“序贯三步法式”辨治痤疮※

周岩,赵则阔,魏淑相

(1.山东中医药大学,山东济南 250355；2.山东省潍坊市中医院,山东潍坊 261041)

痤疮是皮肤科常见的皮肤病,皮损好发于面颊、额部和下颌部,以多形性皮损为主要特点,伴有皮脂溢出,常见的皮损类型有白头粉刺、黑头粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、脓肿、结节、瘢痕等[1]。该病常影响美观,对患者的身心健康、人际交往及生活质量均产生较大的负面影响。西医主要采用激素、抗生素、光疗等进行治疗,虽有一定的效果,但易产生毒副反应,且易复发。中医治疗痤疮疗效显著,具有刺激性小、复发率低等优势。

1 痤疮概述

痤疮,中医又称为“粉刺”“酒刺”“面疮”等。该病的病性以实为主,但久病必虚,误治转虚,最终表现为虚实错杂。由于人们饮食结构的调整和生活习惯的改变,使该病的病因病机日益复杂,但核心病因病机为阳气郁积,久而化热,虚热上炎头面,导致粉刺、丘疹、脓疱、结节,治疗原则为散寒除湿、开玄通阳,或祛湿化痰、清热解毒,或清泄肺热、化瘀散结[2]。

2 “序贯法”在痤疮辨治中的应用

序贯法是根据患者病情所处不同阶段采用不同治疗策略的一种治疗方法[3]。笔者结合临床经验和对古今文献的梳理,认为痤疮初起多为外感寒湿、表阳郁闭证,久病内传脏腑、影响精气血津液正常运行与代谢。若失治、误治,可能会导致脾肾等脏腑亏虚。痤疮的辨治较为复杂,采用“序贯三步法式”的辨治模式可以更好地将复杂病机简单化、规范化,降低复发率,提高治疗效果。

痤疮初起病多在表,治宜序贯法第一步之“解郁通玄法”,该法主要包括散寒除湿和开玄府通表阳两种治法。序贯法第二步之“方证组合辨证法”,将虚证分为气虚、血虚、阴虚、阳虚,实证分为肺胃蕴热证和湿热蕴结证。序贯法第三步为复旧阶段,该阶段以脾肾两虚较为常见,采用“补肾健脾法”巩固疗效,防止复发。

近年来,在皮肤病领域广泛应用序贯法治疗疾病,其特点是根据疾病的轻重缓急、部位性质等进行急缓分治[4]。笔者将详细阐述“序贯三步法式”治疗痤疮的思维方式,以期抛砖引玉,以飨同道。

2.1 解郁通玄法 《素问·生气通天论》曰:“汗出见湿,乃生痤痱……寒薄为皶,郁乃痤。”指出寒湿为致病之邪,寒湿侵袭、阳气郁于表为发病的关键病机,这也是解郁通玄法的理论基础。《素问·水热穴论》云:“所谓玄府者,汗空也。”从生理讲,皮肤之“玄府”具有调节营卫周流、气血津液运行、机体新陈代谢的作用,玄府之开阖保证了人体正常的生理活动。从病理讲,若玄府失于开阖,则精气血津液运行受阻,升降失常,病理产物堆积,阳气郁滞腠理,攻于阳位之头面、后背而发病,治疗应重视解郁通玄、散寒除湿、解表通阳。《素问·生气通天论》载:“阳气发泄,寒水制之,热怫内余,郁于皮里……时月寒凉,形劳汗发,凄风外薄,肌腠居寒,脂液遂凝,蓄于玄府……色白黄而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已。”认为针对寒湿侵犯肌腠、阳热内结的“郁乃痤”病机,在治疗上可采用散寒除湿法、开玄通阳法。

(1)散寒除湿法 六淫为病,其受邪途径多直犯肌表,寒为阴邪,易伤阳气,且寒性凝滞收引,可使玄府闭塞,卫阳郁而不宣,可见恶寒发热、头身疼痛、肢体屈伸不利、下利清谷、小便清长、精神萎靡等阴寒之象。湿亦为阴邪,其性重浊、黏滞,易阻遏气机,损伤阳气,闭郁卫阳,可见腹泻、纳呆、水肿、湿痹、淋浊、带下等病证。寒湿郁于肌肤是寒证痤疮的基本病机,是引起“郁乃痤”的重要病因,治以散寒除湿。寒郁日久易化热,方选桂枝汤调和营卫、温经散寒,常配清热药清热泻火；湿郁日久易化热,方选二妙散化湿清热,配合薏苡仁、茯苓增强化湿之力。

(2)开玄通阳法 寒湿为致病之因,表阳郁于玄府为发病之机。寒湿郁闭,玄府失于气化,产生痰浊、水湿、瘀血等病理产物。针对表阳被郁的病机,解表法是宣通郁阳的重要治法,可选用桂枝麻黄各半汤开闭宣肺、解表祛邪。

