基于“调神抗癌”针药结合治疗顽固性失眠并发卡波西肉瘤验案※

赵小婷,杨蕴,周奕阳,李珊珊,田建辉

(1.上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071；2.山西省长治市中医研究所附属医院,山西长治 046100)

失眠也称为睡眠障碍,是以持续频繁的入睡困难和/或睡眠持续困难并产生睡眠感不满意为特征,严重影响患者的生活质量,其发病机制复杂,与环境、情志、饮食及年龄等多种因素有关。失眠属于中医“不得卧”“卧不安”“不寐”等范畴[1]。中医认为,失眠的病因主要是阴阳失和、气血失调、五脏功能失衡,病位在心,与脾、肝、脑等密切相关[2]。多数中晚期肿瘤患者经过手术、放化疗及免疫等多种治疗后易出现腹泻、皮疹、心脏毒性、恶心呕吐、神经毒性等不良反应,进而导致或加重失眠。

卡波西肉瘤是一种临床中少见的软组织恶性多发性血管肉瘤,好发于皮肤,可累及内脏[3]。本病病因尚不明确,可由多因素引起,其中病毒感染与其发病密切相关[4]。西医治疗肿瘤相关性失眠以镇静安定类药物如苯二氮类、巴比妥类等药物为主,但长期服用此类药物容易产生依赖性或耐药性,势必会影响患者的身心健康[5]。该病严重影响患者的生活质量,并在一定程度上降低肿瘤的治疗效果。中医药治疗肿瘤相关性失眠既能降低化疗药物、靶向药物的毒副作用,又能减少药物依赖性,还起到抗癌功效[6]。

田建辉主任医师师从国医大师刘嘉湘教授,传承其“扶正抗癌”的学术思想,创新出“调神抗癌”的理论,主张“以人为本,扶正抗癌”的治疗方针,临证时在调神抗癌的基础上,扶正祛邪,综合运用中西医结合抗肿瘤方法治疗肿瘤及其相关疾病。现整理田建辉主任医师治疗1例顽固性失眠并发卡波西肉瘤患者的诊疗过程如下。

1 验案举隅

患者,男,72岁,2022年4月28日初诊。主诉:右侧足底肿块切除术后8 个月余,乏力1 周。现病史:2021年11月电力医院行右足底皮肤黑色素瘤根治术。术后病理:梭形细胞血管瘤(右足)。2021年12月29日经肿瘤医院会诊,病理切片(T2021-29283)示皮肤卡波西肉瘤(右足),免疫组化(HI22-00266)示血小板-内皮细胞黏附分子(CD31)、高度糖基化的Ⅰ型跨膜糖蛋白(CD34)、成红细胞转化特异性(ETS)相关基因(ERG)、人类疱疹病毒-8 型(HHV8)、佛氏白血病病毒整合蛋白1(Fli-1)(+),细胞周期调节蛋白-67(Ki-67)(30%+),细胞角蛋白广谱抗体CK(AE1/AE3)(-)。2022年1月28日—7月13日共行9个周期化疗(脂体多柔比星34.8 mg,静脉滴注,14 d行1次)；2022年5月开始脂体多柔比星联合盐酸安罗替尼胶囊靶向治疗(8 mg/次,每日1 次,服用14 d,每3周1次)；2022年2月10日行右足底病灶冷冻局部治疗,经病情评估,疗效为完全缓解(CR)。既往史:顽固性失眠20余年,且有失眠家族史,长期口服精神类药物(艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑等),每晚睡眠3～4 h,且入睡困难,醒后不能再入寐,确诊为卡波西肉瘤以来,患者失眠越来越严重,影响日常生活；有高血压病病史20 年；有糖尿病病史20 年；有肝硬化病史近20年；有痛风病史5 年；有阿尔茨海默病病史5 年。患者长期口服调节血压、血糖及改善脑血管的药物,具体用药不详。刻下症:乏力,右足底隐痛,无头晕头痛,纳欠佳,小便调,大便稀,夜寐欠安,舌淡黯,苔薄白,脉弦细。体格检查示:右足底见长约5 cm 手术瘢痕,周围可见多发直径＜1 cm 暗紫色斑点。2022 年9 月8日免疫检验报告(19480221)示:总免疫球蛋白(Ig)E 215.00 IU/m L↑,IgG 11.60 g/L,Ig A 5.50 g/L↑；免疫检验报告(19480643)示:糖类抗原19-9(CA19-9)100.00 U/m L↑,糖类抗原153(CA15-3)24.50 U/L。西医诊断:卡波西肉瘤,顽固性失眠,高血压病2 级,2型糖尿病,肝硬化,阿尔茨海默病。中医诊断:积病(肝郁脾虚证)。治法:疏肝解郁,清热解毒,宁心安神。中药处方:柴胡9 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),麸炒枳壳18 g,炒酸枣仁3 g,茯苓20 g,姜竹茹18 g,焦栀子18 g,黄芩片18 g,金银花18 g,枸杞子18 g,夏枯草18 g,珍珠母30 g(先煎),灵芝30 g,黄连片9 g,水牛角6 g(先煎3 h),苦参9 g,青连翘18 g,青礞石3 g(焗)(布包先煎),矮地茶18 g,天葵子30 g,蛇莓20 g,醋鳖甲30 g(先煎),仙鹤草18 g,石韦30 g,酒黄精30 g,皂角刺30 g,威灵仙18 g,天麻30 g,茜草18 g,牛膝30 g,醋五味子9 g,石见穿30 g,木香6 g,石上柏30 g,羚羊角粉0.6 g(冲服),垂盆草18 g,重楼9 g。水煎,每日1剂,早晚分服,每次200 m L。连续口服1个月余。

