下颌牙列缺失患者舌侧孔和舌侧管的解剖结构变化研究进展

杨璐璐，李坤，薛利军，赵彬

1 山西医科大学口腔医学院·口腔医院，太原 030001；2 口腔疾病防治与新材料山西省重点实验室

下颌两侧颏孔之间的区域被称为下颌椎间孔区［1］，此处一直被认为是下颌手术相对安全和可预测的区域，进行种植术、截骨术、下颌骨骨折的坚固内固定术、环形切除术、颏成形术和正颌外科等手术时并发症较少［2］。但是，近年来随着研究的深入及下颌椎间孔区种植手术的增加，此处发生手术事故的案例开始增多［3］，使舌侧孔、舌侧管等与下颌椎间孔区相关的重要解剖结构逐渐被认识到。舌侧孔是下颌骨前部中线的舌侧副孔，其在下颌骨舌面开口，位于颏棘上下，其朝下颌骨颊侧延续成舌侧管［4］。在放射学上，舌侧孔表现为位于前牙根尖下10 mm的小透亮圆圈，舌侧管表现为下颌骨内舌侧孔通向颊侧的低密度管道。舌侧孔和舌侧管的解剖结构、形态和大小高度变异［5］，其损伤时可导致舌皮质骨穿孔和舌下、颏下动脉损伤，严重者可出现大量出血和气道受压、阻塞等危及生命的并发症［6］。近年来，对舌侧孔和舌侧管在下颌骨中的解剖和分布特征的研究逐渐增多。研究［7］显示，下颌牙列缺失后，随着时间推移无牙颌骨的一般形态会发生变化，牙槽嵴周围关键解剖结构也会发生变化［8］，比如舌侧孔和舌侧管的位置会变的更加表浅，从而靠近牙槽嵴顶［9］，使得在此处进行手术变得更加具有挑战性，所以了解下颌牙列缺失后舌侧孔和舌侧管的解剖变化显得尤为重要。现将下颌牙列缺失患者舌侧孔和舌侧管的解剖结构变化研究进展综述如下，希望能为口腔外科医生在进行下颌椎间孔区手术术前规划时提供参考。

1 下颌牙列完整时舌侧孔和舌侧管的解剖学形态

柯星［10］等研究发现，每个下颌骨都会存在1～12个舌侧孔，主要集中在下颌正中联合处，在中、侧切牙牙槽突舌侧和前磨牙区的低位也会存在。舌侧孔是下颌骨的重要标志，在舌侧开口并允许神经和血管通过。舌侧孔是舌侧管的开口，舌侧管从皮质骨表面开始进入骨内，其内容物为微小血管和神经分支。

1.1 舌侧孔的数量、直径、位置及舌侧管的走行方向 舌侧孔的数量、直径和位置是可变的。舌侧孔的数量并不固定，一般在1～12个之间。大部分舌侧孔直径都超过1 mm。舌侧孔的直径可能与血管出血的高风险有关，直径大于1 mm时术中出血的可能性更大；即使血管直径小于1 mm，由于与切牙管和下颌管均存在明显的吻合［11］，仍可能发生明显的损伤。对完整牙列的研究发现，舌侧孔根据其位置分为两种类型：靠近中线（0～2 mm）的内侧舌侧孔和较远（5～20 mm）的外侧舌侧孔，其中位于牙槽嵴顶处的舌侧孔称为营养孔［12］。内侧舌侧孔是指示下颌骨中线可靠且重复的标志［13］。颏棘是下颌正中联合区舌侧的小骨突，略高于下颌骨下缘。内侧舌侧孔位于下颌正中联合颏棘的上方或下方，当只存在一个舌侧孔时，它经常位于颏棘上方［14］。内侧舌侧孔距离下颌骨下缘距离为3～17 mm，距离颊侧皮质骨0～7 mm［15］。外侧舌侧孔在双侧对称存在，但数量低于内侧舌侧孔。外侧舌侧孔主要见于下颌前磨牙区，与切牙管相通，这无疑又增加了颏孔区的复杂性。除了正中联合处和前磨牙外，在磨牙区也可能检出舌侧孔。所有位置的舌侧管长度均超过5 mm。舌侧管的走行研究发现，其从舌侧延伸至颊侧，有三个典型行进方向：垂直于下颌骨下缘平面（垂直型）、平行于下颌骨下缘平面（水平型）、和倾斜向上或向下（倾斜型）［16］。其中，位于颏棘上方的舌侧管多呈向前下方向发展，而位于颏棘下方的舌侧管呈前上方向发展。但在某些情况下，这些管可以相互吻合，形成一个连续的管，从而连接颏棘上下舌侧孔［17］。

