在正气内虚的基础上感受外邪，伤及心肺脾肾。心为君主之官，主不明则十二官危。心气虚不能运血，血瘀内阻，阻遏气机，水气不化，水饮内停；肺为相傅之官，可通调水道，是机体水液代谢的核心环节，肺虚不能通调水道，肺气上逆则为咳喘；且心肺同居上焦，张锡纯曾云：“心肺体质相连，功用亦相倚赖”，心体不用则肺失宣肃，通调水道不及津液内停化饮聚湿成痰。心为脾之母，脾居中焦，在人身之中，为气机之轴，能运化水湿，火生土，火气虚弱则暖土不及，脾胃运化不利则不能运化水湿，泛于肌肤而成水肿。心肾为坎离交泰的关系，肾位下焦，能温化水湿。“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，心阳受肾阴交感而下暖肾水，使肾水不寒；肾阴赖心阳交感而上济心火，使心火不亢，心肾乾坤相合，心功能异常则下不济肾水，肾气虚寒水邪内犯。肾虚则气化不利，使水液内停进一步加重而发为水肿，故心力衰竭的发生是心、肺、脾、肾俱损的慢性演变过程。

3.2心力衰竭证素分布特点

结合表1、表3可知，心力衰竭病人证候以虚证或虚实夹证为主，其病机总属本虚标实。本虚主要表现为气虚、阴虚、阳虚，以气虚为主，后期可发展成为阴阳两虚，而血虚证少见，这与既往研究［13］相一致；标实以血瘀、水饮、痰浊，以血瘀为先。此6种常见证候要素以气虚、血瘀、阳虚最为多见，其次为阴虚、水饮、痰浊，这与2016年颁布的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》［14］认识一致。心主血脉，气帅血行，脉道不利、气虚无力则血流不畅故见瘀血。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：血不利则为水，气虚水饮，气化失宜，痰浊内生，水谷精微不能奉心化赤，则变为水饮痰浊之邪。气虚日久，损及阴阳，后期可出现阴阳两虚甚则发展为阴脱阳竭之重症。

3.3不同NYHA心功能分级的心力衰竭病人证候、证素分布特点

本研究基于现代文献梳理总结心力衰竭的证候、证素特征，共纳入文献48篇，证候类型31种，证候种类仍较为繁杂，对核心病理机制的提取分析造成困难，随着心力衰竭的进展，心功能程度逐渐恶化，人体的正邪比例在不断发生变化，各期的主要证候、证素亦随之改变，故本研究依据NYHA心功能分级对不同分级的心力衰竭的证素、证素分布特征进行归纳，提取NYHA心功能分级的核心病机，总结其发生演变规律。结合表2、图1可知，气虚血瘀在不同NYHA心功能分级的心力衰竭病人中占比均较大，表明气虚血瘀贯穿疾病发生发展的始终。随着病程进展，气虚渐甚会进一步加重血瘀、水饮、痰浊等病理产物的生成，故血瘀、水饮、痰浊的占比呈逐渐增大趋势。

Ⅰ级为心力衰竭的早期阶段，证素以气虚表现最为突出，提示疾病初期多为气虚，正气亏虚是发生疾病的根本［15］。病位主要在心、肺，心主血脉，上朝于肺，心气不足则血行不畅；肺主司一身之气生成，肺气不利则难以助心行血，两者生理上联系密切，病理上互相影响。故心力衰竭早期多以心肺气机不利为发病基础，而心肺功能失调可导致痰瘀互结，故早期以“气虚血瘀痰饮”“心肺气虚”“痰瘀互结”为主。Ⅱ级、Ⅲ级为心力衰竭的进展阶段，证素以气虚、阴虚、血瘀为主。此阶段或因瘀血内阻而致水液失布，或因利水太过而使津伤，或因气虚日久而阴津受累，故病人证候常可见气虚血瘀证而兼有气阴两虚证，气虚血瘀证、气阴两虚证及阴虚证素均较Ⅰ级明显增多。

