年龄因素对先天性鼻泪管阻塞泪道探通术治疗效果的影响

吴幸之，孙 华，丁静文

首都医科大学附属北京同仁医院 眼科，北京 100730

先天性鼻泪管阻塞(congenital nasolacrimal duct obstruction, CNLDO)是婴幼儿溢泪最常见的原因,新生儿中发病率为5%～20%,主要由于出生时鼻泪管下端未正常开放从而导致泪液引流不通畅,继发细菌感染时可引起慢性或急性泪囊炎[1-2]。根据发病机制和泪道探通情况,可将CNLDO分为单纯型和复杂型两种类型。临床中绝大多数为单纯型CNLDO,发生的部位在鼻泪管下口的Hasner瓣膜,探通过程中仅鼻泪管远端有明确的膜性阻塞,泪道探针容易通过;复杂型CNLDO的发生则与鼻泪管解剖变异有关,如埋藏探针、骨性阻塞、骨性鼻泪管未发育、鼻泪管异常开口于下鼻甲等,可伴有颅面畸形或为全身综合征的眼部表现[3]。尽管CNLDO有一定的自愈率,但是如果长时间不治疗,泪囊长期反复感染和炎症不但会导致严重的并发症如角膜炎、泪囊瘘、眼眶蜂窝织炎甚至颅内感染,而且可能继发泪道炎性粘连和纤维化,从而加重阻塞的程度。适时进行合理有效的干预可提高CNLDO的治愈率,降低并发症的发生率,减轻家庭的精神负担和经济负担[4]。常用的保守治疗方法有泪囊按摩、局部抗生素和泪道冲洗;手术治疗方法有泪道探通、球囊扩张和泪道置管,对于少数复杂性CNLDO可能需行泪囊鼻腔吻合术,其中泪道探通被认为是一线手术方式。目前国际上尚缺乏CNLDO的标准化治疗方案,对于手术干预的最佳时机仍然存在争议。本研究旨在探讨婴幼儿CNLDO阶梯化治疗的效果,并分析年龄因素对泪道探通术成功率的影响。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2020年12月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心眼整形科接受泪道探通术的CNLDO患儿为研究对象(所有患儿泪道手术均由同一位医生完成)。纳入标准:1)出生3个月以内出现溢泪、黏脓性分泌物和(或)按压泪囊区有分泌物溢出,并且泪道冲洗结果确诊为鼻泪管阻塞;2)接受手术治疗年龄≤5岁。排除标准:1)合并眼睑位置异常、先天性青光眼或急性角结膜炎;2)既往眼部外伤史;3)既往泪道手术史;4)复杂型CNLDO;5)接受手术治疗年龄>5岁。所有患儿的家长均签署手术知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 阶梯化治疗方案:根据患儿接受泪道探通术时的年龄分为4组:0～<6月、6～<12月、12～<24月、24～60月龄组。1)6个月龄以下患儿首先采用保守治疗包括泪囊按摩和局部应用抗生素,如保守治疗无效而泪道感染症状明显则待4个月龄后酌情提前行泪道探通术。对于先天性泪囊膨出或因先天性白内障、眼底病变等急需行内眼手术者宜尽早干预。2)6个月～24个月龄患儿保守治疗无效者行泪道探通术,一次探通无效者间隔1个月后试行二次泪道探通,两次探通均无效则改行全麻下鼻内镜辅助Hasner瓣膜切开联合泪道置管术。3)24个月～60个月龄患儿接受一次泪道探通失败后改行全麻下鼻内镜辅助Hasner瓣膜切开联合泪道置管术。

1.2.2 术前评估:1)泪道冲洗检查:用于评估泪道阻塞的部位和程度。CNLDO结果为下冲上返,伴或不伴脓性分泌物。2)荧光染料消失试验(fluorescein dye disappearance test, FDDT):用于评估泪液引流功能,2岁以上患儿配合度较好可采用。将荧光素钠滴入双眼下方结膜囊内,5分钟后如染料存留视为阳性。3)CT泪囊造影:用于泪道探通术前进一步明确泪道阻塞的部位和程度,并排除泪道发育畸形和鼻腔病变。

1.2.3 泪道探通术:盐酸丙美卡因行表面麻醉,用中单包裹患儿,由助手固定患儿头部。先冲洗泪道确认鼻泪管阻塞,并将泪道内潴留的脓性分泌物冲洗干净。泪点扩张器充分扩张上泪点或下泪点,根据年龄选用合适型号的冲洗式泪道探针自泪点垂直进入,继而沿泪小管水平推进至触及骨壁,顺势旋转90°转向鼻泪管方向继续进针,当有落空感时注入适量0.9%氯化钠溶液,如注水时无阻力且患儿有吞咽动作或同侧鼻孔有液体流出则说明探通成功。如探通过程中感觉阻力大、泪道多处阻塞或骨性阻塞则提示复杂型泪道阻塞。

1.2.4 鼻内镜辅助Hasner瓣膜切开联合泪道置管术[5]:患儿行全身麻醉,泪点扩张器扩张上下泪点,鼻内镜辅助直视下行泪道探通同时观察鼻泪管下口情况,用黏膜刀切开Hasner瓣膜并使其充分开放,顺行置入由镍钛记忆导丝牵引的Ritleng人工泪管(法国FCI公司),末端打结固定于下鼻道。人工泪管放置时间2个月。

1.2.5 术后评估:治愈标准:接受泪道探通术者术后1个月或接受泪道置管术者取出人工泪管后1个月复诊时症状消失、泪道冲洗通畅,FDDT阴性(1岁以上可配合患儿)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

