血府逐瘀汤临床验案举隅

任淑娣

(山西省运城市盐湖区中医医院,山西运城 044000)

血府逐瘀汤出自《医林改错》,由桃红四物汤、四逆散加牛膝、桔梗组成,为治疗“胸中血府血瘀”而设。血府逐瘀汤主要功效为行气活血。气能行血,血能载气。气机的运行主要依靠肺气的升发肃降、肝气的条达。柴胡疏肝气,理肝郁；枳壳行胸中气滞。二者合用,通畅气机。桔梗升散,可引经之用,载诸药上行；牛膝沉降,引诸药下行。二者一升一降,调畅气机。笔者临证时把握“气滞血瘀”这一核心病机,运用血府逐瘀汤加减治疗相应疾病,可取得较满意的疗效。现举验案如下。

1 病案举隅

(1)咳嗽案 患者,男,66岁,2020年10月22日初诊。主诉咳嗽2 年余。患者2 年前受凉后出现咳嗽,自行口服西药后症状有所缓解,但容易反复。刻下症:咳喘较重,咳时伴有胸痛,偶有少量白色黏痰,遇寒加重,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。既往有支气管炎病史10余年。X 线片检查示:双肺纹理增粗紊乱,白细胞计数13.1×109/L,红细胞沉降率27 mm/h,肺部听诊有啰音,心率89次/分。西医诊断:支气管炎。中医诊断:咳嗽。辨证:寒凝血瘀证。治法:温经化瘀。处方:血府逐瘀汤加减。方药组成:桃仁10 g,红花10 g,当归20 g,白芍15 g,川芎10 g,柴胡10 g,麸炒枳壳20 g,怀牛膝10 g,桔梗10 g,黄芪15 g,远志10 g,地龙10 g,炙甘草6 g。水煎,7剂,每日1剂,早晚分服。

2020年10月28日二诊:患者服上方后,咳喘基本控制。上方加麦冬10 g,五味子6 g,太子参20 g。继服10剂,复查血常规及红细胞沉降率未见明显异常,肺部啰音消失,X 线片检查示双肺无明显异常。

随访1年,咳喘未再发作。

按语:患者既往有支气管炎病史,遇寒加重,有少量白色黏痰,为寒痰阻肺,气机不畅；病程日久,已入血分,故缠绵难愈。血府逐瘀汤是王清任为“瘀血在膈上”而设,主要是益气活血、调理气机。本病病程日久,累及诸脏,即《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”患者年事已高,素体气虚,又因气机受阻,血行不畅,发生瘀滞。药理研究表明,血府逐瘀汤具有促进血管新生、抗氧化、抑制血管重塑、抗炎、抗纤维化等多种药理作用[1]。本案中,患者病程较久,有血分证,加桃仁、红花、白芍、川芎以养血活血；当归、枳壳、桔梗用量较大,能增强理气、祛痰、止咳之功。《神农本草经》言当归:“主咳逆上气。”《奇效良方》言桔梗枳壳汤:“治结胸,心下痛欲死者。”岳美中[2]指出,桔梗、枳壳一升一降,斡旋气机,令气化则痰饮同化。柴胡、枳壳合用,疏肝理气；桔梗引药上行,怀牛膝引药下行。考虑患者年事已高,且病程日久,必然伤津耗气,然同补气阴,又恐有碍气机升降,故而首方选用黄芪、远志益气补中,待咳喘基本控制后继续用生脉散补气阴,方取得较为满意的临床疗效。《神农本草经》言:“远志,主咳逆伤中,补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志倍力。”地龙活血祛风通络,还有扩张支气管、止咳的作用。刘亦选教授在治疗久咳时,认为咳嗽病程长,则邪气已深入,单纯宣肺止咳难以奏效,当祛风通络,加入虫类药以增强疗效[3]。二诊时,患者咳喘基本控制,加麦冬、五味子、太子参补气阴。

针对咳嗽,笔者临证时常在血府逐瘀汤的基础上辨证加减用药,如痰多者加陈皮6 g,姜半夏9 g；气喘明显者加厚朴10 g,苦杏仁10 g(先煎)；咳而无痰或少痰者加麦冬10 g,沙参15 g；痰黄加黄芩片9 g,桑白皮10 g；胸痛加延胡索10 g,黄连片6 g,姜半夏9 g,瓜蒌20 g；便秘加肉苁蓉片10 g,大黄9 g(后下)；便溏去桃仁、牛膝,加麸炒白术15 g,山药20 g。

