探析《孙子兵法》对中医理法方药的影响※

申金水,王萌

(华北理工大学中医学院,河北唐山 063210)

历经数千年的发展与完善,在理法方药理论指导下,以“君臣佐使”为配伍原则,中医已积累了数不清的方剂。中医方剂就像一支支目标明确、上下一心、体制严谨、纪律严格的军队。兵、医两家拥有共同的文化根源与思维内核,如儒道思想等[1-2],在漫长的历史发展中也在持续交流与融通。两家很多学术思想本质基本相同。中医爱好者了解兵家学说,对完善和开阔中医临床思维有重要的指导意义。笔者长期研究以《孙子兵法》为代表的兵家思想,认为发掘兵家智慧对中医药发展有一定的指导意义。

1 “不战而屈人之兵”与治未病

笔者认为,《孙子兵法》中不战而胜是最高级的胜利。《孙子兵法·谋攻》云:“是故百战百胜,非善之善者也,不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。”战前运用政治、经济、外交等战略手段和平解决敌我间的矛盾,不通过双方军队兵刃交锋,便能使敌军屈服,且能避免我方大量人员与财力的耗损。中医强调治未病思想,《素问·四气调神大论》言:“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱。”《金匮要略》言:“若人能养慎……不遗形体有衰,病则无由入其腠理。”可见,兵、医两家面对敌我矛盾时有共同的见解[3]。民间谚语中有“医病如治民,防病如治军”的说法,指出预防疾病如同管理军队一样,必须从严,所谓“正气存内,邪不可干”。当疾病发生时,医者应洞悉阴阳失衡之状,抢占先机,尽早祛邪,避免邪正鏖战,徒伤正气,正如《素问·阴阳应象大论》言:“故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。”疫病横行,要注意固护正气,防止病毒入侵,降低感染率。这是“不战而屈人之兵”与治未病思想的重要体现。

2 “兵贵胜,不贵久”与邪宜速祛

《孙子兵法·作战》云:“故兵贵胜,不贵久。”又云:“力屈,财殚,中原内虚于家。百姓之费,十去其七；公家之费,十去其六。”兵家作战宜速胜,不宜久拖。军需消耗较大,日久国家财物亏耗,民力不足,百姓贫困。《素问·热论》言:“三阴三阳,五脏六腑皆受病,荣卫不行,五脏不通,则死矣。”“伤寒一日巨阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥阴受之。”该文阐述伤寒从巨阳、阳明、少阳、太阴、少阴到厥阴的传变,病邪可从卫表入肌肉、半表半里、脏腑(胃、肾、肺、肝),“一日”“六日”之类虽是虚数虚指,但形象地反映出外来之邪由表到里的传变之快,故及时发现病邪侵入深浅部位有利于尽快阻断邪气的传变。误诊、误治会衍生各种变证,延长疾病疗程,使正气更无力祛邪外出,加重病情。正如《伤寒论》在描述风温为病时,提到误用下法、火疗,延误病情,最终“一逆尚引日,再逆促命期”。《金匮要略》在百合地黄汤证后写道:“百合病一月不解,变成渴者,百合洗方主之。”“百合病渴不瘥者,瓜蒌牡蛎散主之。”“百合病变发热者,百合滑石散主之。”可见,病邪易传变,医者应速祛外邪,以免患者病情恶化,正气匮乏。“兵贵胜不贵久”与邪宜速祛有异曲同工之妙。临证中,针对易生他变的邪气,应当迅速明辨机要,谨守病机,灵活用方,使病邪速去。

