靶控输注舒芬太尼或瑞芬太尼对日间腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛和恢复的影响

李开瑜 汤敏誉 梁鹏，3

1晋中市第一人民医院手术麻醉科（山西晋中 030600）；四川大学华西医院2麻醉手术中心，3日间手术中心、全科医学中心（成都 610000）

靶控输注是现代临床中一种比较新颖的给药方式，相较于传统给药方式而言，靶控输注具有较高的精确、极强的稳定性与可控性，且操作十分简单［1-3］。基于药代药效动力学为依据的靶控输注，通过计算机模拟药物在人体中的效应发挥过程，进一步确定最佳给药方案，血药浓度稳定是靶控输注给药方式最突出的优势［4-6］。现代临床采用手术治疗患者过程中，瑞芬太尼、舒芬太尼是一种应用十分广泛的镇静药物，联合丙泊酚麻醉，可以发挥出更好的协同作用［7-10］。随着现代医疗水平的提高以及术后快速康复理念的广泛普及，使得创伤小、并发症少、安全可靠、术后恢复快的日间手术越来越备受临床医师的青睐［11-13］。针对日间手术患者，为了促进患者术后快速康复，目前多使用少阿片多模式镇痛原则，术中多使用短效阿片药物如瑞芬太尼抑制应激。但是，瑞芬太尼停药后的爆发痛，神经阻滞后的反跳痛等问题也影响了术后患者的康复。所以，适合剂量的舒芬太尼必不可少。但使用舒芬太尼单次负荷给药的方式，存在血药浓度不稳定等缺点。舒芬太尼靶控输注对于日间腹腔镜胆囊切除术患者，在保证稳定的血药浓度前提下，是否可以安全使用，改善患者术后爆发痛、反跳痛等感受的同时，不影响患者的恢复，目前少见报道。鉴于此，本研究纳入100 例日间腹腔镜下胆囊切除术患者，研究与瑞芬太尼靶控输注相比较，舒芬太尼靶控输注在术后镇痛及恢复质量方面的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2019 年10 月至2020 年10月，晋中市第一人民医院日间手术病房100 例接受腹腔镜胆囊切除术的患者。纳入标准：术前美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ-Ⅱ级；择期手术；患者术前签署知情同意书。排除标准：妊娠或哺乳；既往对麻醉镇痛药物过敏；心脏、肺、肝、肾功能不全；恶性肿瘤；合并糖尿病；凝血机制异常；既往长期应用阿片类药物或糖皮质激素。根据随机数字表法将患者随机分为常规组（n= 50）和观察组（n= 50）。两组患者年龄、BMI、性别、ASA 分级差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。本研究通过晋中市第一人民医院伦理委员会批准（伦审字［2018-005-01］）。

表1 两组患者年龄、BMI、性别、ASA 分级比较Tab. 1 Comparison of age， BMI， gender， and ASA grade in the two groups

1.2 方法日间手术病房腹腔镜胆囊切除术患者入室后建立静脉补液通道，持续监测患者血压、脉搏血氧饱和度、心率等指标。（1）常规组采用注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030200）血浆靶浓度为4 ng/mL 靶控输注麻醉，丙泊酚注射液（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国药准字：J20080023）3 μg/mL 靶控输注，待到患者睫毛反射消失后，静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，肌松满意后行气管插管机械通气。术中采用容量控制通气，呼吸频率12 ～ 15 次/min，潮气量6 ～ 8 mL/kg，维持术中呼吸末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide， PETCO2）保持在35 ～ 45 mmHg。（2）观察组则使用舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172）血浆靶浓度为0.5 ng/mL 靶控输注麻醉，其余用药与对照组相同。两组患者均在麻醉诱导前静注氟比洛芬酯50 mg，术中给予昂丹司琼4 mg。手术结束时停止靶控泵输注并予以1%罗哌卡因10 mL 行切口浸润麻醉。

