重型再生障碍性贫血治疗的研究进展

傅 晨，李 平

山东第二医科大学 临床医学院，山东 潍坊 261053

重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)的确切发病原因尚待进一步明确,其病情凶险、进展快,采用常规治疗方法病死率极高,若不积极治疗,多数患者发生感染或出血并发症,自然病程往往不足6个月,一旦确诊宜尽早选用骨髓移植或免疫抑制治疗。

1 免疫抑制剂疗法(IST)治疗SAA

对于那些无法接受器官捐赠或者正在等候捐献的SAA患者来说,使用抗胸腺/淋巴细胞球蛋白(antithymocyte/antilymphocyte alobulin,ATG/ALG)联合环孢素A(cyclosporin A,CSA)的免疫抑制(immunosuppressive therapy, IST)方案是有效的。目前公认影响IST疗效的因素包括:年龄、网织红细胞及淋巴细胞数目、染色体、是否存在阵发性睡眠性血红蛋白尿、端粒长度及其他因素。随着研究的进展,人们发现ATG的剂型同样与患者反应率及预后相关。虽然有研究显示兔抗人胸腺细胞球蛋白(rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin,R-ATG)的临床疗效差于马抗胸腺细胞球蛋白(horse antithymocyte globulin,H-ATG)[1],研究证明R-ATG比H-ATG有更强的淋巴细胞毒性,因此R-ATG更适用于SAA患者。因此为了兼顾R-ATG的疗效和毒副作用,越来越多对于其适宜剂量探索的试验正在进行中。

对于中国来说,因为H-ATG供应量的减少,R-ATG逐渐代替H-ATG成为首选药物,同时,中国自主研发的ATG剂型(P-ATG) 已经开始应用于临床,虽然有研究显示,初治SAA患者应用P-ATG对比H-ATG的总反应率较低,但是应用P-ATG的治疗费用明显低于H-ATG[2]。

在长期随访SAA患者的过程中,人们发现10%至15%的患者出现细胞遗传学异常,并将其称为“克隆进化”[3]。高达20%的患者在诊断时检测到异常细胞遗传学克隆,尽管某些细胞遗传学异常的临床意义尚不明确,大多数高危克隆进化与7号染色体的完全或部分丢失有关[4],ATG/CSA治疗后SAA向骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病的进展是最令人担忧的晚期事件,发病率随着时间的推移而增加。

2 血小板受体激动剂在SAA治疗中的应用

随着TPO/c-MPL途径的发现,人们发现促血小板生成素(thrombopoietin,TPO)不仅能促进血小板的生成,更有利于刺激造血干细胞(hematopoietic stem cell,HSC)数量的增加和功能的提高。因此,作为不与内源性TPO竞争受体,而是通过跨膜结构域的2条受体链二聚化激活TPO受体c-MPL的口服小分子非肽类TPO:艾曲波帕、海曲泊帕等药物开始广泛用于SAA的治疗。中国最新的 AA 专家指南推荐艾曲波帕作为二线治疗,海曲泊帕作为新型TPO非肽类小分子物质,能够激活TPO特异性信号转导,促进TPOR阳性细胞的增殖和分化,防止细胞凋亡。先前的研究表明,内源性血小板生成素水平的高低并不会影响艾曲波帕刺激造血的能力[5],目前尚未有研究表明这种刺激造血的能力是作用在造血干细胞水平上,还是作用于更成熟的祖细胞上,但是有研究表明艾曲波帕的维持造血极大的提高了患者的生存率[3]。在对于艾曲波帕的研究中显示[6],应用艾曲波帕的治疗组的有效率级生存期高于单用IST的对照组。

长期艾曲波帕治疗的关注点是患者的克隆进化率以及刺激休眠的遗传异常造血干细胞和祖细胞的理论风险。在艾曲波帕与标准IST方案比较中,患者克隆演变的几率并没有明显的提高[7]。而海曲泊帕则是在艾曲波帕的基础上改造了两个基团,使得其与TPO受体结合更佳,最大半效浓度更低,因此其安全性要高于艾曲波帕,目前海曲泊帕已经在中国完成了难治性SAA的临床试验,获批上市并纳入了中国的医保中。