3 制胜之道与治法方药

3.1 奇正之道与治法方药的守和变 《孙子兵法·势篇》云:“三军之众,可使必受敌而无败者,奇正是也。凡战者,以正合,以奇胜,故善出奇者,无穷如天地,不竭如江海……奇正相生,如循环之无端,孰能穷之哉?”正即常规战法,奇即正演变出的各种特殊战法。常规战法是基础战法,但战争态势瞬息万变,及时调整战术,适应战况的变化,才可取得胜利。《医学心悟》中的八法(即汗、吐、下、和、温、清、消、补)是针对单一病机的基本治法。在临床中,很多疾病病机复杂,治疗时需多法并用,各有侧重。如《金匮要略》中温经汤证的病机为肝肾(冲任)虚寒,病机之“奇”体现在阳虚不能温通经脉、固摄经血、生化阴血,气血瘀滞进一步导致血不循经、积久化热,可谓虚实夹杂、寒热错杂[8]。因此,在治疗上应以温经散寒为主,温中寓通,温中寓补,温中寓清,并以祛瘀为辅。在药物的加减上,同样遵循“奇正”之道。关于药味的增减变化,如果为“正”的主要病机没变,而为“奇”的次要病机及兼症改变,则应保持君药不变,对臣、佐、使药味进行增减。如果病机没变,为“奇”的病情轻重改变,此时药味均不变,应当针对病情偏重而加减药物剂量。八法的拓展应用和方剂的药物加减变化均体现了兵家的奇正思想,常规的治法与针对具体病机拓展的特殊治法相互配合,是中医个体化治疗的生动体现。

3.2 “备多则战寡”与分杀病邪 《孙子兵法·势篇》云:“任势者,其战人也,如转木石,木石之性,安则静,危则动,方则止,圆则行,故善战人之势,如转圆石于千仞之山者,势也。”带兵作战要效仿水流的避高趋低之性,战前做好“制胜之形”,使敌不知所守,分散兵力,能大幅提高胜率,此即《孙子兵法·虚实》云:“敌所备者多,则吾所与战者寡矣……无所不备,则无所不寡。”处方用药时,面对多种邪气共同侵犯机体的情况,要兼顾表里、寒热、虚实、阴阳等,根据各自致病特点分别运用相应的治法,则病速愈[4]。表里双解剂适用于治疗表证未解,兼有里证、急证的疾病。《伤寒论》中的葛根芩连汤用于治疗外感表证未解、邪热传里的协热利,其中葛根辛凉解肌以祛表邪,清阳明热,黄芩、黄连清热燥湿、厚肠止泻,以清内邪,三药针对表里邪气并存的情况分而治之,最终表解里清,疾病向愈[5]。病邪共存日久相互作用,易变生新邪,则病机更加复杂。及时分邪论治,逐个击破,有利于疾病早日向愈。

3.3 九地不同战法与三焦异治 《孙子兵法·九地》根据士兵心理、战略地位、交通建设、地形地势、敌国位置、外交环境、敌我实力对比和敌我相对位置等方面把军事地形分成9种,即散地、轻地、争地、交地、衢地、重地、泛地、围地和死地；针对九地给予不同战法,即“散地而无战,轻地则无止,争地则无攻,交地则无绝,衢地则合交,重地则掠,泛地则行,围地则谋,死地则战”。这表明作战过程中需要时刻根据周边自然或社会环境制定适应当地环境的战法。清·吴鞠通在继承《黄帝内经》以五脏辨治热病的思想及刘完素三焦热论的基础上,根据三焦病位不同而致病特点有异这一现象,提出“治上焦如羽,非轻不举；治中焦如衡,非平不安；治下焦如权,非重不沉”的三焦异治原则[6]。上焦包括心肺,邪气多由口鼻而入侵上焦肺经,多见表热证或表湿热证,治宜辛凉发散、轻宣透表,用药多以轻清上浮之品为主；中焦包括脾胃,多见里热证、里实证或里实热证,如中焦气分大热,阳明腑实,热入营血等,治宜祛除邪气、调和脏腑升降平衡,用药则不沉不降,恰入中焦；下焦属肝、肾,肝肾精血耗伤,易生虚风内动之里虚证,治宜滋阴潜阳息风,用药多为质重潜镇、滋阴填髓之品[7-9]。此外,医家还针对疾病的不同病位特点选择对应的药物,如不同脏腑病变运用归其本经的药物,高低病位分别使用升降浮沉的引经药,引药力直达病所,如性浮之桔梗是引药力上行的常用药。可见,三焦异治与“九地”不同战法有相同的思想。

