基于“诸湿肿满,皆属于脾”论治儿童腺样体肥大※

罗慧,何鑫,常克,殷雅婕

(1.成都中医药大学附属医院,四川成都 610075；2.成都中医药大学,四川成都 610075)

腺样体是咽淋巴环的一部分,位于鼻咽腔顶部、蝶骨体底部和枕骨斜面外侧,具有细胞免疫、体液免疫功能。腺样体随儿童年龄的增长而增大,一般而言,腺样体在儿童6岁左右时达到最大水平,然后逐渐退化,在青春期后消失。若外界病原体侵入机体,会刺激腺样体淋巴组织不断增生,从而引起腺样体肥大(adenoid hypertrophy,AH)[1]。AH 常伴有慢性扁桃体炎、咽鼓管阻塞,还可引发中耳炎；上气道功能障碍日久可能导致更严重的后果,如颅颌面部形态改变、睡眠呼吸障碍、认知障碍等。1项涉及全球5 248名18岁以下儿童及青少年的荟萃分析显示,AH 发病率为49.70%[2]。西医常用鼻用激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂等药物对症治疗AH,若无效则采取手术切除治疗。然而,儿童神经系统发育尚未完全成熟,全身麻醉风险较高,易发生呛咳、躁动、喉痉挛等不良事件。此外,手术切除腺样体会影响小儿免疫功能,造成呼吸道反复感染,对患儿生理功能产生不良影响[3]。中医古代文献中无“腺样体肥大”之名,根据本病病机、解剖位置及鼻塞、打鼾等症状可归于中医“窠囊”“颃颡”“鼻窒”“鼾眠”等范畴[4]。“诸湿肿满,皆属于脾”属病机十九条之一,对后世中医学的发展影响深远。本文基于“诸湿肿满,皆属于脾”探讨儿童AH 的病机、治疗方法,以期为临床治疗本病提供新思路。

1 “湿肿满”主责于脾

《素问·阴阳应象大论》云:“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾……其在天为湿,在地为土,在体为肉,在脏为脾。”脾为太阴湿土,在水液的升降布散运动中发挥枢纽作用。若脾运化水液功能失常,必然导致水液在体内停聚,产生水湿痰饮等病理产物。诸湿可统言为外湿、内湿,内湿之生,责之于脾失枢转、水液聚集,外湿之显,多因久居湿地或伤于雾露。外湿与内湿易同气相感,合而致湿邪更重,困阻脾脏。王珑静等[5]通过模拟内外湿邪环境,测得模型小鼠皮肤含水量升高、水负荷后尿量减少等水液停聚局部而致脾运失司的表现。可见,湿病不离脾。“肿”以“月”为形旁,如《论衡·状留》言:“肉暴长曰肿。”脾居中央以灌四旁,与胃共成气机枢轴而交通上下,且依赖阳气的温煦推动[6]。《素问·阴阳应象大论》言“阳化气,阴成形”,故身体组织的非正常膨胀乃阴阳化气成形失衡、枢轴失司所致,即所谓“脾病则肉病”,诸“肿”应从脾论治。现代研究亦证明,肥胖人群血清炎症因子含量显著升高,长期处于慢性低度炎症状态,而机体中的多种炎症因子分泌与巨噬细胞激活密切相关,脾脏中含有大量的巨噬细胞,单核细胞趋化蛋白-1可诱导巨噬细胞由外周血液循环进入脂肪组织,并使其激活而表现为肥胖[7]。“满”意为充足、足够多,如《说文解字》云:“满,盈溢也。”溯其源,“满”即指水液积聚到一定程度而溢出的状态。肿者现于外,满者病于内。有形之水可见溢出,即见“肿”,无形之气密闭不得出,即产生所谓塞、堵、闷、不畅之感,可归于“满”。综上所述,“诸湿肿满,皆属于脾”,意指“湿”为致病因素,“肿”为体征,“满”为患者主观感受到的堵塞、满闷不畅等症状,三者既可兼有之,也可独立存在,故临床上“湿”“肿”“满”皆治在脾。

2 鼻与脾、湿的关系

2.1 脾主九窍 《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”生理情况下,脾升胃降,上承下达,共同完成精微输布,以滋养全身脏腑、官窍,脾旺则气血充沛,濡养鼻窍,窍道清空,嗅觉灵敏。病理情况下,脾失健运,水津布散失司,停聚、凝结而形成水湿、痰饮等病理产物,阻滞气血经络。清·张兆璜曰:“九窍为水注之气,脾不得为胃行其津液,故令人九窍不通。”九窍是气血津液流注之地,脾不能为胃行其津液,九窍失于濡养,或脾虚生湿生痰,阻塞孔窍而致不通[8]。故AH 患儿不仅有鼻塞、鼾眠、鼻部分泌物过多等鼻窍不通等常见症状,还常伴耳鸣、耳闷胀、呛咳、清嗓、张口呼吸等耳窍、口窍受阻之症。

