针刺联合中药治疗妊娠期顽固性前庭性偏头痛验案※

张碧茹,林秋虹

(南方医科大学顺德医院,广东佛山 528300)

前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)是一种常见的发作性眩晕伴偏头痛的疾病,多发于中年女性[1]。目前尚缺乏治疗VM 的指南,也没有统一规范的治疗方法。在用药方面,临床医师主要参考偏头痛的治疗,并结合个人经验选择药物,VM 急性期多选用止痛、抗眩晕、止吐等药物,VM 发作症状严重时可采用糖皮质激素抑制三叉神经血管炎症[2]。中医认为,本病属“眩晕”范畴,病位在脑,与肝、脾、肾相关。本文介绍采用针药并举的方法治疗妊娠期顽固性前庭性偏头痛医案1则,现简述如下。

1 验案举隅

患者,32岁,孕15周,2022年8月20日初诊。主诉:反复眩晕6年,加重伴左耳耳鸣1个月。患者6年前开始出现反复眩晕,发作时有天旋地转感,偶有视物飘浮感,每次持续20 min至3 h,每年发作2～3次,偶伴有耳鸣,耳鸣多为低沉隆隆样,偶为蜂鸣样,自觉眩晕发作时耳鸣稍加重或变调,无明显听力下降,发作严重时伴恶心、呕吐,呕吐胃内容物,非喷射式,伴胃肠不适感,曾到当地医院就诊,初步诊断为梅尼埃病待排除。患者1个月前再发眩晕,发作时有天旋地转感,感房屋翻转,以致不敢睁眼,近1个月每周发作2～3次,左耳伴持续性蜂鸣样耳鸣,影响睡眠。患者起病以来左耳听力无明显下降,无耳部刺痛、灼热、流脓,无鼻塞、流涕、四肢抽搐、口角斜、吞咽困难、言语含糊、发热、畏寒、咳嗽、气促等。患者既往有反复偏头痛发作史,为右侧搏动样头痛,行经期前后易发作,偶伴畏光、畏声,年幼时有“晕车”史,否认糖尿病、心脏病、肝病、肾病等病史,否认药物、食物过敏史。查体:神清,体温36.8 ℃,脉搏82次/分,呼吸16次/分,双侧瞳孔等圆等大、对光反射灵敏,眼动检查可见眼球向各个方向运动正常。心脏听诊:心率82次/分,心律齐,未闻及心尖及各瓣膜区杂音,未闻及心包摩擦音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。腹部触诊:腹部稍膨隆,未见蠕动波,全腹软,无压痛、反跳痛,肋下未触及肝脾,墨菲征(-)。四肢及脊柱检查:四肢、脊柱无畸形、无压痛,关节活动自如,未见僵硬、红肿,双下肢未查及凹陷性水肿。神经系统检查:痛觉、触觉、温度觉、位置觉正常。运动检查:四肢活动正常,无肌肉紧张,未见肌肉萎缩,未见共济运动,步态正常。神经反射检查:肱二头肌反射、跟膝腱反射正常。肌力及肌张力检查:四肢肌力、肌张力正常。共济运动检查:指鼻试验(-),跟膝胫试验(-)。步态及姿势检查:姿势及步态正常。反射检查:四肢腱反射未见异常,腹壁反射对称。自主神经系统检查:皮肤划痕试验(-),皮温正常。专科查体:双侧耳郭无畸形、增厚、红肿、牵拉痛,耳屏无压痛,外耳道无充血,双侧鼓膜标志清晰、完整,未见充血、内陷及新生物,双侧乳突无压痛；自发性眼震(-),凝视试验可疑阳性,甩头试验(-)；转颈试验(-),步态正常,原地踏步试验向右侧倾倒,闭目直立试验(-)；脑膜刺激征(-),生理征存在,病理征未引出。纯音测听检查:左侧轻度低频感音神经性耳聋,右侧听力基本正常。眼震电图示:Dix-hallpike变位眼震试验(-),滚转试验(-)。双温试验示:双侧前庭功能基本对称、正常。耳蜗电图示:右耳总和电位/听神经复合动作电位(SP/AP)＜0.3,测试正常；0.3＜左耳SP/AP＜0.4,测试基本正常。刻诊:头晕,有天旋地转感,耳鸣,恶心,呕吐,口苦,胃纳欠佳,舌红,苔白,脉滑数。西医诊断:前庭性偏头痛。中医诊断:眩晕,痰湿证。治则:健脾祛湿,化痰止晕。①针刺治疗。取穴:百会、翳风(左侧)、内关(双侧)。操作方法:嘱患者取适当体位,充分暴露针刺部位,医者用75%酒精棉球消毒针具和所取穴位,常规针刺百会及内关,于翳风向茎突方向针刺33.33 mm,针抵骨面,留针30 min。每日1次,治疗3次。②中药治疗。处方:北柴胡10 g,黄芩片10 g,紫苏叶10 g,白术10 g,枇杷叶10 g,生姜3 g,大枣15 g,陈皮3 g,甘草片6 g。3剂,水煎服。治疗效果:患者诉每次针刺、中药治疗后,眩晕、耳鸣症状均有所减轻,3次治疗后诸症基本缓解。随访2个月,无再发眩晕、耳鸣。

