止嗽散加味治疗小儿风咳临证体会

刘杨,梁广和

(承德医学院,河北承德 067000)

咳嗽是一种症状,其本质是一种自我防御,通过咳嗽的动作,有助于痰液、异物排出,保持呼吸道清洁通畅[1]。笔者认为中医所说的小儿风咳的临床表现与西医的咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、变应性咳嗽等临床表现相似,在临床诊疗时可将这些疾病归于“小儿风咳”范畴。

笔者在临床中观察西医治疗本病以对症治疗为主,治疗目的在于减轻患者症状,虽见效较快,但仍存在停药后易反复发作等问题。中医治疗本病从整体论治,辨证用药,单用止嗽散加味治疗本病效如桴鼓,现将小儿风咳的辨证思路和论治经验分享如下。

1 小儿风咳的概念

咳嗽病名首见于《黄帝内经》,书中以五脏六腑为纲辨治咳嗽,认为“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。《诸病源候论·咳嗽候》中论述了10种咳嗽,首次提出风咳的特点为“欲语因咳,言不得竟是也”。《保婴撮要·咳嗽》中也有关于风咳的描述:“若在冬月,乃伤风嗽,当用麻黄汤汗之。”随着后世医家对风咳的认识逐渐深入,佘继林教授首次提出小儿风咳的概念为患儿以咳嗽为主诉,兼有鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏、鼻衄、肤痒、揉眼睛、抠鼻子等具有风之特性的症状,且临床上从风论治往往能获得较好的疗效[3]。

2 小儿风咳的病因病机

风为百病之长,正如《素问·风论》曰:“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”《素问·骨空论》曰:“风者,百病之始也。”外感六淫,风淫为始。晁恩祥教授认为,风咳的表现重点在于阵咳,或急迫性、挛急性咳嗽,突发突止,变化莫测,咽痒,符合风之善行数变、风性挛急、风盛则动的发病特点[4]。王步青教授认为顽风不祛则久咳不止,久咳的病机特点为内外合邪,内邪为顽风内伏,外邪为引动久咳发作的任何一种邪气[5]。外感六淫容易引动顽风,且顽风不易根除,使气道痉挛而引发本病,导致咳嗽反复发作,迁延难愈。《素问·风论》记载:“风者,百病之长也。”《幼幼集成·咳嗽证治》曰:“凡有声无痰谓之咳,肺气伤也；有痰无声谓之嗽,脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽,初伤于肺,继动脾湿也。”徐丽华教授认为,风邪侵袭肺脏,致肺气失宣,导致干咳、咽痒等症状,久咳未愈,易引动伏痰,治疗应以疏风祛邪、降逆止咳、宣肺化痰为主,以疏风、祛风为第一要旨,且风邪多夹杂寒、燥、热,治疗该病的同时需根据风邪夹杂病因,四诊合参,辨证论治[6]。

笔者将小儿风咳病因分为外因和内因两种。外因又可分为两种:一为风邪袭肺,外感风寒,肺失宣发肃降而致肺气上逆,致使咳嗽、咽干、咽痒、皮肤痒等症状。二为过敏原的诱发,如粉尘、花粉、油烟、污染空气等刺激的影响,这些刺激因素均可能诱发风咳,导致气道挛急,产生气道炎性反应及气道高反应性。内因也可分为两种,一为先天禀赋不足,早产患儿容易先天禀赋不足,若在幼年时外邪侵袭,正气不足,肺卫不固,则容易患风咳,也是由于先天禀赋不足,正气不能祛邪外出,从而导致风咳缠绵难愈。二为后天失养,人体一身之气的盛衰主要取决于宗气的生成,宗气依赖肺吸入的清气和脾运化的水谷精气在胸中汇聚,若患儿后天失养,脾土虚衰,母病及子,影响宗气的生成和输布,导致风咳的发生、发展,致使脏腑功能失调,影响脏腑的正常运转而出现肺咳、脾咳,甚至心咳、肝咳、肾咳等证。

笔者认为本病病机为外邪犯肺,宣降失常,气道挛急。风咳的特点为刺激性咳嗽,常难以自抑。每个患者在治疗时也存在个体差异,治疗上当以疏风、止咳、利咽、扶正为主,也要兼顾其他兼症。若患者伴有皮疹、皮肤痒等症状,应注意解表透疹；若患者伴有干咳、咽干、声嘶等症状,应注意固阴润肺；若久咳不愈,正气亏虚,应注意固本扶正、培土生金。从患者的整体性出发,把握中医整体观念和辨证论治的诊疗思路。

