克罗恩病患者症状群管理研究进展

陆 慧， 武筱燕， 余美玲

（上海市光华中西医结合医院 消化内科， 上海， 200052）

克罗恩病（CD）是炎症性肠病（IBD）的一种亚型，是一种病因及发病机制尚未明确的胃肠道慢性炎症性疾病［1］。CD患者除因疾病本身导致的腹泻、腹痛等胃肠道症状以及关节痛等肠外表现［2］，激素类药物治疗导致的痤疮、满月脸等和肠内营养所致的腹胀等症状也是临床关注的重点。CD患者还可能患有疲乏、体质量下降、睡眠障碍等全身症状或焦虑、抑郁等心理症状［3］。CD的发病率和患病率与种族、经济水平相关，欧美国家发病率较高，但近年来发达国家的发病率趋于稳定［4］，亚洲和非洲、南美洲等发展中国家的发病率仍表现为上升趋势［5］。亚洲地区，中国属于CD发病率较高的国家，年平均发病率约为1.22/10万人［6］，且呈上升趋势，青年人的占比更高，18～35岁为发病的高峰年龄，男性比女性略多［7］。据调查显示，我国 CD患者经济负担较重，甚至超过了糖尿病等慢性疾病，患者个人经济负担接近全国居民人均可支配收入［8］。因此，针对CD患者，有必要加强疾病相关症状群的管路和干预，以减轻患者经济压力，缓解疾病造成的痛苦。本研究就症状群的概念、CD症状群评估工具以及症状群干预等方面的现状进行总结和分析，旨在为制定CD患者的症状群管理方案和护理工作提供参考。

1 症状群的概念

2001 年时，Dodd 等［9］是提出“症状群”的定义。2005 年，Kim 等［10］对症状群数量相关概念进行了更新，他们认为“症状群”应该为两种以上的症状。2010年，Molassiotis 等［11］认为，对于症状群而言，其是由两种以上、同临床关系密切、特定期间联系紧密，然而却特征不同的一些症状的整合。目前症状群的概念尚缺乏严格的界定，但已有研人员达成共识：症状群必须符合两个症状、各症状具有关联性、症状群互相独立等特征［12］。

2 CD患者症状群评估工具

2.1 炎症性肠病患者生存质量量表

加拿大研究学者Guyatt等［13］设计了炎症性肠病患者生存质量量表（IBDQ），其目的在于评价患者生存质量。该量表有4 个维度，分别为肠道症状（10 项）、情感功能（12 项）、全身症状（5 项）、社会功能组成（5 项）。该量表共设计了32 个条目，每一条目分值设定为1～7 分，分值越低说明生存质量越差。该量表Cronbach's α 系数为0.99，各维度相关系数为0.98、0.99、0.97、0.90，信度和效度较佳。2006 年，周薇等［14］将这一量表汉化，且Cronbach's α 系数为0.95，信度和效度较佳，王谊等［15］于2019 年时已在研究中使用中文版IBDQ。IBDQ 由于条目较多，已有国外研究者开发了简化版评估工具［16］，其包含10 个条目，得分设定为1～7 分，分数越高提示生存质量越好，信度和效度佳。简化版评估工具属于一种专利工具，使用存在局限性，未来国内可以通过进一步研究，制定出符合我国国情的简化版IBDQ量表。

2.2 炎症性肠病患者症状群评估量表

2020 年，顾芳臣等［17］等设计了炎症性肠病患者症状群评估量表。该量表可评价患者症状群的出现频率和困扰程度，设计了腹部症状群、肠道症状群、全身症状群、营养症状群和精神心理症状群5 个症状群，总共有18 个条目，分别为体质量减轻、贫血、腹痛、里急后重感、营养缺乏、抑郁等。该量表采用Likert5 级评分法，症状发生率、严重程度、困扰程度是分值的主要影响因素。该量表内容效度指数为0.85，Cronbach's α 系数为0.90，信度和效度佳。该量表目前广泛适用于CD 患者的症状评估和科研研究，但其总条目相对较多，后续相关研究中可考虑适当简化其量表。

2.3 克罗恩病活动指数

1970 年，克罗恩病国际协作组织制定了克罗恩病活动指数（CDAI）这一评分系统［18］，其作用在于对CD 病情活动做出评价，由8 个评判指标构成，各指标的分数主要通过详细询问近一周的临床症状，并根据体格检查计分，同各指标相应指数相乘而获得，8 项指标分数相加便能够得到总分。根据得分分为缓解期（低于150 分）和活动期（超过150 分），其中活动期又分为轻度（150～220分）、中度（221～450 分）和重度（大于450 分）。2012 年，杨黎等［19］简化的CDAI 评分在临床工作中的使用频率较高，而Best CDAI 评分则基于此增加了两项指标，分别是红细胞压积、体重减轻，其主要借助权重评分来对患者过去7 天的临床表现予以呈现，可对CD 活动度做出全面且系统地评估，所以临床、科研工作更适合采用这种评分方式。