按语:初诊时,患者诉头晕,耳鸣,恶心,呕吐,口苦,胃纳欠佳。查体见舌红,苔白,脉滑数。四诊合参,本眩晕患者属痰湿证。脾主运化水谷,为生痰之源,水液停滞体内,化湿成痰,清阳不升,闭阻清窍,引起眩晕、耳鸣；痰浊中阻,阻碍气机,则恶心、呕吐。百会位于颠顶,入络于脑,可清头目、止眩晕；翳风为手少阳三焦经与足少阳胆经的交会穴,可疏调头部气机；内关健脾和中、调畅气机。柴胡疏肝行气,黄芩安胎止呕,陈皮、白术、紫苏叶、枇杷叶健脾利湿,甘草、生姜、大枣健脾和胃。诸药合用,共奏健脾祛湿、化痰止晕之功。针刺配合中药治疗,祛邪不伤正,达到治病求本之效。

2 讨论

VM 急性发作期,患者对视觉刺激的感受会显著增强,出现明显的眩晕和不适感,若此类症状频繁且顽固发作,则严重影响患者的日常生活。VM 发病机制尚不明确,目前认为VM 发病机制与偏头痛类似,主要包括三叉神经血管系统激活及致敏学说、皮层传播抑制学说、多感觉整合障碍学说、内听动脉缺血学说和神经递质异常学说[3]。此外,目前尚缺乏治疗VM 的指南,临床多采用调整饮食结构、改善生活方式、药物、前庭康复疗法等综合治疗方式。对于VM 急性期患者,因其发作频繁、症状严重且影响日常生活,应采用药物对症治疗,包括止痛药物(如塞来昔布、加巴喷丁等)、止晕药物(如苯海拉明、地芬尼多等)、止呕药物。对于VM 间歇期的患者,治疗以健康教育为主[2-4]。

对于眩晕的认识,《黄帝内经》中有“诸风掉眩,皆属于肝”的记载,指出眩晕与肝密切相关；汉·张仲景认为痰饮是眩晕发病的主要原因,为后世“无痰不作眩”的提出提供了理论基础；明·张介宾指出“无虚不能作眩,当以治虚为主”。现代中医医家张有民主任医师认为,眩晕的病机虽然复杂,但不外乎风、痰、虚、瘀等,临床多为本虚标实、虚实夹杂之证[5]。笔者团队前期研究证实了采用针药并举治疗眩晕,疗效卓著,可以有效缓解症状,降低复发率。针刺主穴取晕听区、平衡区、风池、百会、悬钟,实证配太冲、内关、丰隆,虚证配足三里、太溪。

中医认为,耳聋、耳鸣与人体经络、脏腑密切相关,任何经络、脏腑受损,均可以对听力产生不良影响。针灸疗法作为传统医学的精华,在治疗耳聋、耳鸣等方面疗效明确。古代医家在临床实践中总结出很多对治疗耳聋、耳鸣有效的腧穴。如《小品方》中指出艾灸听会治疗耳聋、耳鸣,《针灸大成》中指出治疗耳聋取听宫、听会、翳风[6-7]。

3 小结

眩晕病位在脑,与肝、脾、肾相关,病机可划分为虚实两大类,治疗实证以平肝潜阳、化痰定眩为原则,治疗虚证以益气养血、填精定眩为原则,通过辨证后实施针刺治疗能有效改善眩晕症状。笔者团队多采用短期常规针刺治疗方法,留针30 min,每日1次,3次为1个疗程。该治疗方法具有操作简便、刺激性小、安全性高、毒副作用小等优点,易被患者接受,部分患者治疗后能迅速改善头晕症状。对于妊娠期顽固性VM 患者,针刺联合中药治疗疗效显著,值得临床参考应用。