1例儿童急性缺血性脑卒中的超期动脉溶栓治疗

刘雅莉，李颖，陈文雄，庞宁东，李文娟，石凯丽

1 广州市妇女儿童医疗中心神经内科，广州 510623；2 广州市妇女儿童医疗中心介入科

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke， AIS）是各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，从而引起脑功能障碍的一类疾病。儿童AIS是指1月龄至18岁儿童发生的AIS［1］。因AIS患儿脑供血动脉阻断超过数分钟后即可造成不可逆脑损害，临床表现为偏瘫、抽搐和意识障碍等，所以其属于医疗急症。研究［2］报道，AIS发病率为（0.6～7.9）/100000，病死率为3.0%～4.7%，其引起的后遗症会影响其一生的生活。目前国内对于儿童AIS后的神经系统评估以及卒中的防治均缺乏系统性的指导规范，其主要治疗措施包括支持治疗、再灌注治疗（溶栓和取栓）、抗血栓及康复治疗等。目前成人AIS的动脉溶栓治疗时间窗在3～6 h，超过6 h会增加再灌注损伤和脑出血并发症的几率。有研究表明，AIS患儿在症状出现后4.5 h内溶栓治疗成功率高，出现颅内出血风险较低。但是，由于AIS患儿发病后无法表达容易被家长忽视等因素，AIS患儿接受诊疗的时间显著延迟，临床上很难在6 h内实施儿童AIS的溶栓治疗，且儿童大脑有较大的代偿和可塑性，为了尽快使血运再通，超溶栓期给予动脉溶栓也可能对患儿有益。2022年，我们收治了1例AIS患儿，现对其治疗过程作回顾性分析，探讨AIS患儿超期动脉溶栓治疗效果，现报告如下。

1 资料分析

患儿男，5岁，2022年4月12日14点因左侧肢体无力17 h入院。患儿无明显诱因突发左侧肢体无力，无抽搐及意识障碍。完善头颅MRI检查，结果提示脑梗死，随后收入我院急诊。患儿既往体健，无水痘病史，否认外伤和手术史，个人史及家族史无特殊。患儿入院时体温36.8 ℃，脉搏115次/分、呼吸24次/分、血压111/69 mmHg。精神反应可，心肺腹查体无异常。神经系统查体欠配合，神清，双眼裂等大，眼球各向活动可，哭闹时嘴角向右侧歪斜。左侧肢体肌张力低，肌力Ⅰ级，左膝反射（+），左侧巴氏征（+），右侧肢体肌力肌张力正常，右膝反射（++），右侧巴氏征（-），脑膜刺激征阴性。入院后请神经内科、神经外科及介入科会诊，诊断为脑梗死。此时已超动脉溶栓窗口期，与家属交代病情并告知可能预后不良，建议行全脑血管造影，必要时动脉溶栓治疗。

经家属知情同意后，4月13日凌晨1：00（症状出现后28 h）进行全脑血管造影+动脉溶栓治疗：全身麻醉后，穿刺右侧股动脉，常规肝素化，行双侧颈内动脉、左椎动脉正侧位造影，右侧大脑中动脉M2段可见局部偏心充盈缺损。微导管选择至颈内动脉上段，予罂粟碱（15 mg+生理盐水15 mL）1 mL/min灌注，之后予尿激酶（3万单位+生理盐水15 mL）1 mL/min灌注进行动脉溶栓治疗。为观察注药后血管影像学变化，术中直接复查造影，未见出血。治疗结束后转PICU监测治疗。术后约6 h患儿清醒，左下肢肌力恢复至Ⅲ级。生命体征平稳后转入神经内科病房，予速碧林及华法林抗凝，后改为氯吡格雷抗血小板治疗、营养神经及康复治疗，综合治疗28 d后出院。随访5个月，复查头颅MRA完全正常，患儿步态正常，左手稍欠灵活。

2 讨论

成人AIS通常是在突然出现局灶性神经症状后被诊断出来的，包括局灶性无力、语言、感觉/视觉障碍或头痛，但儿童的情况并非如此［3］。研究［4］表明，儿童AIS的临床表现更为多样，因卒中的类型、受累的血管和儿童的年龄不同而各异。2011年，国际儿童卒中研究（IPSS）描述了676名被诊断为AIS的儿童的表现特征［5］，在这个队列中，80%的患者出现偏瘫，51%为语言障碍，52%为意识改变，40%为头痛，31%为癫痫发作。检索文献［6-17］发现，偏瘫、失语及意识障碍为儿童AIS的主要临床表现，其中偏瘫47例（90%）、失语9例（17%），其他常见临床症状如意识障碍、面瘫、头痛、癫痫发作等与报道相符。此外，儿童卒中发病率有增加趋势，致死致残率较高，且症状与成人不同。年幼儿童以抽搐为主要表现，限于儿童患者发病后无法表达平均时间为28.5 h［18］。但是儿童许多神经系统急症均可表现为卒中样症状，包括癫痫持续容易被家长忽视等特点，相关研究提示儿童出现脑卒中到医院就诊的状态、急性颅内压升高、创伤性脑损伤、中枢神经系统感染和脱髓鞘疾病［19］。事实上，临床表现的差异也是造成儿童卒中遗漏或延迟诊断的一个重要因素。本例AIS患儿以偏侧肢体无力起病，为脑卒中常见的临床表现，因此就诊后很快明确诊断。