2.2 鼻、脾的络属关系 足阳明胃经属胃络脾,起于鼻,循鼻外。脾胃相表里,阴阳经脉相互交接而互相影响。《景岳全书》谓:“鼻为肺窍……然其经络所至专属阳明。”《素问·脉解》云:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者,阳明并于上,上者则其孙络太阴也,故头痛、鼻鼽、腹肿也。”阳明与太阴孙络并行,络于头鼻,故邪客孙脉见头痛、鼻鼽等症,诚如《灵枢·邪气脏腑病形》谓:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅。”太阴经亦络于鼻窍,故鼻与脾还可通过孙络产生联系[9]。迎香是治疗鼻部疾病的常用穴,亦是手足阳明经交会穴。高士丹等[10]认为,揉掐迎香可促进鼻部血液循环,刺激鼻内分泌物排出,达到消炎止痛、消除鼻部水肿的作用。

2.3 鼻为脾之外应 脾居一身之中央,而鼻为面中,如《杂病源流犀烛·鼻病源流》云:“鼻为肺窍,外象又属土。”又如《医学正传》所言:“面为阳中之阳,鼻居面之中,一身之血运到面鼻,皆为至清至精之血。”脾主统血,布血于面鼻,故脾病现于鼻,察鼻可知脾病。《素问·刺热》载“脾热病者,鼻先赤”,亦是此理。

2.4 腺样体肥大与湿的关系 AH 患儿症状符合湿邪致病的特点。脾主四时,湿是长夏主气,一年四季皆有,且小儿脾常不足,湿邪广泛,易困脾脏。湿邪黏滞,缠绵难愈,故儿童AH 不仅病程长,还常伴反复鼻流清涕,甚至耳内渗液、咽喉黏滞不爽。腺样体在鼻窍内,位于头面部,头又为诸阳之会,《素问·阴阳应象大论》言“清阳出上窍,浊阴出下窍”,故头面部位依赖清阳之气升提向上以营养固护诸窍。若痰饮、水湿等浊阴之邪壅塞清窍,使清窍失用,则表现为一系列功能障碍,出现头目眩晕、头重如裹、鼻塞、鼻分泌物潴留等症[11]。正如张景岳在《类经》中所注:“颃颡之窍不开,则清气不行,清气不行,则浊液聚而下出。”

3 从“诸湿肿满,皆属于脾”辨腺样体肥大的病机及分期治疗

AH 主要表现为腺样体非正常增大、鼻塞、鼻部分泌物增多等,与“湿”“肿”“满”的特征相符。基于“诸湿肿满,皆属于脾”理论,考虑儿童AH 病位在鼻窍,病源于脾,痰湿是主要致病因素,病性为本虚标实,以脾虚为本、痰湿瘀为标。笔者认为,脾胃受损、湿浊内生是儿童AH 的病理基础,湿聚成痰,而后渐碍血行生瘀,成痰瘀互结之势,继而成实,形成窠囊,病势缠绵反复,病程日久则肺脾气虚。笔者基于儿童AH“湿聚-成痰-夹瘀-气损”这一重要病机,以及《儿童腺样体肥大引发睡眠呼吸障碍的中医诊疗专家共识》[12]中的相关论述,在临床上将该病分为无症状期、痰凝期、成形期、缓解期进行论治。

3.1 无症状期(脾虚湿困证) 小儿具有“脾常不足”的特殊体质,后天之本易损易虚。若感受雾露,湿邪外侵,或饮食不节,脾运失司,湿浊内生,则易出现口淡黏腻、纳差、倦怠乏力、大便稀溏等湿盛症状。然湿邪初犯,脾受损稍轻,故鼻部症状不明显,少见鼻塞、鼻流清涕、鼾眠、张口呼吸等症。此期临床较为少见,一方面因患儿发病初期鼻部症状不明显,患儿及家长未予重视,待病情迁延,症状较为明显后方才就医；另一方面,若患儿能及时接受健脾渗湿法进行预防干预,则能防微杜渐,使疾病不再进展。此期治疗以健脾渗湿为主,方可选参苓白术散。郑铜侠[13]将脾虚湿困型AH 伴分泌性中耳炎患儿随机分为对照组36 例及治疗组37例,治疗组予等离子射频消融术联合参苓白术散治疗,结果显示,治疗组疗效优于对照组(常规对症支持治疗),可明显改善患儿临床症状,缩小腺样体体积。

