不同剂量艾司氯胺酮复合七氟醚麻醉在小儿日间包皮手术中的应用效果观察

2024-04-25王晚霞马红陈瑾程康刘美玉

实用医学杂志 2024年8期

王晚霞马红陈瑾程康刘美玉

1扬州大学附属医院麻醉科日间手术中心（江苏扬州 225001）；2扬州大学医学院（江苏扬州 225009）；3盐城市第一人民医院（江苏盐城 224006）；4江苏省中医院（南京 210004）

近年来，日间手术在国内各家医院逐步得到发展，小儿包皮环扎手术时间短，患儿康复快，是常见的日间手术类型［1］，且可以以日归手术方式进行管理［2］。由于该类手术短小且儿童心理、生理具有特殊性，因此选择的麻醉药物应诱导快、苏醒快、恢复质量高［3-4］。临床上，氯胺酮联合七氟醚已广泛用于小儿短小手术［5］，并且氯胺酮对减少七氟烷麻醉后苏醒期躁动有一定作用［6］。但国内新近上市的氯胺酮右旋体艾司氯胺酮联合七氟醚麻醉的最佳剂量尚未见报道。本文拟比较在小儿包皮环扎术中七氟醚麻醉下复合3 种不同剂量的艾司氯胺酮单次给药效果，以期寻找出最佳复合剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2023 年6 - 8 月于我院行日间包皮环扎术的患儿90 例。纳入标准：年龄4 ～12 岁，ASA 分级I 级。排除标准：早产；癫痫病史、精神疾病或不能表达者；对所涉及的麻醉药物过敏；近期使用镇静镇痛药物；合并心脑血管疾病，肝肾功能异常；合并上呼吸道感染；恶性高热家族史等患者。该研究已通过扬州大学附属医院伦理委员会批准［意见号：2023-YKL01-（课11）］，并获得所有参与本项目的患儿监护人知情同意并签署知情同意书。3 组患儿一般情况比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 3 组患儿一般资料的比较Tab.1 Comparison of general data of the three groups ±s

组别A组B组C组例数30 30 30年龄（岁）8.00 ± 2.05 7.20 ± 2.07 7.47 ± 1.25 BMI（kg/m2）17.66 ± 2.81 17.21 ± 1.98 16.51 ± 2.67

1.2 麻醉方法所有患儿术前禁饮2 h，禁食6 h。于日间病房建立外周静脉通路，入室后常规监测无创血压、心电图、心率和脉搏血氧饱和度，面罩供氧4 L/min，静脉给予0.05 mg/kg 咪达唑仑（生产批号：20191205，江苏恩华药业股份有限公司）。采用中流量吸入麻醉方法，氧流量8 L/min，调节七氟醚浓度8%（生产批号：20032731，上海恒瑞医药有限公司），预充呼吸回路后鼓励患儿做深呼吸。待患儿睫毛反射消失，斜方肌试验阴性，患儿下颌松弛时置入鼻咽通气道，术中保留自主呼吸，调节氧流量至2 ～ 4 L/min，七氟醚浓度至3% ～ 4%。随后A 组静脉给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg（生产批号：生产批号：200325BL，江苏恒瑞医药股份有限公司），B 组给予艾司氯胺酮0.75 mg/kg，C 组给予艾司氯胺酮1.0 mg/kg，1 min 后开始手术。术毕停止吸入七氟醚。术中根据患儿心率、呼吸频率和体动情况追加艾司氯胺酮，每次0.25 mg/kg。若患儿出现呼吸抑制（呼吸频率＜ 10 次/min 或SpO2＜ 90%）给予面罩辅助呼吸。手术结束后给予0.375%布比卡因3 mL（生产批号：1902T07，上海朝晖药业有限公司）行切口局部浸润麻醉。术毕送入麻醉后复苏室（PACU）观察1 h，待患儿完全清醒后送回日间病房。