2.4 炎症性肠病自我效能量表

2011 年，美国研究者Keefer［20］设计了炎症性肠病自我效能量表，英文简称为（IBD-SES）。现阶段，仅该量表可用于对成人炎症性肠病自我效能进行测量，其共分为4 个维度，由29 个条目组成，分别是压力和情绪管理（9 项）、药物治疗管理（8 项）、症状和疾病管理（7 项）以及缓解维持（5项），分值同IBD 患者的自我效能感呈正比关系。2014 年，徒文静等［21］正式引入了这一量表，并展开了跨文化调试，其Cronbach's α 系数，最高不超过0.973，最低不低于0.899，不论是信度，还是效度都比较好，常用于CD患者的自我效能评估。

2.5 其他量表

除上述评估工具，也有研究使用PROMIS 量表［22］、IBD-CQ 量表［23］等普适性工具用评估CD患者的症状群及症状。尽管PROMIS 量表、IBDCQ 量表等已被证实可以用于炎症性肠病的评估，但CD 患者有其独特的症状，适普性量表可能无法准确反馈CD 的特异性症状。因针对CD 的特异性评估工具较少，目前国内研究者大多使用IBD的测评工具来对CD患者的症状群进行评估。希望后续可以开发适用于CD 患者的特异性评估工具，或将国外较为成熟的评估工具进行汉化并文化调适，以提高CD患者症状群评估的准确度。

3 国内外CD患者症状群

3.1 胃肠道症状群

胃肠道症状是CD 患者最主要且反复发作的临床症状，发生率为58.7%～85.5%［24］。胃肠道症状主要包括腹痛、腹泻、大便失禁等。有调查发现，71.1%的CD 患者有过大便失禁的症状，会显著降低患者的生活质量［25］。英国研究者对 3264名CD 患者展开调查发现，当出现大便失禁的症状时，86.5%的患者由于不知道该问谁、觉得太羞愧、认为医护人员对大便失禁缺乏兴趣等原因而拒绝寻求外界帮助［26］。国外已经加强对CD 患者大便失禁的护理研究，并将其作为CD 症状管理的重点护理内容之一［3］，国内目前对此研究相对较少。临床中，医护人员可以主动提及CD 症状群的存在情况，并加强随访，增进公众对该症状的认知，让患者将该症状视为在管理胃肠道症状时非常重要的一部分。

3.2 全身症状群

疼痛是CD 患者普遍存在的全身症状，其中有腹痛、关节痛、背痛等。87.9%的CD 患者报告曾有过疼痛的经历，发作时间持续数秒至数天不等［27］。荷兰一项研究［28］指出，关节痛是CD 患者低生活质量和低工作效率的预测因素。CD 相关的关节炎是脊柱关节病的一种，属于自身免疫性关节疾病，10%～39%的CD 患者会出现合并SpA的症状［29］，其中就有外周型关节炎，其发病概率为5%～20%［30］。由此可以证明，极大可能出现的疼痛症状会影响到CD 患者的生活质量以及治疗信心。

3.3 心理症状群

CD 患者的心理症状发病率较高。英国一项研究［31］中发现CD 患者的心理症状越良好，其生活质量也会越高。加拿大有学者对327 名CD 患者进行调查后发现，焦虑、抑郁的发生率分别为21.1%和25.5%［32］。王谊等［33］调查发现，国内CD患者焦虑、抑郁的发生率分别为75.7% 和68.5%，高于国外报道。不良的心理状况可能会导致机体免疫功能发生改变，增加肠道上皮通透性和CD 复发风险。Lix 等［34］对187 名CD 患者进行为期两年的随访后发现，焦虑程度随患病时间的延长而逐渐减轻。但美国也有回顾性研究发现，“疼痛-疲乏-睡眠障碍-焦虑-抑郁”这一症状群在为期一年（分别在初始时、6 个月和12 个月）的随访中保持稳定。由此说明，心理症状和治疗效果是相辅相成的，因此近年来心理症状也越发受到重视。

4 CD 患者症状群管理的干预措施

2001 年，Dodd 等［35］提出症状管理理论（SMM）的概念，包括3 个方面，分别是个体对症状的感知、对症状意义的评价以及对症状的反应。目前国内外CD 患者的症状群管理干预大致分为以下几种。

4.1 饮食干预

CD 可累及全消化道，对患者的营养状态影响很大，会导致青少年生长发育迟缓或中青年营养不良，还会影响肠道的病变愈合能力、引发感染等，严重者甚至存在死亡风险［36］。因此，CD 患者治疗的关键之一是要评估营养状态，实施营养干预。近年来，全肠内营养的应用在促进CD 患者肠道黏膜愈合，恢复肠道功能方面，发挥了非常显著的作用［37］，尽早采取全肠内营养有助于提升CD 患者的远期预后效果［38］。2014 年，欧洲克罗恩、结肠炎组织在其发布的指南中指出，在治疗成年CD 患者方面，全肠内营养可达到80%的缓解率［39］。《2018 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中也提到在CD 及重症患者治疗过程中，肠内营养治疗是关键［40］。但现阶段，全肠内营养诱导活动期CD 缓解的作用机制尚不明确，有待后续开展深入研究。