3.2 痰凝期(痰湿困脾证) 痰凝期患儿脾湿更盛,脾为生痰之源,湿邪久聚,炼化为痰,痰湿困脾,脾气更虚,母病及子,土虚金弱,藩篱不固,故外邪易侵。外邪与痰湿搏结于鼻咽窍道,肺为贮痰之器,鼻为肺之外窍,故此期易出现鼻塞、浊涕、咳嗽、痰多、鼻咽黏滞不爽、张口呼吸、鼾眠等局部症状,以及多汗、不喜饮水、形体肥胖、纳食欠香、大便黏滞不爽等全身症状。此期治疗以健脾祛湿、化痰通窍为主,可选二陈汤合苍耳子散为基础方加减论治。二陈汤尤擅治疗病位在肺、脾二脏之痰湿证[14]。赵婷等[15]研究证实,二陈汤治疗AH 的机制可能与下调炎症因子表达,减弱促炎因子和趋化因子的活性,调节细胞增殖,干扰病毒复制,以及抗氧化、改善机体免疫状态和抗病毒等有关。苍耳子散出自《济生方》,主要药物有苍耳子、辛夷、白芷,可通利鼻窍。两方合用,标本兼治,共奏化痰健脾、理气通窍之效。小儿肺、脾常不足,母病及子,肺气更虚,祛邪不利,邪气羁留,致肺气升降失常,应根据临床症状随症加减。若卫表失和,宣降失司,见风热之象,如发热、咳嗽、身痛、咽痛等,首当祛邪解表,可予银翘散；若痰气胶结,壅阻鼻窍,鼻塞及鼾眠较重,可加浙贝母、芥子化痰散结,牡蛎、夏枯草等软坚散结；若肺气上逆,咳嗽明显,加前胡、桔梗宣肃肺气；若气郁化热、邪热入里、熏蒸咽喉,扁桃体红肿明显,加蒲公英、板蓝根等清热散结。

3.3 成形期(痰瘀互结证) 外邪易祛,痼疾难除,痰气搏结成实,阻塞鼻部经络,经络不通,气血运行受阻,血行不畅,血郁于经脉,凝滞成瘀,渐成痰瘀,互结于顽颡,形成“肿满”之窠囊。此期AH 患儿的主要症状包括鼻塞较重,流浊稠涕、色黄或色白,耳内闷胀、听力下降,恶心纳呆,头身困重,舌下络脉青紫,睡眠鼾声持续,张口呼吸,甚至出现睡眠呼吸暂停,腺样体肿大暗红,表面血丝满布,凹凸不平,舌体紫黯或有瘀斑,苔腻,脉滑或涩。此期治疗以化痰祛瘀、散结通窍为主,可用导痰汤及会厌逐瘀汤为基础方随症加减论治。导痰汤由二陈汤化裁而成,加天南星增半夏燥湿化痰之力,加枳实助橘红理气化痰之功,故燥湿化痰、行气开郁之力较二陈汤更著。会厌逐瘀汤最早出自《医林改错》,该方以四逆散为基础,用枳壳易枳实,合桃红四物汤,去川芎加玄参、桔梗而成。两方合用,使气滞得解,痰浊得化,瘀血得除,肿实得消,窍道得通。张颖等[16]从瘀论治AH,观察组采用会厌逐瘀汤加减治疗,对照组采用糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗,结果显示,观察组临床总有效率为90.0%,显著高于对照组。

3.4 缓解期(肺脾两虚证) 儿童肺娇易病,脾弱易伤,故临床治疗AH 患儿更应注意虚证因素,原因主要有以下方面。一是脾虚是本病发病、迁延反复的基础；二是疾病日久,正气必虚；三是前期治疗过程中不可避免使用攻逐消散之品,耗散太过,易伤及小儿后天之本；四是部分患儿行腺样体切除术后元气暂亏,损及肺脾[17]。此期主要表现为交替性、间断性鼻塞,涕清稀或黏白,咳嗽,无痰或少量白痰,多汗,短气懒言,肢体困重,纳呆便溏,睡眠时鼾声时作、磨牙,腺样体肿大、色淡、表面光滑,其上分泌物色白、质稀、量多,舌淡胖、边有齿痕,苔薄白,脉缓弱。脾虚生痰,卫表不固,易致此病缠绵反复,经久不愈,故此期治疗宜以健脾补肺、益气固表为主,辅以行气化痰、祛瘀散结,方选玉屏风散合补中益气汤加减。玉屏风散有固护肺卫之功,是体虚患者预防感冒的良方；补中益气汤功善升清阳、布津液,振奋中焦气机升降,培土生金则卫外得固,鼻窍通畅,嗅觉灵敏。两方合用,则肺脾同补,清阳之气上行,濡养清灵之窍的同时祛痰化瘀,使肿胀得以消除,鼻窍通畅,鼾症得解。研究证实,玉屏风散合补中益气汤可以通过方中黄芪、白术、桔梗、茯苓、山药等具有改善机体免疫功能的中药纠正AH 患儿的免疫紊乱[18]。