1.3 观察指标主要结局指标：术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：于术后1、2、3 h 时对比两组患者的疼痛水平进行VAS 评分，评估患者疼痛程度，评分范围为0 ～ 10 分，疼痛越明显则VAS 评分越高。次要结局指标：（1）麻醉恢复质量：记录两组患者从手术结束至术后恢复自主呼吸所需时间、苏醒时间、拔管时间、恢复定向力时间。（2）血流动力学指标：记录两组患者在麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后5 min（T1）、插管操作时（T2）、切皮（T3）、入腹观察时（T4）、拔管时（T5）时的心率、血压的变化。（3）记录围手术期不良事件：包括缺氧、低血压、尿潴留以及术后24 h 内恶心呕吐的发生率。

1.4 统计学方法对于数据统计分析，使用SPSS 22.0 统计软件，对计量资料采用了（±s）的表示方法，并运用t检验；而对计数资料采用例（%）表示，使用χ2检验。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VAS 评分比较观察组术后1、2及3 h VAS 评分均低于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS 疼痛评分比较Tab.2 Comparison of postoperative VAS pain scores in the two groups ±s，分

表2 两组患者术后VAS 疼痛评分比较Tab.2 Comparison of postoperative VAS pain scores in the two groups ±s，分

项目术后1 h术后2 h术后3 h观察组2.9 ± 0.6 1.7 ± 0.7 1.1 ± 0.2常规组3.3 ± 0.5 2.6 ± 0.8 1.9 ± 0.6 t值9.827 5.295 5.362 P值＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

2.2 麻醉恢复质量观察组自主呼吸恢复所需时间、苏醒时间、拔管时间、恢复定向力均长于常规组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉恢复情况对比Tab.3 Comparison of anesthesia recovery in the two groups ±s，min

表3 两组患者麻醉恢复情况对比Tab.3 Comparison of anesthesia recovery in the two groups ±s，min

项目恢复自主呼吸时间苏醒时间拔管时间恢复定向力所用时间观察组16.6 ± 4.5 20.5 ± 7.6 22.3 ± 6.9 26.5 ± 3.7常规组6.8 ± 3.3 8.5 ± 1.9 14.3 ± 7.5 13.6 ± 4.1 t值19.632 9.862 16.346 15.429 P值＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05＜ 0.05

2.3 血流动力学指标麻醉诱导后5 min（T1）常规组血压低于观察组，在拔管时（T5），常规组血压、心率高于观察组（P＜ 0.05），但均在正常范围内，见表4。

表4 两组患者不同时点生命体征相关指标比较Tab.4 Comparison of the two groups ±s

表4 两组患者不同时点生命体征相关指标比较Tab.4 Comparison of the two groups ±s

注：与比较T0，*P ＜ 0.05

项目收缩压（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5舒张压（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5心率（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5观察组常规组t值P值122.8 ± 11.6 101.5 ± 7.8*109.8 ± 9.6 120.6 ± 5.7 121.2 ± 7.1 125.6 ± 8.9*122.9 ± 11.5 77.8 ± 8.3*111.2 ± 9.9 115.5 ± 6.6 119.6 ± 9.3 156.5 ± 13.4*0.356 6.591 1.568 0.833 0.575 12.003＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05 76.7 ± 8.8 65.6 ± 8.9*72.2 ± 9.6 73.2 ± 7.6 76.1 ± 9.6 80.5 ± 9.1*76.6 ± 8.9 50.5 ± 7.3*70.5 ± 8.8 73.5 ± 8.5 75.4 ± 8.8 98.9 ± 11.3*0.109 9.357 0.308 0.458 1.263 8.170＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＜ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＞ 0.05＜ 0.05 77.8 ± 7.5 58.6 ± 6.3*70.3 ± 2.9 75.8 ± 6.8 81.2 ± 8.8 79.5 ± 9.3*77.9 ± 7.6 60.6 ± 7.5*70.7 ± 9.6 77.5 ± 3.4 80.5 ± 6.7 105.4 ± 11.2*0.326 5.123 0.767 0.825 0.153 12.369

2.4 安全性指标观察组恶心呕吐2 例（4%），常规组3 例（6%），差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组均未出现缺氧、低血压、尿潴留。