3.4 “君能知军”与调控药物功效发挥方向 《孙子兵法·谋攻》论述“君患于军者三”道:“不知军之不可以进而谓之进,不知军之不可以退而谓之退……不知三军之事而同三军之政,则军士惑矣；不知三军之权而同三军之任,则军士疑矣……三军既惑且疑,则诸位之难至矣。”将帅不了解军情军机,一味主观臆断,胡乱指挥,士兵就很难将自身优势发挥到最大,士兵之间也不能良好地配合作战,最终君军离心,军队涣散,一击则溃。医者正如将帅,若干单味药就是其麾下的军士。医者如果不深谙每味药物的功效,不熟悉药物配伍之用,不懂得药量、炮制方法、煎服法、剂型选择对功效的影响,盲目堆叠药物,非但不能发挥好方剂的功效,甚至可能引起药物毒副反应[10]。例如,麻黄汤中麻黄辛温能开腠理、迫汗出,加入桂枝能解营郁,可增强发汗之力,疏解营卫之郁,这是药对配伍协同增效的典型范例。某些药物随着剂量的改变,功效会发生变化。如小剂量薄荷可以疏肝解郁,大剂量薄荷则能辛凉透散上焦风热、清头目、利咽喉。炮制方法对药物功效有影响。如石膏生用能清气分大热、除烦止渴,煅用能收湿敛疮、生肌止血。左金丸中用吴茱萸治疗肝胃不和时,稍佐苦寒之黄连,而后冷服其药,往往效果显著,否则患者极易加重胸闷、头昏、呕恶等原有症状,原理即寒病用热药治疗,配以冷服,防止药病格拒[5,11]。不同剂型对药物功效发挥有影响。如九味羌活汤以汤剂入药时主治风寒湿邪外感而内有蕴热证,以丸剂入药时主治内伤杂病之痹证。上述种种,是中医灵活高效用方的秘诀。《孙子兵法·九地》曰:“善用兵者,携手若使一人。”医者用药不在于多,而在于全面立体地了解用药法则和规律,使方剂疗效最大化。

3.5 “用间而知彼”与反治法 孙子兵法的核心要诀在于“知己知彼,百战不殆”,其中知彼之道集中体现在《孙子兵法·用间》,其言:“故明君贤将,所以动而胜人,成功出于众者,先知也。”两军势均力敌,其中一方想要获胜,离不开前期间谍对敌方情报系统高效采集与掌握。中医的反治就是另辟蹊径,顺从疾病假象而治,从而取得显效的治法,包括寒热反佐法、引经报使、上病下取等[3,12]。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》记载阴盛戴阳证:“下利,脉微者,白通汤主之；利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。”阴盛戴阳证表现为真寒假热,若按“热者寒之,寒者热之”的治法投以温热的白通汤后反而会加重症状,出现药病格拒的现象。这是因为,寒热相搏,温热药力难入,反而激惹寒邪,加重病情。此时,原方不变,另加咸寒的猪胆汁和人尿作为“间谍”,伺机祛除假热,使温热药药力直抵病所,彻底祛除寒邪,温复阳气[13]。再如,银翘散中辛温发散之荆芥和豆豉,合温邪病邪之性,用之占据卫分肌表,为方中辛凉药力开启温邪郁闭之大门也体现反治之理。总之,熟练掌握寒中佐热、热中佐寒的反佐法则可防止药病格拒[14]。此外,引经药引药直抵病所,如柴胡、黄芩是引药入少阳的常用药；病位在上,取下部穴位以奏奇效,如涌泉穴贴敷吴茱萸可以治疗气血上逆导致的头晕目眩、头痛失眠等。这些都体现了用间思想,提示医家诊治疾病时详辨虚实,或正治,或反治,灵活用药。

4 小结

以《孙子兵法》为代表的兵家学说和中医学术思想都深受道家、儒家传统文化影响,二者相互交融,有许多相互借鉴的点。除上述几点外,还有诸如“兵非益多也,唯无武进,足以并力、料敌、取人而已”说的是对经方用药精短效悍的影响；“归师勿遏,围师勿阙,穷师勿迫”对给邪以出路的启发；“我欲战,敌虽高垒深沟,不得不与我战者,攻其所必救也”思想对无形与有形之邪相互裹挟时,先攻有形之邪,则无形之邪失于依附自然消失的经方思想的影响等。中医研习与实践者若能深入研究并运用兵家智慧,临证会更有谋略,辨证用药更加灵活,得心应手。