神经影像学是诊断儿童AIS并且区分卒中和卒中样疾病的必要条件。神经成像技术的进步为诊断儿童AIS提供了多种模式，包括计算机断层扫描（CT）、CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、DWI和脑血管造影DSA。对于出血的检测，CT与MRI敏感性一样。然而，CT对缺血性卒中的敏感性有限，经常不能发现缺血性卒中的早期征象，从而导致延迟诊断。在一项74例AIS儿童的队列中，84%的病例中CT没有诊断出卒中，而通过MRI可以诊断出100%的病例［20］。对于AIS的诊断，头颅MRI优于CT可以作为首选。因此对于突发局灶性神经功能缺损的儿童，必须尽早进行神经影像学检查。检索病例报道［7-17］中，有10例患儿行头部CT，60%（6例）的儿童CT没有诊断出卒中，而是通过头颅MRI明确诊断的。本例患儿行头颅MRI直接明确脑卒中情况，快速诊断，未延误病情。

目前还没有关于使用组织纤溶酶原激活剂（tPA）治疗儿童卒中的指南和剂量建议。儿童卒中的治疗应根据具体情况来确定。在少数儿童中，tPA和尿激酶的剂量低于成人剂量；然而，部分儿童使用了成人剂量，并没有见到出血性并发症。本例脑卒中患儿动脉内给予3U尿激酶溶栓，结局良好，且未见出血等不良并发症。在儿童AIS中使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）导致脑出血并发症的风险尚不清楚，儿童安全有效溶栓的适当剂量尚未确定，保持低剂量以避免出血性并发症是合理的。由于因大脑中动脉闭塞而接受动脉溶栓治疗的儿童数量较少，据报道的儿童病例提示，通过动脉溶栓对儿童有症状性大脑中动脉闭塞进行血运重建可能是安全有效的。本例患儿为有症状性大脑中动脉闭塞，通过动脉溶栓进行血运重建，结局良好。

据报道，儿童AIS患者接受诊疗的时间显著延迟，从临床发病到首次医疗接触的时间平均为28.5 h，到诊断卒中患者的时间平均为35.7 h［18］。复习文献［6-17］发现，从有症状至开始动脉溶栓时间普遍较长，16例开始治疗时间小于1天，其余36例均大于1天。分析数据可以发现，大部分儿童AIS患者从发病到治疗的时间均明显大于成人动脉溶栓时间治疗窗，其导致延迟的因素包括低发病率、临床表现的多样性、不能及时完善神经成像检查，以及医生和护理人员对儿童卒中的认识不足［4］。目前成人AIS的动脉溶栓治疗时间窗在3～6 h，超过6 h会增加再灌注损伤和脑出血并发症的几率。总结文献［6-16］发现，有7例患者发病至动脉溶栓开始时间＞6 h（中位数12 h），除1例因既往有静脉血栓病史，术后再发股动脉栓塞予截肢外，其余患者中均无任何并发症。且国内的报道中出现症状至开始动脉溶栓时间更长，最短小于1天，最长大于1年，术后随访患儿的运动功能稳定恢复，无明显后遗症。这表明超出动脉溶栓时间窗给予积极动脉溶栓治疗一样有效且安全。本例患儿发病后约28 h进行动脉溶栓治疗，远大于动脉溶栓时间要求的6小时，溶栓过程顺利，治疗后随访发现患儿步态正常。

成人证据表明，发病时间不明或超过6 h时，不应考虑包括静脉内t-PA和机械取栓在内的血管内治疗。然而，儿童AIS的动脉溶栓治疗时间窗尚无明确界定。本研究报道的病例也延迟了整整28 h，但是通过动脉溶栓治疗，机体恢复效果非常好。我们分析认为，这可能与儿童AIS的脑血管病变多以短段型血管狭窄并血栓形成为主，通常采用接触式高浓度药物团注溶栓法治疗使闭塞血管迅速再通及挽救受损的神经细胞有关。这可能与儿童的大脑还在发展阶段，有较大代偿和可塑性有关。

综上，儿童AIS临床表现多样，头颅MRI检查有助于明确诊断，在患儿症状出现后28 h时进行尿激酶动脉溶栓治疗有效。考虑到大脑中动脉闭塞时预后不良，动脉内溶栓是一种可行、有效的治疗方法。目前而言关于儿童AIS溶栓的知识有限，接受溶栓治疗的卒中儿童的报告结果表明，这种治疗也可能对儿童患者有益，儿童应该有专门的卒中中心进行溶栓治疗。然而，需要进一步的研究来确定儿童急性脑卒中溶栓的适当剂量、安全性和有效性。