3 讨论

近年来，随着人们生活水平的不断提高，胆囊结石的检出率逐渐上升，进行胆囊切除术的患者数量也在不断增加。随着ERAS 理念的快速发展以及医疗水平的不断提高，胆囊切除术患者的收治由普通病房转向日间病房［14］。随着少阿片多模式镇痛的应用，腹腔镜胆囊切除日间手术患者切口痛基本可以得到良好的控制，但是气腹造成的内脏不适感发生率仍较高。而目前临床使用针对内脏痛的κ 受体类药物价格昂贵，使用并不广泛。如何在减少用药的基础上得到良好的镇痛控制，是目前日间手术关注的问题。

现阶段的静脉麻醉给药已从单次用药，向靶控输注技术发展。瑞芬太尼属于阿片类药物，具有超短效、清除速度快、见效快等优势，具有较短的半衰期，经靶控输注给药不会产生蓄积，亦不会因为患者体质、性别、年龄而影响到清除率［15］。瑞芬太尼镇痛时间短，患者术后可以快速苏醒。而目前临床一般不单独使用瑞芬太尼麻醉，其目的是防止疼痛超敏的发生［16］。因此在临床上，应用瑞芬太尼进行麻醉时，可以通过单次芬太尼静注，以防止患者出现疼痛超敏的情况，减少气管置管操作带来的刺激［17］。舒芬太尼镇痛效果好，通过靶控输注可保证稳定的血药浓度［18］。

此次研究中，对患者诱导麻醉时，瑞芬太尼的血浆靶浓度设定为4 ng/mL，而舒芬太尼设定为0.5 ng/mL，观察组术后1、2、3 h 的VAS 疼痛评分均显著低于常规组。舒芬太尼镇痛效能高于瑞芬太尼数倍，二者相较而言，舒芬太尼镇痛作用更加突出，可能与药物在人体内蓄积、代谢缓慢有关［19］。同时，对患者的麻醉恢复质量进行分析，发现观察组在恢复呼吸所需时间、苏醒时间、拔管时间、以及恢复定向力方面均着长于常规组。应用舒芬太尼麻醉的患者，其术后意识恢复较瑞芬太尼速度较慢，这可能与瑞芬太尼清除快，半衰期短有关；使用靶控输注瑞芬太尼对进行腹腔镜胆囊切除术的患者实施麻醉，术后患者意识苏醒较快，为了有效预防躁动，应当提前使用镇痛药［20］；两组患者在麻醉诱导后5 min（T1）血压、心率低于麻醉诱导前，说明瑞芬太尼与舒芬太尼都能够快速见效。但是在T1时，常规组血压低于观察组，在拔管时（T5），常规组血压、心率高于观察组。证明由于瑞芬太尼作用时间短，镇痛镇静作用有限，无法保证血流动力学的稳定性；而靶控输注舒芬太尼药效持续时间长，有利于维持血流动力学稳定。另外，舒芬太尼还具有一定的血管舒张作用，因此进一步降低压力感受器的敏感性。此外，在术后24 h 时内恶心呕吐、尿储留、缺氧、低血压等不良事件发生率方面两组患者无明显差异，说明靶控输注舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的安全性。

虽然在本研究中与靶控输注瑞芬太尼相比，靶控输注舒芬太尼在恢复自主呼吸所需时间、苏醒时间、拔管时间、恢复定向力所用时间较长，但对循环系统影响小，术后镇痛效果好，可以与临床工作经验相结合来克服这一不足。在实际临床工作中，如果提前约10 min 停止靶控输注舒芬太尼，对患者的苏醒、拔管时间，或许也可达到靶控输注瑞芬太尼的效果，以防延长麻醉苏醒时间。本研究证明，相较于靶控输注瑞芬太尼而言，靶控输注舒芬太尼对腹腔镜胆囊切除的日间手术患者获益更大，能更好地降低术后疼痛，维持术中患者血流动力学稳定，适用于临床推广。

【Author contributions】LI Kaiyu performed the experiments and wrote the article. LI Kaiyu performed the experiments. LIANG Peng and TANG Minyu revised the article. LIANG Peng designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.