4.2 心理干预

CD 患者会通过询问医务人员来获取症状相关信息，绝大部分患者表示需要临床表现相关的知识［41］，以此来降低对于疾病不确定性焦虑。新西兰有学者对54名新确诊的CD患者进行为期半年的调查后发现，随着病程的增加，患者采取的消极措施有所减少，这可能与逐渐适应了疾病且通过一定的心理干预控制了症状相关［42］。心理干预分为两种形式，即个体和团队干预。相较而言，团体干预是将患有相同疾病的个体集中进行治疗，效率更高且省时省力。患者通过向病友倾述，以及相互之间的倾听和学习，可得到团体成员在情感方面给予的支持，进而顺利将自身困扰宣泄出去，进而消除负性情绪［43］。国外已有研究［44］显示，团体干预能较好改善CD 患者的心理健康状况。心理干预是CD 患者症状群管理中一项重要的干预措施，但目前国内关于CD 患者心理方面的研究较少，今后可围绕这一方面加大探索力度。

4.3 中医治疗干预

情志失调、饮食不当是诱发CD 相关症状的主要因素，其中主要包含了脾肾亏虚、湿热内蕴等类型［45］。目前CD 主要的中医研究有中药研究（单味中药、经典方剂）、中药保留灌肠以及针灸疗法等。雷公藤是治疗CD 常用的一味中药，味苦涩，性凉，具有祛风除湿、活血通络等功效。雷公藤中包含了大量的雷公藤多苷，能够从中提取到三萜类、生物碱等重要成分［46］。中药保留灌肠是治疗CD 的特色疗法，具有较好功效，其可使药物直达病灶，且不良反应少，单灌肠或联合其他疗法在临床上均获良效。赵红坡等［47］对CD 患者采取平溃散与口服乌梅汤保留灌肠联合治疗，所有患者均痊愈出院，效果明显。针灸作为中医传统疗法，具有调和人体阴阳平衡、调整脏腑功能、补虚泻实的功效。包春辉等［48］针对轻、中度CD 患者采用针刺与隔药灸联合治疗的方法，结果发现，针灸在改善CD 患者的腹痛、腹泻等一些常见症状方面有显著效果。因此，中医药治疗在缓解症状、减轻痛苦、改善患者生活质量等方面效果显著，尤其特色和优势。目前，中医药作用于CD 患者的具体机制尚不明确，治疗缺乏创新性，且临床缺少大样本以及多中心的研究，后续有待进一步加大研究力度，明确作用机制，完善治疗方案。

5 CD患者症状群的护理展望

5.1 重视CD患者的健康宣教

陈灵熙等［49］研究发现，CD 患者确诊3 个月以后，对于症状的关注度逐渐下降并淡化，甚至忽略一些症状。西班牙研究者Garcia-Sanjuan S［50］在一项研究CD 患者平均病程中也发现上述现象。这可能是因为病情的稳定和对回归正常的渴望，故选择性忽视出现的症状［51］。随着病程的延长、疾病知识的积累以及轻微症状的反复出现，部分CD 患者表现出不以为然，未予以重视。常规门诊中，部分CD 患者不会主动询问医生轻微的症状表现，而当身体出现不适时，往往不在第一时间选择就诊。但在此过程中，患者可能忽略了一些对治疗方案的调整等有着重要参考意义的症状。因此，对于CD 患者的每一次就医或对其进行心理护理、宣教时，应该告知患者不要忽略部分常见的症状并明确告知患者其中的重要性，使得CD患者可以获得更好的、更准确的治疗方案。

5.2 加强CD专科护士的培养

Tormey 等［52］研究发现，健康知识缺乏的CD患者整体健康状况会较差，且容易存在抑郁症状。为此，有必要在确诊初期加强对CD 患者的疾病宣传。医护人员被患者认为是最可靠、权威的信息来源［53］。目前，国内设置的CD 专科护士岗位较少，CD 专科护士相关培训与考核开展不够充分。鉴于此，应加快CD 专科护士团队的构建。CD 专科护士在国外已有一定的发展，在健康教育和信息传播的作用已得到认可［54］，但国内该岗位的设置尚处在起步阶段，有关部门可加强这方面的关注力度。此外，有研究［55］发现，CD 患者和医护人员在社交媒体的有效互动也能促进他们对治疗方案的理解，帮助其进行症状管理。因此，未来也可考虑构建基于互联网的专业化CD 医护互动平台，积极与患者互动，共同制定个体化的最优方案，提高症状管理的效率和效果。

6 小结

CD 是一种全球性的疾病［4］，中国属于亚洲地区CD 发病率较高的国家［6］，预计到2025 年我国将有超150 万人罹患CD［56］，严重影响患者的生活质量。目前，国内已有部分与CD 患者症状相关的研究，但相较于国外仍处于起步阶段。研究样本量较少、研究项目数量不足、缺乏系统且规范的症状群管理方案等是目前面临的主要问题。因此，后续的研究中，可向癌症等成功使用症状群管理的方案借鉴，总结目前已有的研究成果，并结合自身文化背景，根据症状间的关联性和动态性，优化CD 患者的评估工具，提高CD 专科护理的能力，高效地进行症状群管理。