患者定期住院治疗,申请针灸科会诊,协助诊疗,会诊建议给予“调督安神”法。治疗方法:手指点穴+针刺,每周5次,每次25 min。选穴:百会、印堂、四神聪、安眠、气海、关元、天枢、大横、中脘、下脘、足三里、三阴交、太溪、太冲。对所选穴位进行常规消毒,嘱患者保持仰卧姿势,采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm的毫针(无锡佳健医疗器械股份有限公司)对上述穴位进行常规针刺,行提插捻转、平补平泻等手法。取百会、印堂、足三里、三阴交等穴位,通电20 min后起针。

患者颈背冷痛不适,免疫力低下,联合严氏化脓灸局部治疗益气扶正。具体操作方法:嘱患者取俯卧位,选定双侧肾俞,用甲紫溶液点个记号,涂抹少许蒜汁,将由极细的陈艾绒制成直径为8 mm 大小的圆锥形艾炷放于穴位上,再用线香从顶尖轻轻接触点燃,使之均匀向下燃烧直至燃尽。医师可用双手拇、食、中指按摩或拍击穴位周围,频率要快,力量适中,以减轻患者痛苦,疏畅气血。灸7壮后,局部皮肤变黑、变硬,以特制严氏化脓灸膏敷之,3～10 d逐渐化脓。灸后休养期间,患者要充分休息,多吃发物,以促脓发。个别体质差而不易化脓者,尚借助中药汤剂促进化脓。此外,给予烫熨治疗(大椎、肺俞)、督灸(大椎、肺俞)及其他推拿治疗以扶助正气,疏通肩背部经络。

经过多次的住院综合治疗调理,患者肿瘤病情稳定,各项肿瘤指标得到明显改善,如CD+3、CD+4表达水平提高,CA19-9、CA15-3 水平恢复至正常值,免疫功能提高,失眠症状得到显著改善,睡眠总体时间可延长至5～6 h,5～15 min即可入睡,醒后可再次入睡,目前口服艾司唑仑已经减量为2片。

2 讨论

本案患者顽固性失眠合并卡波西肉瘤,既往长期口服西药以促进和改善睡眠,可入睡3～4 h,但睡眠质量极差,生活质量欠佳,经过长期接受中药联合针灸治疗后,患者睡眠质量得到明显改善。卡波西肉瘤属于恶性肿瘤之一,因疾病自身进展及化疗、免疫等药物的毒副作用,易导致患者产生抑郁、焦虑等负面情绪,甚至加重失眠。本案患者有顽固性失眠病史,又患有恶性肿瘤,继而进一步形成肿瘤相关性失眠。肿瘤相关性失眠是晚期或转移性恶性肿瘤姑息性化疗患者中普遍存在的现象,不仅影响患者的生活质量,甚至影响其治疗效果。