3 雄激素在SAA治疗中的应用

在雄激素治疗SAA的临床试验中提示其疗效要明显低于标准IST方案[8],但是随着研究的进展,人们发现在IST的基础上加用雄激素,可提高患者的血液学反应率,甚至在IST无效的患者中加用雄激素,可以恢复患者的造血能力。部分SAA患者端粒长度明显缩短,同时其复发和克隆转变的风险性更大[9],有研究提示在 CsA与 CsA+雄激素两组之间的对比实验中,单用CsA并不能影响端粒长度,而在此基础上加用雄激素后,患者端粒的缩短速度得以减慢,甚至部分AA患者的端粒有所延长,并且实验还观察到加用雄激素组的长期血液学反应率明显高于 CsA 组[10],所以与短端粒相关的SAA,能够通过应用睾酮来减慢其疾病的进展。但是较大的队列研究中未观察到雄激素的这种有益作用,这种差异可能是由于在这些研究中导致疾病的不同突变谱所致,所以仍需要更大规模的临床研究来验证这一结论。

4 同胞HLA全相合异基因造血干细胞移植治疗SAA

SAA患者在应用IST后的应答率、安全性及复发率等因素持续影响着患者的生活,有研究提示SAA患者ATG治疗后预后较差,早期死亡率较高[11],并且患者在应用IST后并不能消除向慢性骨髓增殖性疾病或骨髓增生异常综合征转化的可能性,这也可能是大部分患者在应用IST后的5～10年内疾病复发或进展的原因,而随着SAA发病人群趋向年轻化,这一克隆演变会向更加不确定的方向发展,同时会更加影响患者的生活质量。

人组织相容性抗原( histocompatibility leukocyte antigen,HLA)全相合的造血干细胞移植(hemato-poietic stem cell transplantation,HSCT)被普遍认为是最有效的治疗方案。当前,使用非亲本造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplanta-tion, allo-HSCT)作为治疗方案,要按照以下标准是:年龄<35岁或>50岁的患者可首选同胞HLA全相合allo-HSCT(related allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, MSD-HSCT);35～50岁的患者可以按照患者的自身的意愿及当地医院的技术等因素综合考虑选择HSCT或IST治疗,在应用IST治疗3～6个月无反应的患者,无论是否有血缘关系,都可以选择进行HLA全相合allo-HSCT。来自HLA匹配同胞供者的同种异体的骨髓移植是年轻新诊断SAA患者的标准选择。有研究显示,应用allo-HSCT 治疗的SAA患者的生存率明显升高,甚至达到75%[12],移植物抗宿主病(graft versus-host disease, GVHD)引起的植入率降低或并发症的发生率较高导致的死亡率的升高等原因是移植效果差的主要原因。

虽然SAA被认为不是明显恶性的血液病,但是由于其复发率和向克隆性疾病转变的概率,严重影响了患者的生活质量。在中国,大部分患者较难找到同胞全相合的供者,所以各种替代供者造血干细胞移植的方案逐渐开始应用于临床。HSCT治疗SAA患者理想状态是:低毒性的预处理方案,稳定的混合型T细胞植入,无或低概率的急性和慢性移植物抗宿主病发生率,尽可能的防止因非移植治疗等因素导致的向血液系统恶性疾病转变的可能。

5 非血缘HLA全相合异基因造血干细胞移植治疗SAA

人们很早就开始了对非血缘HLA全相合allo-HSCT(unrelated allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, MUD-HSCT)的临床研究,但进行MUD-HSCT后的总生存期仅为35%左右,同时移植排斥反应和感染后的死亡率都非常高,随着医学技术的不断发展,预处理方案的不断调整,对移植后护理方案的改进,以及抗感染药物的升级都极大的提高了患者的总生存率。根据既往的临床经验,在没有MSD-HSCT的情况下,通常选择标准的IST治疗,在至少2个IST治疗疗程仍无效的患者,可以选择MUD-HSCT方案,但随着医学的发展,现在认为在IST第一个治疗周期无效即可选择MUD-HSCT。有研究表明,儿童SAA患者的MUD-HSCT和MSD-HSCT的生存率相当[13],由于大部分的儿童患者往往在IST之前选择MUD-HSCT,排除了IST治疗的干扰,而成人往往优先选择IST治疗,因此儿童患者的结论更具有可靠性。但是,GVHD作为移植的最大难点,限制了人们对于移植的热情,此外,在中国,寻找合适的非亲属HLA供体的时间较长,SAA的患者往往难以等待合适的供体。因此,通过MUD-HSCT满足中国SAA患者的需求是一个重大挑战。