1.3 观察指标监测患儿入室后（T0）、手术开始时（T1）、术中行套扎时（T2）、术毕时（T3，伤口覆盖好纱布时）的MAP、HR、RR、SpO2；记录术毕15、30、60 min 的MOAA/S 评分及苏醒时、术毕2 h 和术毕6 h 的CHEOPS 评分、Bieri 改良面部表情评分及VRS 疼痛评分；记录麻醉时长（麻醉开始至停用所有麻醉药物的时间）、术中体动情况及艾司氯胺酮追加次数；记录术中及术后出现的不良反应，包括呼吸抑制、恶心呕吐、躁动、头晕、复视等。MOAA/S 评分内容为：0 分，对用力挤捏斜方肌无反应；1 分，对用力捏斜方肌有反应；2 分，仅对轻度摇推肩膀或头部有反应；3 分，仅对大声或反复呼名有反应；4 分，对正常语调反应冷淡；5 分，对正常语调的呼名反应迅速。CHEOPS 评分为疼痛的行为学评分，包括哭闹、面部表情、言语、躯干、腿、伤口触摸6 项，低于6 分表示无痛。Bieri 改良面部表情评分是根据患儿面部表情，麻醉医生对比六张无痛微笑直至剧痛大哭的面部表情图比对后进行疼痛评分。VRS 评分表是疼痛的自我评估，通过患儿口述疼痛程度来评分：0=无、1=轻度、2=中度、3=重度。苏醒期躁动采用4 分评分法：4 分，烦躁不安，需按压制动；3 分，哭喊，难以安慰；2 分，烦躁、哭闹、易激惹；1 分，清醒、焦虑但能合作；0 分，安静合作。＞ 2 分表示苏醒期躁动阳性。

1.4 统计学方法本研究预实验A、B、C 组体动发生率分别为70%、30%、20%，采用PASS 15 软件的双侧Z检验，α=0.05，Power=0.9，计算得总样本量66 例，考虑到20%脱落率，最终共纳入90 例患者。采用SPSS 26.0 软件进行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；等级资料比较采取秩和检验。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿术中体动发生率及艾司氯胺酮追加次数的比较B 组和C 组术中体动发生率及艾司氯胺酮追加总次数显著低于A 组（P＜ 0.05），见表2。

表2 3 组患儿体动发生率及艾司氯胺酮追加次数的比较Tab.2 Comparison of the incidence of motor activity and esketamine bolus times in the three groups 例（%）

2.2 三组患儿各时点生命体征的比较3 组患儿各时间点生命体征组间比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；3 组患儿手术开始（T1）时的HR，A 组和B组MAP、RR显著高于入室时刻（T0）（P＜ 0.05）；各组术中套扎（T2）时HR、MAP、RR显著高于T1、T0时刻（P＜ 0.05）；术毕时3 组患儿的HR、A 组和C 组的MAP以及A组和B组的RR均高于术前（P＜ 0.05）。见表3。

表3 3 组患儿各时点生命体征的比较Tab.3 Comparison of vital signs at each time point in the three groups ±s

注：与T0比较，*P ＜ 0.05；与T1比较，#P ＜ 0.05

指标T0 T1 T2 T3 HR（次/min）MAP（mmHg）RR（次/min）SpO2（%）组别A组B组C组A组B组C组A组B组C组A组B组C组114.97 ± 19.35*122.00 ± 15.30*117.53 ± 11.69*90.73 ± 9.76*91.53 ± 16.19 90.73 ± 8.50*24.23 ± 4.72*25.60 ± 3.86*24.33 ± 4.29 99.53 ± 0.90 99.40 ± 1.04 99.70 ± 0.84 98.47 ± 16.19 107.17 ± 19.11 106.50 ± 17.34 83.93 ± 6.38 87.20 ± 9.26 84.20 ± 11.38 20.00 ± 4.76 21.43 ± 4.73 23.07 ± 5.38 99.80 ± 0.55 99.67 ± 0.71 99.93 ± 0.37 124.33 ± 21.34*134.13 ± 20.87*126.00 ± 15.20*90.73 ± 11.76*95.27 ± 9.47*88.40 ± 15.17 28.03 ± 8.66*26.97 ± 7.67*26.63 ± 8.80 100.00 ± 0.00 100.00 ± 0.00 100.00 ± 0.00 138.80 ± 15.29*#147.46 ± 18.69*#142.13 ± 16.05*#98.67 ± 12.83*100.97 ± 11.64*95.60 ± 11.19*#33.93 ± 7.04*#34.00 ± 8.73*#33.57 ± 6.96*#99.97 ± 0.18 99.93 ± 0.25 100.00 ± 0.00