3 小儿风咳的临床表现

风咳症状表现为发作无时,时发时止,常遇冷空气、花粉、油烟等发作,有时可因讲话时咽痒诱发,咳时气道挛急,越咳越痒,反复发作,缠绵难愈[7]。由于小儿生理、病理特点不同于成人,因此小儿风咳无论从临床表现,还是病因病机方面都不同于成人。小儿风咳的临床表现以咳嗽为主,伴有鼻塞、鼻痒、流涕、喷嚏等症状,或无痰,或有痰。舌淡红,苔薄白,脉滑数。咳嗽时间不固定,或晨起咳,或夜间咳。咳嗽诱因也不固定,或遇风则咳,或遇冷则咳,或活动后则咳。

4 特色组方

4.1 组成方药 针对小儿风咳的临床特点,笔者以疏风宣肺法为治疗原则,自拟止嗽散加味治疗本病,正如《医学心悟》所言:“止嗽散温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。”具体处方如下:紫苏9 g,荆芥6 g,蝉蜕6 g,射干6 g,炒牛蒡子6 g,桔梗6 g,旋覆花6 g,蜜百部8 g,蜜紫菀6 g,苦杏仁6 g,白芍3 g,白前9 g,辛夷8 g,炙甘草6 g。若咳嗽伴小儿食积,加用焦山楂、炒麦芽、炒神曲各6 g；若小儿舌尖红、小便黄,加用芦根、淡竹叶各6 g；若小儿有痰不易咳出,加用化橘红8 g；若小儿苔黄微腻,加用黄芩片6 g。

4.2 用药分析 紫苏味辛,性温,归肺、脾经,《名医别录》记载紫苏“主下气,除寒中”。荆芥味辛、性温,归肺、肝经,可祛风解表,《药性论》记载荆芥“治恶风贼风,主辟邪毒气”。蝉蜕味甘,性寒,归肺、肝经,可疏散风热,利咽开音。张美玉[8]研究发现,蝉蜕具有镇咳、祛痰、平喘作用,但其抗支气管哮喘的药理作用机制并不是通过直接扩张支气管平滑肌实现的,可能是通过降低炎症因子水平,调整一氧化氮功能,从而减轻气道慢性炎症等实现的。笔者认为,紫苏、荆芥、蝉蜕三药合用,可宣利肺气,祛风解表。射干味苦、性寒,可治咽喉肿痛,《神农本草经》记载“射干治咳逆上气,喉痹咽痛不得消息”。牛蒡子味辛、苦,性寒,可疏散风热,宣肺祛痰,利咽透疹,《药品化义》记载“牛蒡子能升能降,力解热毒……凡肺经风热,悉宜用此”。笔者根据临证经验,将射干、牛蒡子作为治疗咽部不适的常用药对,治疗咽痒、咽干、咽痛时卓有成效。桔梗味苦、辛,性平,可清肺利咽排脓,《珍珠囊药性赋》记载:“桔梗,一为诸药之舟楫；一为肺部之引经。”白前味辛、苦,性微温,可降气化痰。旋覆花味苦、辛,性寒,可降气化痰,降逆止呕,《本草汇言》记载:“旋覆花,消痰逐水,利气下行之药也。”百部、紫菀味甘、苦,性微温,可润肺止咳。苦杏仁味苦、辛,性温,有小毒,可止咳平喘,润肠通便。笔者认为桔梗、白前一升一降,可宣肺降气止咳,但临证应用时发现,若患者久病迁延,二者应用则力缓效轻,故加用旋覆花、苦杏仁,在降气止咳时方能效用显著,尤其在咳嗽合并小儿便干时,苦杏仁为治疗本病的不二之选。辛夷味辛,性温,可发散风寒,宣通鼻窍。《神农本草经》记载:“辛夷主五脏身体寒热风,头脑痛。”白芍、甘草取芍药甘草汤之意,以缓急止痛。薛峰等[9]通过对169例3～6岁咳嗽儿童进行临床观察,其中观察组用止嗽散治疗,对照组予以阿奇霉素干混悬剂治疗,结果发现观察组总有效率为95.23%,高于对照组的78.82%,证明止嗽散对小儿咳嗽有较好的治疗效果。