4 病案举隅

患儿,女,6岁,主因“夜寐打鼾13个月,加重伴夜间憋醒1周”于2022年6月7日就诊于成都中医药大学附属医院。现病史:患儿13个月前无明显诱因出现夜寐打鼾,且逐步加重,近1周鼾声持续如雷,伴夜间睡觉呼吸困难,多次憋醒。刻下症:鼻塞多浊涕,呼吸不畅,张口呼吸,偶有头痛,纳差,食后易腹胀,嗜睡,二便尚调,舌暗红、上有瘀斑、边有齿痕,舌下络脉增粗,色青紫,苔白腻,脉濡。既往史:反复呼吸道感染史。否认食物及药物过敏史。查体:神清,咽(-),双扁桃体Ⅱ度肿大,无充血,心、肺、腹(-)。辅助检查:成都市妇女儿童医院鼻内窥镜提示鼻腔黏膜慢性充血,腺样体增生,堵塞后鼻孔约3/4,通气较差。诊断为腺样体肥大,并建议行手术治疗。因患儿家长反对手术,故来本院行保守治疗。西医诊断:腺样体肥大。中医诊断:小儿鼾眠,痰瘀互结证。治法:活血化瘀,化痰通窍。方选导痰汤合会厌逐瘀汤合苍耳子散加减。具体方药如下:桃仁8 g,红花8 g,当归6 g,赤芍8 g,桔梗7 g,北柴胡6 g,枳壳7 g,法半夏8 g,陈皮8 g,川芎8 g,炙甘草5 g,浙贝母10 g,芥子10 g,辛夷7 g(包煎),苍耳子7 g,山慈菇10 g,夏枯草10 g,干鱼腥草10 g,鸡内金6 g。7剂,每日1剂,水煎服。嘱患儿避风寒,预防感冒,忌腌卤、辛辣、油腻之物。

2022年6月14日二诊:患儿已无头痛,鼻塞、流涕、打鼾、嗜睡均减轻,纳增,但仍张口呼吸。效不更方,随症加减,去枳壳、桃仁、红花、鱼腥草,加黄芪10 g,防风8 g,7剂,煎服法同前。

2022年6月21日三诊:患儿呼吸渐畅,夜寐鼾声未作,未见明显张口呼吸,无鼻塞流涕,无头痛,纳可。嘱患儿适当体育锻炼以增强体质,饮食搭配应均衡,如有不适及时就诊。

按语:患儿脾弱肺伤,痰湿久稽鼻咽部经络,经络不通,碍血通行成瘀,渐成痰瘀互结之势,搏结于空窍,发为窠囊。治以行气活血化瘀,化痰散结通窍。方中桃仁、红花、当归、赤芍活血化瘀,柴胡、枳壳、川芎协调全身气机,半夏、陈皮理气化痰,浙贝母、芥子、山慈菇、夏枯草增强化痰散结之功,辛夷、苍耳子上通鼻窍,炙甘草调和诸药、健脾,桔梗、鱼腥草宣排浊涕,鸡内金健运脾胃。诸药合用,使清窍通畅,鼾症得除。二诊时患儿诸症皆减,去枳壳、桃仁、红花以免耗散太过,伤及气津；患儿已无浊涕,故去鱼腥草；病程日久,应加强肺脾之气,加用黄芪、防风以益气固表、健脾补肺。三诊时患儿诸症消失,加体育锻炼增强体质,以防复发。

5 小结

AH 患儿病之初常被失治误治,迁延日久,甚伴颅颌面部形态改变,导致睡眠呼吸障碍、认知障碍等不良结果。本病常法以治肺通窍为主,笔者基于“诸湿肿满,皆属于脾”理论,认为本病病机为本虚标实,以脾虚为本、痰湿瘀为标,病程符合湿聚-成痰-夹瘀-气损脉络,具有脾虚湿困、痰湿困脾、痰瘀互结、肺脾两虚等不同特点,并以此将本病分为无症状期、痰凝期、成形期和缓解期,分别治以参苓白术散、二陈汤合苍耳子散、导痰汤合会厌逐瘀汤及玉屏风散合补中益气汤加减,取得良好的临床疗效。