田建辉主任医师师从国医大师刘嘉湘教授,长期从事肿瘤的复发转移防治研究工作,创建了“正虚伏毒”肿瘤复发转移理论,传承刘嘉湘教授“扶正抗癌,形神并调”的肿瘤预防治疗理念,发展“调神抗癌”的观点,并创新总结出“调神抗癌八法”[7-8]。田建辉主任医师认为,肿瘤相关性失眠的病机主要是正虚伏毒、心神不安,治疗原则应为扶正抗癌、安寐调神[9]。本案患者患有卡波西肉瘤且平素基础疾病多,长期失眠,加之长期反复使用化疗及靶向药物治疗,导致情志抑郁,气机失调,升降失常,气郁化火,灼津为痰,痰热交结,内扰心胆,则胆气不宁,心神失安,故而失眠更重,治疗以疏利肝胆、健脾化痰、清热解毒、宁心安神为法,采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方常用于治疗肝胆郁热、痰火内扰所致心神不宁失眠。方中柴胡和解少阳,宣畅气机；因邪热与水气相交,故未用和缓之甘草,加龙骨、牡蛎重镇安神、利胆定惊,茯苓淡渗利小便、宁心安神。诸药合用,和少阳,清胆火,除烦镇惊,安神定志。此外,珍珠母、酸枣仁调神助眠；黄芩、黄连、栀子、金银花、苦参、羚羊角粉水牛角、垂盆草清热解毒；石见穿、石上柏、石韦、仙鹤草、重楼、矮地茶、蛇莓、天葵子清热解毒,散结；黄精、五味子滋阴益肾。中药作为一种补充和替代疗法对癌症治疗有重要影响和作用。中药能显著增强化疗、免疫疗法和靶向疗法的抗肿瘤效果,减少毒副作用及并发症,使肿瘤患者的整体生活质量得到显著提高。

《灵枢·经脉》云:“经脉者,所以能决生死,处百病,调虚实,不可不通。”针灸具有疏通经络气血、畅达脏腑内外、调节阴阳和情志的作用,可以有效促进机体血液循环和流通,使组织间供血得以充足,降低肿瘤挤压组织而导致的缺血,缓解血管痉挛[10]。针灸对于恶性肿瘤引起的各部位疼痛有满意的效果[11]。本案中,针刺时采用提插捻转、平补平泻手法,并对患者四神聪、百会、神门等行电针治疗。其中四神聪有安神定志、醒脑明目、平息肝火之功[12-13]。百会为多条血脉交汇之处,即手三阳经、足三阳经、足厥阴肝经、督脉之交会穴,为脉气汇聚之所,对此穴进行刺激,可有效调节机体内阴阳平衡,平和气血,起到息风通窍、清肝散结、升举阳气之效,此穴配合四神聪等醒神开窍、安神定志。神门有补养心气、安定心神之效,亦可改善患者睡眠质量。

该患者曾2次行手术治疗,术后正气受损,机体虚衰,且长期使用化疗及免疫制剂,加之肿瘤疾病进展,导致患者免疫功能低下,故配合针刺及本科室特色疗法——严氏化脓灸,取得显著的临床疗效。严氏化脓灸能提升机体的正气,具有扶正祛邪、破癥散结的作用。田建辉主任医师认为,“正虚伏毒”是恶性肿瘤发病和转移的核心病机。肿瘤患者常因担心病情而产生焦虑情绪,忧思过度,致肝郁脾虚,痰热内扰,从而导致或加重失眠。田建辉主任医师总结肿瘤相关性失眠的病机主要是正虚伏毒、心神不安,治疗原则为扶正抗癌、安寐调神,并指出运用针药结合方法,可减轻患者化疗及免疫治疗后的毒副作用,改善失眠。本案患者自身有强烈的康复信念,在医护人员积极的治疗及心理疏导下,取得满意疗效。