Ⅳ级为心力衰竭的终末阶段，心力衰竭日久，逐渐累及至肾，此时以阳虚水泛证最为突出；从Ⅱ级开始气虚、血瘀、阴虚证占比减少，阳虚证素持续增多。气虚、阴虚证占比减少，可能是由于正邪交争日久，正气渐虚所致，久病伤阴，心肺气虚与气阴两虚存在向心肾阳虚、阳虚水泛证的转化。血瘀证素占比逐渐减小，可能是由于Ⅲ、Ⅳ级病人往往以喘憋、周身水肿等“水停”证为主要表现，而“血瘀”证常常作为兼症出现而不计入最终结果，使得结果存在一定偏倚。

3.4不同NYHA心功能分级的心力衰竭病人病位分布特点

纳入文献的病位证素提取结果显示，心力衰竭病位主要在心，与肺、肾、脾等均有密切关联，如此基本形成心力衰竭发病“不止于心，亦不离于心”的观点。由图2可知，心力衰竭早期以心脏功能失调为主，中期以心肺功能失调为主，后期累及心、肺、肾、脾。其中随着疾病的进展，脾、肾占比逐渐增多，表明病位逐渐由心肺累及至脾肾。心气可维持心脏正常的生理功能，心气虚则无力鼓动血脉运行，气虚渐甚及阳，则心阳渐亏，而心阳虚又会逐渐累及脾阳、肾阳，影响水液代谢，导致水液不能正常运行、输布、气化而下泄，使水湿泛溢肌肤，亦可化水为痰，与瘀互结，最终形成“水、瘀、痰”等病理产物而影响心脏功能。张洁等［16］研究发现，心力衰竭的病位证素随着疾病发展发生变化：心→心肺→心肺脾肾，本研究与其结果大致相符。本研究显示，肺和脾是仅次于心的病位证素，说明肺、脾失调对本病的致病作用受到越来越多的重视。心力衰竭多发生于老年人，老年人具有脏腑由盛转衰、形气渐虚的病理特点，故常因外邪侵袭，或病后体虚而发病。临床中也发现，难治性心力衰竭病人常常表现为反复肺部感染，感染后又会导致心力衰竭加重，甚至诱发恶性心律失常等危急重症。《温病合编》记载：“内外相合者，其人脾胃素有湿邪，客邪既从表入，伏邪又从内发也”。内邪伏留，加之久病体虚，卫外不固，易感外邪，风冷邪气内乘于心，外邪直中心络，表明心力衰竭急性加重与肺、脾密切相关，故临床治疗本病时常配合顾护脾胃、益肺固表之法，而多随证配伍黄芪、白术等益气健脾固表之品，同时兼具益气以利水消肿的功效。需要注意的是，本研究中病位无肝，可能与部分证候未明确表明病位而未纳入该证候的病位证素，但是临床从肝论治心力衰竭亦可收获较好的临床疗效［17］。

4小结

不同心力衰竭病人NYHA心功能分级中医证候、证素分布存在一定规律，临床应根据不同阶段疾病特点而准确辨证，以提高中医药诊治心力衰竭疗效。本研究基于文献资料及数据，整合不同NYHA心功能分级的心力衰竭病人证候信息，初步探索心力衰竭病人不同发展阶段中医证候演变规律，其中Ⅰ级病人主要证候以气虚血瘀痰饮证最突出，其次为心肺气虚证、心气（亏）虚证，病性证素以气虚、血瘀为主；Ⅱ级病人主要证候为气虚血瘀证、心气阴两虚证、心肺气虚证、气阴两虚血瘀证，病性证素以气虚表现最突出，其次为血瘀、阴虚；Ⅲ级病人主要证候依次为气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肺气虚证，病性证素依次为气虚、血瘀、阳虚；Ⅳ级病人主要证候依次为阳虚水泛证、气虚血瘀证、痰浊阻肺证等，病性证素以气虚、阳虚、血瘀、水饮为主，本研究结果为今后心力衰竭不同NYHA心功能分级的证候及证素的深入研究提供一定的客观依据。本研究尚存在一定的不足，一是本研究纳入符合标准的文献质量高低不一，使研究结果准确度受到影响；二是Ⅰ级病人症状不明显，诊治率低，纳入的Ⅰ级病人较少，导致研究结果可能产生一定偏倚。临床上中医证候信息多而繁杂，故仍需进一步的统计分析和研究验证，才能为阐释证候规律及其标准建立提供依据。

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