(2)呕吐案 患者,男,62岁,2021年6月15日初诊。主诉:间断性呕吐2个月余。2个月前,患者因与妻子发生口角,独自外出饮酒,回来后便出现间断性呕吐,胸部憋闷,嗳气、呃逆频繁发作。患者未予重视,自行口服药物治疗3 d,效果不明显,进而恶心呕吐加重,心情更为郁闷,上述症状逐渐加重。曾经在当地上级医院检查示:胃镜未见明显异常,血常规及血生化检查亦无明显异常,头颅CT 检查未见明显异常。西医诊断:神经性呕吐,每逢情绪波动则病情加重,呕吐物为进食食物,未见咖啡样呕吐物。刻下症:呕吐频繁,神疲消瘦,面色晦暗,胸胁胀闷,失眠梦多,食欲尚可,大便硬,小便稍黄,舌质红黯,舌尖及两侧均有瘀斑,苔黄腻,脉沉。西医诊断:神经性呕吐。中医诊断:呕吐。辨证:肝郁气滞血瘀证。治法:疏肝降逆,活血通络。处方:血府逐瘀汤加减。方药组成:柴胡10 g,枳壳10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花10 g,当归15 g,香附10 g,姜半夏10 g,干姜6 g,赭石30 g(先煎),旋覆花15 g(包煎),红参片6 g(另煎兑服),大黄9 g(后下),怀牛膝10 g,甘草片6 g,川芎6 g。水煎,7 剂,每日1剂,早晚分服。

2021年6月22日二诊:患者药后呕吐未发,胸胁胀闷减轻,舌脉象同前。原方去赤芍、大黄,加白芍10 g,茯苓15 g,麸炒白术12 g,郁金9 g。患者服药10剂后诸症悉除,嘱其注意情志调摄,适当增加体育锻炼等。

随访1年余,未见复发。

按语:外感六淫、七情内伤、饮食不节、劳倦过度皆可引起呕吐。呕吐的基本病机为胃失和降,胃气上逆。瘀血阻络、气机紊乱不通是引起胃气上逆而呕吐不可忽视的病理变化之一。肝气郁结日久,气滞血瘀,阻于胃络,胃失和降可致呕吐(本案患者呕吐便是此证)；心中积热,或肝火犯胃,迫血妄行,离经之血滞留而阻碍气机,胃失和降可致呕吐；寒邪直中或脾肾阳虚,寒自内生,血为寒凝,阻碍气机可致呕吐；脾胃气虚,无力推动血行,瘀血停滞,气机紊乱,也可致呕吐；长期反复呕吐,气机紊乱,可致瘀血阻络,而瘀血阻络亦可致气机紊乱不通,两者互相影响,互为因果,形成恶性循环,加重呕吐,导致病情缠绵难愈。

《医林改错》所列血府逐瘀汤所治之病中有“干呕”症,指出:“无他症,唯干呕,血瘀之证。用此方化血,而呕立止。”可见,前人已经认识到瘀血阻络可致呕吐,应用活血化瘀法治疗可取得疗效。研究表明,血府逐瘀汤对于伴有抑郁症的反流性食管炎患者具有较显著的临床疗效,且能降低疾病复发率[4-5]。门江平[6]采用血府逐瘀汤治疗胆汁反流性胃炎,收到满意疗效。

本案中,笔者在应用血府逐瘀汤时,用赤芍、桃仁、红花、川芎、当归养血活血；柴胡、枳壳、香附、甘草疏肝解郁；大黄泄热通便；用旋覆花、赭石配合姜半夏、干姜、红参,拟取旋覆代赭汤和干姜人参半夏丸之意,达温中散寒、和胃降逆止呕、重镇补虚之功；去桔梗,减少药物升提之性；甘草调和诸药。复诊时患者呕吐未发,胸胁胀闷减轻,大便可,于是去赤芍、大黄,加茯苓、麸炒白术、白芍取逍遥散之意,旨在疏肝健脾,调畅情志。

针对呕吐,笔者临证加减用药如下:气郁甚者,加重柴胡、枳壳用量,一般10～30 g；热甚者,加知母10 g；伤阴者,加白芍10 g,沙参10 g；广泛性焦虑为主者,加栀子20 g,牡丹皮15 g；胸闷、心悸明显者,加龙骨40 g(先煎),牡蛎40 g(先煎)；口干明显者,加天花粉15 g,石斛15 g；便秘者,加大黄6 g(后下)；夜眠差者,加酸枣仁10 g,首乌藤30 g,合欢花15 g。