1.2 舌侧管内的血管和神经支配 舌侧管容纳来自口底的重要血管和神经，其中容纳的动脉主要是颏下动脉（SMA）和舌下动脉（SLA）［10］，两者都可通过舌侧孔进入下颌骨，并形成吻合丛。舌骨肌下方的空间称为上颌下间隙，从面动脉分支后包含颏下动脉，而舌骨肌上方的空间称为舌下间隙，包含舌下动脉。舌下动脉是舌动脉的分支，其从下颌骨下缘以平均10.3 mm的高度进入舌侧管［18］，营养支配下颌骨前部的骨质及牙齿。进入舌侧管的舌下动脉平均直径为1.41 mm，平均血流量为2.92 mL/min［10］。若直径大于1 mm的舌下动脉被损伤，或舌下动脉损伤处与下颌骨舌侧皮质骨的水平或垂直距离小于1 mm，则极易引起口底大量出血，舌下和下颌下腔形成血肿，舌头肿胀并推动腭部，从而使气道受压，上气道梗阻，严重者可危及生命。但其出血概率较低，对于这种低发病率，有几种可能的解释：首先，进入舌侧和下颌骨血管的直径和血流量可能小于容纳它们的骨孔的大小；其次，种植手术的事故主要发生在下钻过程中舌侧骨板穿孔，并随后使血管破裂出血；第三，并非在所有临床情况下都指示需要植入中线种植体；第四，其他涉及下颌椎间孔区的手术，如颏成形术或下巴前移术，手术的频率低于种植手术，而且在这些情况下，解剖结构的损伤更容易被看到，能够允许早期结扎这些血管；最后，涉及下颌椎间孔区手术并发症的病例报告比其他类型的病例报告更少发表［19］。虽然文献中该领域事故的发生率较低，但在口腔种植手术或下颌椎间孔区的其他手术中，有必要使用 CBCT 进行影像学研究以避免术中和术后的问题。舌侧管的走行神经为舌骨神经和舌神经，其通过舌侧管进入下颌骨［20］，若这两种神经受损，可能会造成患者下唇感觉迟钝或异常。

2 下颌牙列缺失患者舌侧孔和舌侧管的解剖结构变化

舌侧孔和舌侧管的变化主要是由于牙槽骨不断吸收改建而形成，尚未有研究发现此改变与患者本身的基础性疾病有关。而牙槽骨的改变与牙齿脱落有关，牙齿脱落伴随的骨吸收对下颌骨形态有重大影响，也会导致咬合关系改变和肌肉活动减少、下颌角增大。

2.1 下颌牙列缺失后舌侧孔和舌侧管的位置变化 牙列缺失后牙槽骨改建导致舌侧孔和舌侧管的相对位置发生改变。研究［21］发现，下颌牙列缺失患者和完整牙列患者在椎间孔距离、高度和舌侧孔位置方面存在差异。随着无牙颌中牙槽骨的骨高度降低，下颌骨中的血管骨骼结构机械负载能力下降，导致下颌骨退化，萎缩程度的增加导致舌侧孔的位置从舌侧到牙槽嵴顶方向偏移，最后可到达唇侧［22］。NATSIS等［23］研究了70个前牙区有牙并有明显牙槽突、27个前牙区无牙和有不同程度的牙槽突萎缩的希腊成人干燥下颌骨，发现有牙的下颌骨与无牙的下颌骨在共生体区（下颌骨除了牙槽部分的结构）有很大的不同，舌侧孔只在有牙的下颌骨中观察到，因为随牙槽骨吸收的过程中，它们到达牙槽嵴顶甚至可能消失。TROST等［19］也发现了舌侧孔类似的变化。在无牙颌下颌骨中，内侧舌侧孔和外侧舌侧孔几乎到达前牙区，位于颏棘上方的内侧舌侧孔更靠近牙槽嵴顶，在下颌骨下缘处也存在吸收，而无牙下颌骨的下颌骨下缘到内侧舌侧孔的距离显著低于有牙下颌骨，但与牙槽嵴顶处的明显萎缩相比，这种吸收的程度较低。贺平［24］等也认为，舌侧孔距下颌骨下缘的平均距离与有牙颌甚至全牙颌差距不大，但距牙槽嵴顶的距离变化明显。