2.3三组患儿手术时长、睁眼及对话时长比较3 组患儿麻醉时长差异无统计学意义（P＞ 0.05），A、B两组患儿的可睁眼时长和可对话时长差异无统计学意义（P＞ 0.05），但均明显低于C 组（P＜ 0.05）。见表4。

表4 3 组患儿手术时长、睁眼及对话时长比较Tab.4 Comparison of operation duration， eye opening and conversation duration among the three groups ±s，min

注：与A组比较，*P ＜ 0.05；与B组比较，#P ＜ 0.05

组别A组B组C组可对话时长10.08 ± 5.80 9.17 ± 4.32 15.37 ± 9.26*#例数30 30 30麻醉时长10.77 ± 4.64 10.50 ± 2.79 10.67 ± 3.39可睁眼时长6.93 ± 5.00 6.97 ± 3.73 10.73 ± 8.60*#

2.4三组患儿术后MOAA/S 评分比较A、B 两组患儿术后1 h 内平均MOAA/S 评分高于C 组，但差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表5。

表5 3 组患儿术后MOAA/S 评分比较Tab.5 Comparison of postoperative MOAA/S scores between the three groups ±s，分

组别A组B组C组例数30 30 30术毕15 min 3.57 ± 1.14 3.57 ± 0.90 3.13 ± 1.17术毕30 min 4.43 ± 0.57 4.50 ± 0.68 4.27 ± 1.11术毕60 min 5.00 ± 0.00 5.00 ± 0.00 4.93 ± 0.25

2.5三组患儿术后CHEOPS 疼痛评分、Bieri 改良面部表情评分、VRS 疼痛评分比较3 组患儿术后CHEOPS 疼痛评分、Bieri 改良面部表情评分、VRS 疼痛评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表6 - 8。

表6 3 组患儿术后CHEOPS 疼痛评分比较Tab.6 Comparison of postoperative CHEOPS pain scores between the three groups ±s，分

组别A组B组C组例数30 30 30苏醒时6.30 ± 2.17 5.70 ± 1.74 6.93 ± 2.65术毕2 h 5.40 ± 0.89 5.17 ± 1.58 5.60 ± 0.67术毕6 h 5.23 ± 0.63 4.97 ± 0.49 5.20 ± 0.52

表7 3 组患儿术后Bieri 改良面部表情评分比较Tab.7 Comparison of Bieri modified facial expression scores between the three groups M（P25，P75），分

表8 3 组患儿术后VRS 疼痛评分比较Tab.8 Comparison of postoperative VRS pain scores between the three groups M（P25，P75），分

2.6三组患儿不良反应比较3 组患儿不良反应发生率差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表9。

表9 3 组患儿体动及不良反应比较Tab.9 Comparison of body movements and adverse reactions among the three groups例（%）

3 讨论

包皮环扎术的原理是利用环扎阻断血流使多余包皮坏死脱落，成人包皮环扎术一般由手术医生行局部麻醉即可，但小儿配合性差，对疼痛难受差，多数需全身麻醉。艾司氯胺酮在国内新上市，临床使用尚缺乏研究资料，特别是有效使用剂量，Ⅲ期临床试验推荐的0.5 mg/kg 的麻醉用量在实际临床使用时不能达到足够的麻醉深度。本实验研究结果表明，手术刺激期间，患儿血压、心率均有明显升高，但3 组患儿在各时间点之间生命体征无显著差异，这可能是由于0.75 mg/kg 和1.0 mg/kg两种剂量的艾司氯胺酮对呼吸循环影响的差异不大，而0.5 mg/kg 组患儿术中发生体动后我们很快就给予了追加剂量。而3 组患儿术后疼痛评分无明显差异，我们考虑可能是因为术后0.375%布比卡因局部麻醉镇痛占据了主要作用。本项研究发现60% ～ 70%患儿使用艾司氯胺酮会产生副作用，主要表现为头晕、复视，多可在30 min 内恢复。并且艾司氯胺酮对呼吸抑制较轻，虽然3 种剂量的艾司氯胺酮均可降低呼吸频率，但均为一过性。本研究无发生严重不良反应，安全性较高。