5 临证医案

患儿,男,4 岁,因“咳嗽反复发作半年余,加重2 d”于2022年10月17日来我院就诊。家属代诉:患儿半年前无明显诱因出现咳嗽,夜间及晨起咳嗽明显,活动后加重,咳嗽以干咳为主,呈阵发性,伴咽痒及喷嚏,无发热恶寒,无咳痰。于当地社区医院诊断为咳嗽,予以苏黄止咳胶囊及桔贝合剂治疗,患儿服药期间咳嗽偶有减轻,但仍反复发作,2 d前患儿活动后出现咳嗽、纳少、夜眠欠佳,为求进一步诊治,遂来我院就诊。既往对花粉、冷空气过敏。否认食物、药物过敏史。症见:阵发性咳嗽,干咳,受风及活动后加重,咽痒,偶有喷嚏,胃纳少,夜寐差,大便干。查体:咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,双肺呼吸音粗,其余未见明显异常,舌尖红,苔薄白,脉数。查血常规及胸部CT正常。西医诊断:咳嗽变异性哮喘。中医诊断:咳嗽(风咳),风热蕴肺证。治疗以疏风清热、宣肺止咳为主。自拟止嗽散加味治疗,具体方药如下:紫苏9 g,荆芥6 g,蝉蜕6 g,射干6 g,炒牛蒡子6 g,桔梗6 g,旋覆花6 g,蜜百部8 g,蜜紫菀6 g,苦杏仁6 g,白芍3 g,白前9 g,辛夷8 g,炙甘草6 g,炒神曲6 g,全蝎3 g。7剂,每日1剂,水煎150 m L,早晚饭后温服。嘱患儿服药期间忌生冷、辛辣之品。

2022年10月24日二诊:患儿服药后咳嗽症状明显好转,偶有咳嗽及喷嚏,咽部不适较前减轻,纳可,大便可,舌淡红,苔薄白,脉滑数。查体:咽轻微充血,双侧扁桃体无肿大。上方去苦杏仁、全蝎,7剂,服药方法同前。

2022年10月31日三诊:患儿服药后,诸症好转,偶有活动后咳嗽,余无明显不适,舌淡红,苔薄白,脉数。二诊方中去射干、牛蒡子、辛夷,5剂,服药方法同前。

2022年11月17日随访,患儿停药2 周后,咳嗽未再复发。

按语:该患儿以咳嗽为主症,以干咳为主,迁延不愈,伴咽痒,喷嚏,纳差,结合患者既往有花粉及冷空气过敏史,故初诊时予止嗽散加味治疗。方中紫苏、荆芥、蝉蜕祛风止咳；射干、炒牛蒡子利咽止咳；旋覆花、蜜百部、蜜紫菀、苦杏仁降气止咳；桔梗配白前一升一降,宣肺化痰,还可宣肺气而通二便,治疗便干；白芍、炙甘草取芍药甘草汤之意,以缓急止痛,缓解患者支气管挛急；鼻痒、喷嚏,予辛夷宣通鼻窍；纳差,予炒神曲消食和胃。患儿咳嗽半年,迁延不愈,考虑为久病入络,予全蝎3 g以息风止痉。二诊时,患儿诸症减轻,去苦杏仁出于两点考虑,一是苦杏仁有小毒,不建议患儿久服；二是苦杏仁味苦,性微温,苦味能燥,易伤津液,故去苦杏仁。患儿诸症好转,咳嗽减轻,全蝎味辛有毒,故中病即止,不宜久服。三诊时,患儿无明显咽部及鼻部不适,故去利咽止咳的射干、牛蒡子,去宣通鼻窍的辛夷,余方药同前,以巩固治疗。

6 小结

中医药治疗小儿风咳具有疗效显著、不良反应小等优势,治疗时以止嗽散为基础方,以祛风止咳为主,同时固护正气,慎用大寒大热之品。若风咳迁延不愈,伤及肺气,更易反复感邪,使咳嗽频作,若不及时施治,久病入络,耗伤肺气,可由外感咳嗽转为内伤咳嗽,使病势更加缠绵难愈。小儿风咳多迁延不愈或反复发作,应注意观察小儿气道炎性反应和气道高反应性。若因早期失治、误治或滥用抗生素、激素等,容易造成难治性小儿风咳,此时加用少量虫类药,如蝉蜕、僵蚕、全蝎等祛风通络,治疗时效如桴鼓,疗效肯定。