6 单倍型造血干细胞移植治疗SAA

以前认为单倍型造血干细胞移植(haploid-entical HSCT,haplo-HSCT)可作为三线治疗方案,目前对于没有合适的MSD-HSCT或MUD-HSCT的年轻SAA患者,haplo-HSCT可以被选择作为较好的替代治疗方案[14],同时其在应用于儿童和青少年治疗中也取得了令人满意的疗效[15]。由于大多数患者与其亲生父母或子女或其一半兄弟姐妹共有1个HLA单倍型,因此几乎所有SAA的患者都可以拥有合格的单倍体相合供体,因此,与MUD-HSCT需要3～6个月的等待时间相比,haplo-HSCT的等待时间则是明显缩短,因此,对于SAA患者来说,haplo-HSCT方案是一个更好的选择。在haplo-HSCT,MUD-HSCT和MSD-HSCT技术中,总体的造血重建和预后并没有明显的差异,而且与IST或补救性HSCT相比,一线单倍体HSCT的总体疗效更高。在关于应用haplo-HSCT治疗SAA患者的回顾性研究中,成人患者移植后急性GVHD、慢性GVHD的发生率与儿童相似,说明接受haplo-HSCT对于儿童和成人SAA患者都是一种安全有效治疗方案[16]。

移植失败同样也是SAA患者移植所面临的另一个问题,甚至比起其他血液系统恶性肿瘤性疾病,SAA患者的移植失败率更高。但是现在多种预处理方案的出现,使得移植的失败率明显下降,甚至有报道显示环磷酰胺加ATG预处理,同时移植后采用CsA联合甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)治疗,能够使得配对同胞的移植成功率达到95%[17]。环磷酰胺ATG+白消安为预处理方案的前瞻性多中心对照研究中显示[18],选用haplo-HSCT和MSD-HSCT患者的移植率并没有明显的差异,三年的生存率大致相同,3年的无进展生存期近似。有研究显示在IST失败的挽救性治疗中,分别选用haplo-HSCT和MSD-HSCT患者的3年生存率无显著差异[19]。因此,对于没有适合的血缘或非血缘HLA全相合的SAA患者来说,单倍型供体已经成为一种重要的替代选择,可以作为SAA患者一线治疗或IST后挽救性治疗的优选方案。这是因为单倍型供体具有广泛来源、快速获得干细胞、高移植成功率和良好疗效等优势。

7 非血缘脐血造血干细胞移植治疗SAA

脐带血(umbilical cord blood, UCB)是孕妇分娩后残留于胎盘和脐带内的血液,因此获取脐血对供者的影响较小,再者,脐血中含有丰富的造血干细胞,脐带血移植后发生GVHD的风险要低于其他移植方式,其主要原因为T淋巴细胞的免疫原性较弱。同时,在临床中,脐带血+单倍体相合移植方式也展现出良好的治疗效果,已经被广泛应用于恶性血液系统疾病的治疗中。很多研究证明,在haplo-HSCT,MUD-HSCT和MSD-HSCT的造血干细胞都缺乏的情况下,非血缘脐血造血干细胞移植(umbilical cord blood transplantation,UCBT)也被证实为是一个有效的治疗方案。UCBT在儿童中有更高的植入率,发生GVHD的概率、感染的概率比较低,长期预后也较好[20]。

UCBT治疗SAA最大的障碍之一是植入失败,以氟达拉滨和ATG为基础的预处理方案后,虽然并没有提高患者的移植成功率,但是大部分患者都恢复了自体造血[21]。采用脐血输注时,当输注脐血中总有核细胞数≥4×107/kg,并结合氟达拉滨+环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白+全身照射的预处理方案后,患者的移植成功率有了明显的增加[22]。虽然有研究显示双份脐带血移植能更有效的延长患者的生存期,但是也有研究显示,经过双份脐带血移植后,患者的急性GVHD发生的概率也会明显增加[23],因此,对于双份脐血移植是否更有利于提高患者生存质量仍需更进行更大规模的临床研究。

8 问题与展望

重型再生障碍性贫血采用标准IST方案的有效率仅为60%～70%,在标准方案上添加其他免疫抑制剂或其他药物的临床试验并没有取得令人满意的疗效,虽然allo-HSCT技术显著提高了SAA患者的无病生存率,但由于中国一时期的独生子女的政策,使得AA患者往往缺乏合适的供体,因此替代治疗(MUD-HSCT、haplo-HSCT、UCBT)已经成为临床研究的重点,各种预处理方案、GVHD的处理方案也逐渐走向成熟,使得移植的失败率、移植后患者的GVHD的发生率显著降低,这极大的提高了患者的生存期,更加有效的治疗方案也更值得被期待。