小儿术后疼痛的评估一直是小儿麻醉的难点之一，目前尚缺乏统一或公认准确的评价方式［7］。我们采用面部表情评分、行为学评分结合患儿自述评分来评估疼痛，以求减少误差，增加准确度。艾司氯胺酮不仅具有镇静作用，还有良好的镇痛作用，可有效减少阿片类药物的使用，降低痛觉过敏的发生率［8］；完成包皮环扎后，手术医生以0.375%布比卡因在手术切口局部浸润以此减轻术后疼痛。多模式的镇痛方式也有利于日间手术患儿的术后恢复，提升患儿就医体验，提高日间病房运转效率［3］。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，与氯胺酮相比，其与NMDA 受体的作用更强，镇静效力大约提高一倍，呼吸抑制和低血压比其他麻醉药和镇痛药发生频率更低［9-10］，麻醉恢复明显优于氯胺酮［11］。艾司氯胺酮与NMDA 及阿片μ 受体亲和力好，效价高，镇痛效果强，已有研究表明，艾司氯胺酮镇静镇痛，与阿芬太尼相比并不逊色，用于静脉麻醉安全有效［12］。并且在小儿门诊手术中，与传统丙泊酚联合舒芬太尼静脉麻醉相比，更具安全性［13］。但其对于循环系统具有剂量依赖性刺激作用，产生交感神经系统介导的循环兴奋作用［14］，并且较高剂量艾司氯胺酮可能造成苏醒延迟、头晕等不良反应［15］。艾司氯胺酮的代谢动力学与氯胺酮相似［10］，但在麻醉中应用的报道尚还不多，且静脉维持输注个体差异大［16］，由于包皮手术时间短，单次给药具有可行性。因此我们选择此方法在保证安全性的同时来确定其最佳有效剂量。

七氟醚作为常用吸入性麻醉药，具有血流动力学稳定、刺激性小、血/气分配系数低、不良反应少等优点，可快速诱导和清醒，常用于门诊或小儿手术麻醉［17］。相关报道称，七氟醚可增加患儿术后躁动发生率［18］，而艾司氯胺酮可以有效降低七氟醚麻醉术后苏醒期躁动的发生及严重程度［19］。此外，艾司氯胺酮可显著降低七氟醚的MAC 值，并具有剂量相关性［20-21］，二者联合使用可提供合适的镇静与镇痛，并使患儿术后快速苏醒加快日间手术室周转，节约医疗成本。本实验中，A、B 两组的睁眼及对话时间短于C 组且术后1 h 内的MOAA/S评分高于C组，表明0.5 mg/kg和0.75 mg/kg艾司氯胺酮比1.0 mg/kg艾司氯胺酮术后恢复更快。

本研究不足之处：纳入患儿年龄跨度较大，对于不同年龄段的患儿该结果是否具有一致性还有待进一步研究。同时纳入样本量较少，尚需多中心、大样本实验验证。

综上所述，0.75 mg/kg 的艾司氯胺酮复合七氟醚麻醉既能满足手术镇静镇痛需求，减少术中体动，又能快速苏醒，适合在小儿日间包皮环扎术中推广应用。

【Author's contributions】WANG Wanxia performed the experiments， collated， analyzed the statistics and wrote the article. MA Hong and CHEN Jin designed the study and perform the pre-experiments.CHENG Kang performed the experiments. LIU Meiyu designed the study， revise the article and provide financial support. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.