2.2 下颌牙列缺失后舌侧孔和舌侧管的直径、数量变化 牙列缺失后舌侧管直径和数量方面变化不明显。目前关于下颌牙列缺失后舌侧孔和舌侧管的研究发现，下颌牙列缺失患者舌侧孔的数量、直径及舌侧管的长度、走行的比例与其他学者对完整牙列的研究相似，且与性别、年龄无显著相关性，舌侧管的长度也基本不受无牙颌的影响；牙齿脱落不影响舌侧孔和舌侧管的比例。SILVESTRI等［20］对100例完全无牙颌患者的研究中发现了309个舌侧孔，其中236个内侧舌侧孔和73个外侧舌侧孔，每人（3.10 ±1.28）个孔，其中6.8%为水平方向、54%为倾斜向上方向、36.6%为倾斜向下方向、2.6%为垂直方向；69.5%（45%女性）的舌侧孔舌侧直径≤1 mm，94.1%（42.7%女性）的舌侧孔颊侧直径≤1 mm，舌侧管的平均长度为（6.15 ± 2.18）mm，这些都与性别、年龄无显著关系。SENER等［10］对35个有牙颌和35个无牙颌下颌骨研究发现，在所有有牙下颌骨中观察到舌侧孔，而在94.3%的无牙下颌骨中观察到舌侧孔，说明舌侧孔的数量方面无统计学差异；但除舌侧管的舌侧直径外，有牙组和无牙组在大多数参数上，如舌侧管唇侧直径、舌侧管唇侧高度和舌侧管舌侧高度等方面均存在显著差异。TROST等［19］对比下前牙有牙和无牙患者的舌侧孔，也发现舌侧孔总数没有显著差异。

2.3 下颌牙列缺失后舌侧孔和舌侧管解剖变化的影响 关于下颌牙列缺失后舌侧孔和舌侧管的研究不一，但是可以肯定的是牙齿缺失后，由于骨吸收，此处的解剖结构发生改变，使各类手术的风险增加。即使积极预防减少牙齿脱落，但目前牙齿脱落后导致的部分或完全无牙颌患者的比例仍然很高。中国的种植治疗需求急剧增加，特别是无牙颌患者在下颌骨前部区域的种植。解剖学上的局限性（神经血管束的未知性）可能使种植体正确位置的放置变得困难，骨高度或骨宽度不足以及邻近颏孔或舌侧孔是临床医生在下颌椎间孔区放置种植体时面临的障碍。即刻种植时在拔牙窝中更深的钻孔以获得初期种植体稳定性，也会增加舌侧孔和舌侧管出血的风险［3］。在某些情况下，例如牙槽骨严重吸收，或者必须修整牙槽嵴以减少多余的骨突或骨尖，或创建一个平坦的种植部位，创伤风险也很高，因为这些使舌侧孔和舌侧管更接近下颌骨的上侧。CHAAR等［25］报告了在中线种植体植入期间，颏棘上舌侧孔损伤的可能性很大，具体取决于种植体长度和可用的骨高度。舌侧孔和牙槽嵴之间的距离在临床上与种植体手术相关，因为它可能会限制要放置的种植体的长度。研究发现，下前牙种植极限植入深度为10 mm，离开下颌骨上缘5～8 mm为相对安全的手术操作区域，而当下颌牙列缺失后，此安全距离相对更小。舌侧管末端到颊侧皮质骨的距离与截骨厚度的确定有关。无论舌侧孔的位置、数量及直径如何改变，下颌各类手术与神经血管结构之间2 mm的安全范围必须确保［26］。在进行下颌椎间孔区的手术时，必须考虑该处解剖结构的变异性，以避免发生危及生命的出血事故。手术之前，必须使用CBCT精确评估解剖结构的位置。避免此类并发症的预防措施除了充分的手术训练和解剖知识外，还包括术前影像学和体格检查对骨形态的评估，特别是关注骨吸收程度。在进行下颌椎间孔区手术时，必须考虑此区解剖结构的变异性，以避免危及生命的出血事故发生。因此，临床医生在下颌椎间孔区手术时，如果牙槽嵴降低应更加注意舌侧孔和舌侧管的位置，接近该区时需格外谨慎。

综上所述，下颌牙列缺失后，舌侧孔和舌侧管的位置会出现解剖变化，使得在此处进行手术变得更加具有挑战性。目前关于完整牙列舌侧孔和舌侧管的报道很多，但关于无牙颌舌侧孔和舌侧管变化的研究较少，并且结果并不一致。文献中关于有牙和无牙颌患者对比的资料有限，并且所有关于舌侧孔和舌侧管的研究都是在不同患者中进行的，缺乏同一患者牙缺失后前后观察舌侧孔和舌侧管变化过程的探讨，因此未来的研究可以根据牙槽骨吸收的程度对舌侧孔和舌侧管进行分类和评估，可以比较无牙颌和有牙颌下颌骨的舌侧孔和舌侧管，也可以比较同一患者缺牙前后舌侧孔和舌侧管的变化。