(3)阳痿案 患者,男,36岁,2021年8月11日初诊。主诉:婚后3年未育。患者平素工作压力大,性欲减退,阳事举而不坚,多处求治罔效。刻下症:形体壮实,肌肉丰腴,脉细涩,苔白,舌质正常。精液化验检查:精虫活跃,无畸形,精子存活率为70%。详询病史,患者与其妻子两地分居,患者有手淫史,平素生活压力较大,2年前开始出现阳痿。西医诊断:性功能障碍。中医诊断:阳痿。辨证:肾虚血瘀证。治法:温阳活血。处方:血府逐瘀汤加减。方药组成:当归10 g,桃仁9 g,红花6 g,牛膝12 g,熟地黄15 g,川芎9 g,柴胡6 g,枳壳9 g,桔梗6 g,炮附片9 g(先煎),五味子12 g,鹿角胶12 g(烊化),阳起石30 g,韭菜子15 g。水煎,7剂,每日1剂,早晚分服。

按语:患者平素有手淫史,肾精亏虚,加之工作压力大,长期抑郁,出现肝郁气滞,气机不畅,血瘀阻于精府,进而导致阳痿。考虑该病病机为肝郁肾虚血瘀。此病证属阳痿的基本病理变化[7]。《杂病源流犀烛》言:“失志之人,抑郁伤肝,肝木不能疏泄,亦致阴痿不起。”《素问·举痛论》云:“寒邪客于经脉之中,则血泣,血泣则不通。”《诸病源候论》云:“为风冷所乘,血得冷则结成瘀也。”治疗此病应把握病机,予以疏肝补肾活血治法。

本案中,笔者运用桃红四物汤加减活血祛瘀,通调气血；重用四逆散中的附子以壮阳补火,祛下焦寒气。《本草正义》言附子:“通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”四逆散加减调理气机,桃红四物汤活血祛瘀,两方合用以畅达气血。熟地黄滋养肾精；阳起石温肾壮阳。《神农本草经》言:“崩中漏下,破子脏中血,癥瘕结气,寒热腹痛,无子,阴痿不起,补不足。”鹿角胶温补肝肾,益精养血；韭菜子温补肝肾,壮阳固精；五味子滋肾涩精。全方阴阳同调,气血共补。

针对阳痿,笔者临证时在血府逐瘀汤的基础上加减用药如下:阳痿日久,加蛇床子9 g,韭菜子10 g；不射精,加醋三棱10 g,醋莪术10 g,王不留行9 g；早泄或梦遗,去紫石英、牛膝,加黄柏9 g,知母9 g；睾丸胀痛,加橘核6 g,川楝子9 g,荔枝核10 g,小茴香6 g；睾丸肿块,加海藻20 g,昆布20 g,鳖甲20 g(先煎)。

2 小结

血府逐瘀汤是气血同治的良方,方中血药与气药相配伍,升药与降药相结合,不仅能行血分之瘀滞,又能解气分之郁结。《素问·至真要大论》言:“疏其血气,令其调达,而致和平。”气行则血行,瘀化则新血生,气血动静结合,气机升降有序,阴阳相济,故气机归于和平。笔者认为,在应用血府逐瘀汤时,应以益气活血为主,以理气为辅,理气于活血之中,活血在益气之内。泻中有补,补中有养,使气血升降有序。该方在临床应用广泛,如治疗老年难治性高血压病、脑卒中后抑郁等[8-12]。药理研究表明,该方可以抑制缺氧条件下的肺动脉平滑肌细胞增殖,从而改善抑郁症大鼠肺动脉的功能[13]；还可通过影响海马5-羟色胺及5-羟色胺1A 受体表达,起到抗抑郁的作用[14]。

咳嗽案中,患者病程日久,已入血分,使用常规的止咳化痰药,很难起效,且容易引起病情反复；呕吐案中,患者虽以情志不遂、肝郁为主,然而日久必伤胃络,出现气滞血瘀之证；阳痿案中,患者肾精亏虚,肾阳不足,外邪客于经脉,致血流不畅。以上3则医案,病程均较长,均有素体不足、气血亏虚之证。《医林改错》言:“治病之要诀,在明白气血,无论外感、内伤,要知初病伤人何物,不能伤脏腑,不能伤筋骨,不能伤皮肉,所伤者无非气血。”故在临证时,应把握气滞血瘀、瘀血内阻这一核心病因病机,运用血府逐瘀汤加减治疗呼吸系统疾病、消化系统疾病及生殖系统疾病等,可收获良好的疗效。