共纳入269例单纯型CNLDO患儿314只眼,其中女性115例占42.8%,双眼45例占16.7%。0～<6月龄组探通一次成功率86.8%(79/91),总成功率92.3%(84/91);6～<12月龄组探通一次成功率91.7%(122/133),总成功率95.5%(127/133);12～<24月龄组探通一次成功率73.6%(39/53),总成功率77.4%(41/53);24～60月龄组探通一次成功率37.8%(14/37)。所有患儿泪道探通总成功率为84.7%(266/314)。不同年龄组基本情况与泪道探通术成功率详见表1。所有病例均取得满意的治疗效果,无手术相关并发症。

表1 不同年龄组CNLDO患儿基本情况与泪道探通术成功率Table 1 Demographics and success rates of lacrimal duct probing among different age groups of children with CNLDO

2.2 年龄对泪道探通术成功率的影响

对比不同年龄组探通总成功率,6～<12月龄组和0～<6月龄组之间的差异无统计学意义;12～<24月龄组比0～<6月龄组和6～<12月龄组低,差异具有统计学意义(P=0.011和0.000);24～60月龄组比0～<6月龄组、6～<12月龄组和12～<24月龄组低,差异具有统计学意义(P<0.001、0.001和0.001)。男性与女性、单侧与双侧组间的探通总成功率的差异无统计学意义。12月龄以后探通总成功率下降与年龄增加呈显著相关(P<0.001),与患儿性别和眼别无显著相关性。

2.3 泪道探通失败病例鼻内镜表现

Hasner瓣膜切开联合泪道置管术中鼻内镜下表现主要有:1)Hasner瓣膜纤维化,开放不全(图1);2)下鼻甲肥大,下鼻道狭窄(图2);3)鼻泪管下口形成突出于鼻腔的鼻泪管囊肿(图3)。

The arrow indicated fibrosis of Hasner′s valve.

The arrow indicated stenosis of the inferior meatus.

The arrow indicated nasolacrimal duct cyst protruding into the inferior meatus.

3 讨论

本研究遵循由无创到微创再到有创的原则采用阶梯式方案治疗不同年龄段的婴幼儿CNLDO取得了满意的效果。泪道探通术是利用机械力量疏通泪道阻塞部位,操作简单创伤小,对于婴幼儿可在门诊局部麻醉下完成,避免了全身麻醉手术的风险和家长的顾虑。然而,关于泪道探通手术时机的问题一直存在争议。英国早期的一项流行病学研究结果显示3个月龄内自愈率可达90%,然而随着患儿年龄增长自愈率逐渐下降,到6个月龄时为75%,1岁时仅为0.7%[1]。因此既往国外小儿眼科医生倾向于先保守观察,待1岁以后再进行干预。研究人员对国际上发表的7项随机对照临床研究进行Meta分析发现早期和延迟泪道探通的成功率相当[6]。美国梅奥医学中心发表的大型队列研究结果发现自愈率在出生后9个月达到平台期,从手术成功率和效价比考虑认为在9～15个月龄进行手术可以获得最大的治疗收益[7]。最近发表的日本多中心随机对照研究纳入102例3～11个月龄的单侧CNLDO患儿,结果显示经过1个月的泪囊按摩自愈率并没有显著提高[8]。综合大量研究结果及中国的国情和医疗现状,中国大部分学者主张保守治疗后泪道探通的最佳时机应在4～6个月龄[9-10]。一方面由于3个月龄内的自愈率较高,另一方面患儿泪道组织纤细脆弱易造成医源性损伤,吞咽反射不完善有可能发生误吸甚至窒息,因此不提倡过早进行手术。需要注意的是,本研究中有2例仅1个月龄的患儿分别因先天性泪囊膨出和先天性白内障需内眼手术而提早接受泪道探通术,恢复正常的泪液引流功能。

美国小儿眼病研究组(The Pediatric Eye Disease Investigator Group, PEDIG)于2008年发表的大样本多中心前瞻性研究发现6～36个月龄一次泪道探通成功率为78%左右,36～48个月龄则降为56%,36个月以内泪道探通成功率与年龄不相关[11]。来自中国台湾的研究发现不同年龄组(0～6月、6～12月、12～18月、18～24月、24～36月和36～60月)初次泪道探通成功率(分别为90.1%、79.6%、76.8%、73.5%、75%和33%)与年龄增长呈负相关[12]。波兰的一项研究证实初次泪道探通成功的患儿平均年龄显著低于探通失败的患儿,双眼病例较单眼病例的成功率低[13]。此外,一项针对CNLDO致病菌谱和药物敏感性的研究显示不同类型致病菌对泪道探通术的治疗效果并无影响[14]。在本研究中,1岁以下的患儿一次探通成功率为86.8%～91.7%,两次探通总成功率为92.3%～95.5%,然而在1岁以后随着年龄增长成功率显著降低,提示年龄是泪道探通成功率的重要相关因素。尽管如此,12月～24月龄的患儿中约有3/4仍然可以通过门诊泪道探通手术获得治愈。

分析泪道探通术失败的原因主要有:鼻黏膜损伤、医源性假道或长期慢性炎性反应等引起鼻泪管下口纤维化增厚;由于下鼻甲肥大导致下鼻道狭窄泪液引流不畅;合并鼻泪管囊肿时未彻底开放鼻泪管下口。因此,对于泪道探通失败病例采取全麻鼻内镜辅助下泪道置管术可以直视下精准操作、减少手术创伤、提高成功率[15]。CT泪囊造影对术前评估鼻泪管和鼻腔情况从而制定正确的手术方案具有突出的价值。

综上所述,本研究采用阶梯式方案治疗CNLDO 安全有效,泪道探通术的成功率与年龄呈负相关,建议两岁以下患儿保守治疗无效时首选泪道探通术。