2.2 方证组合辨证法 对于虚实寒热错杂的痤疮当选用序贯法第二步之“方证组合辨证法”,该法以证类单位为主,在此基础上对应的方剂或药物为方类单位。

经过序贯法第一阶段的治疗后,疾病的关键本质逐渐显现。在痤疮第二阶段,宜选用序贯法第二步之方证组合辨证法进行治疗,在对证类单位进行合理的排列组合后,确定具体使用的方剂与药物,以提高临床疗效。临床应用方证组合辨证时,首先确立每个证类单位的主症和兼症,四诊合参,八纲辨证后选取恰当的方证单位加以组合,下面将从虚实两个方面深入探讨序贯法第二步的治疗细节。

(1)实证 实证主要有痰证、湿证、毒证、热证、食证、肺证、胃证,中医认为实证痤疮主要与肺胃蕴热有关,实证痤疮主要分为肺胃蕴热型、湿热蕴结型[5]。

肺胃蕴热型痤疮的成因为肺胃积热,循经上熏,热邪随血上壅胸面,发为痤疮。肺胃蕴热型痤疮主要表现为病变部位集中在前额、鼻周,皮损形态为红色丘疹,或伴脓疱结节,舌质红,苔黄腻,脉滑数,治以清热解毒化湿、活血散结,方选枇杷清肺饮作为主方随兼症加减[5]。

湿热蕴结型痤疮主要表现为皮肤油腻、口臭、口干、口苦、身体困重、苔黄腻、脉滑数。治疗以清热利湿为主,辅以化痰散结、解毒化瘀,方选五味消毒饮、茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤加减化裁。笔者在临床中发现,单纯的清热利湿疗效欠佳,在主要方证的基础上进行兼症的辨证,加用白术健脾益气,麻黄、桂枝调和营卫,浙贝母化痰散结,白芷除湿排脓,可以减轻皮损,减少复发。

(2)虚证 虚证主要有阴证、阳证、气证、血证、肝证、脾证、肾证。阴虚痤疮主要表现为五心烦热、盗汗、舌红、苔少、脉细数,方选六味地黄丸；阳虚痤疮主要表现为面白、肢冷、舌淡、苔白、脉微,方选四逆汤；气虚痤疮主要表现为乏力、气短、自汗、舌淡、苔薄白、脉沉细,方选四君子汤；血虚痤疮主要表现为头晕健忘、面白心悸、舌淡、苔薄白、脉细弱,方选四物汤。

序贯法第二步主要针对疾病的第二阶段,此阶段疾病已由表入里,采用方证单元组合的方式,纠正脏腑气血阴阳的失衡状态,祛除存留于脏腑经络之间的邪气,从而达到痊愈的目的,但部分患者经过以上两步治疗后,因素体脾肾阳虚,或因前期治疗过程中的攻伐过度,出现先后天亏损的阴寒之象,此时采取序贯三步法的第三步,即益后天之脾,补先天之肾,可以达到降低复发率、改善患者生活质量的目的,下面着重对序贯法的第三步展开论述。

2.3 补脾肾法 《素问·生气通天论》言:“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”阴阳平衡则气血以流,腠理以密,百病不生。肾为先天之本,统领一身之阴阳,脾为后天之本,为气血化生之源,脾肾健运,阴阳气血充盛,疾病自愈。痤疮后期多以虚证为主,引起虚证的病因有二,其一,痤疮主要分为肺胃蕴热型和湿热蕴结型等类型,治疗方法包括解表、祛湿、清热、散结消瘀等攻邪之法,所用药物多具苦寒性质。在疾病得以缓解后,部分医家继用苦寒药物巩固疗效,导致人体脏腑阴阳亏虚,此为医家治疗过度。其二,长期不良的生活习惯、地域气候因素等导致人体真气耗散。以上因素均可导致先后天同病,临床多见脾肾阳虚证,笔者主张遵循序贯法的第三步,采取先后天同治的方法进行治疗。脾肾两虚证当选用四君子汤、肾气丸、二仙汤作为基础方,温补脾肾阳气,可以加小茴香、乌药增强温补之力。用药时需要注意避免药物过于温燥,合理配伍清热药物以防发生不良反应,可加用连翘、忍冬藤等清热排脓。

3 小结

痤疮病因病机复杂,“序贯三步法式”为痤疮的治疗提供完整系统的治疗思路和方案,主张祛除表邪、开郁通玄为首务,“方证组合”理念贯穿治疗的始终,后期温补脾肾阳气以收功,徐徐图之。本文从以上角度阐述,拟为痤疮治疗提供新的思路,冀同道斧正。