单孔和双孔胸腔镜肺结节日间手术对患者术后疼痛和早期预后的影响

孙行 王敏 牛舒婕 仲艺伟 路子蕴 徐璐 杨如松 王涛 孙玉娥 马正良 李冰冰

南京大学医学院附属鼓楼医院 1麻醉手术科，2心胸外科 （南京 210008）

电视辅助胸腔镜手术（VATS）主要包括单孔、传统的双孔或三孔术式。目前双孔仍是临床最普遍采用的术式，通过观察孔放置视频镜头，将高清图像信号传到监视器，便于分辨肺内组织和血管；术者通过操作孔进行精细手术［1］。而单孔术式，则是视频镜头和手术器械在同一个孔内操作，一定程度影响对肺组织解剖和吻合，其有效性和安全性仍然没有得到证实［2］。然而与双孔胸腔镜手术相比，单孔胸腔镜手术切口少，创伤小，具有潜在降低患者术后疼痛和肺部并发症的可能［3-4］。对于行日间胸腔镜手术的患者而言，创伤更小的术式似乎是更合适的选择，但目前鲜见探究不同术式对日间手术患者术后恢复情况影响的研究，最近的胸外科加速康复外科指南对不同的胸腔镜术式也并没有给出明确的建议［5］。因此，本研究通过回顾性分析我院在加速康复外科（ERAS）理念下行胸腔镜肺结节日间手术的患者，采用倾向性匹配平衡基线资料，比较单孔与双孔患者不同的预后结局，为胸腔镜肺结节日间手术术式选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2021 年1 月至2022 年12 月行胸腔镜肺结节日间手术患者。纳入标准包括：年龄、性别不限；ASA 分级Ⅰ-Ⅲ级的患者。排除标准包括：术后转入ICU；行双侧手术；病理结果为小细胞肺癌或转移性恶性肿瘤的患者。研究共纳入693 例患者，其中双孔术式222 例，单孔术式471 例。本研究已获得南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（编号：2023-286-01），并免除知情同意。按1∶1匹配之后，单孔组和双孔组各纳入203 例，两组基线资料差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 匹配后两组患者基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups after matching 例（%）

1.2 分组方式单孔组：于术侧第四或第五肋间腋前线至腋中线行3 ～ 4 cm 切口，同时作为观察孔及操作孔，术后于切口放置一根胸腔引流管。双孔组：于术侧第六或第七肋间腋中线行1 ～ 2 cm切口为观测孔，于第三或第四肋间腋前线至腋中线行3 cm 切口为操作孔，术后于观测孔放置一根胸腔引流管。

1.3 ERAS 方案入院前阶段：患者手术前至医院日间管理中心登记，完善相关检查，麻醉评估，并对患者进行手术前宣教。

手术阶段：术前行椎旁或竖脊肌神经阻滞，麻醉诱导采取咪达唑仑0.05 mg/kg+芬太尼2 ～ 4 μg/kg +丙泊酚1.5 ～ 2.5 mg/kg+维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，麻醉维持采用瑞芬太尼1.2 ～ 12 μg/（kg·h）+丙泊酚4 ～ 12 mg/（kg·h）+顺式阿曲库铵0.06 ～ 0.12 mg/（kg·h）+右美托咪定0.2 μg/（kg·h）泵注，期间按需静脉推注芬太尼；手术结束时予昂丹司琼4 mg 预防术后恶心呕吐；术后予患者镇痛泵自控镇痛治疗，成分包含舒芬太尼2 μg/kg（最多100 μg）+昂丹司琼8 mg+地塞米松10 mg。

术后阶段：患者返回日间病房后，2 h 后开始口服液体及饮食，对于血栓栓塞的中高危人群，予机械预防；期间若患者主诉视觉模拟评分（VAS）≥ 4 分，予患者曲马多口服或氟比洛芬酯静脉推注进行补救镇痛。术后第1 天早复查血常规、凝血、生化及胸部X 线，尽早拔除尿管并嘱患者下床活动，每天至少3 次每次步行6 min 作为术后肺康复锻炼。术后拔管标准包括：无乳糜胸、血胸、气胸，引流管无漏气，引流量小于200 mL/d。拔管后复查X 线，患者无特殊不适48 h 即可出院。

术后随访：于患者出院后1、3、7、30 d 通过微信小程序向患者发送随访表，若患者未及时填写，则通过电话随访询问患者。本研究中，术后48 h出院的患者出院后1、3、7、30 d 的随访资料，分别对应于术后3、5、9、30 d。

1.4 观察指标基线资料包括患者的人口统计学特征、合并症、ASA 分级、术前实验室指标、结节长径及手术方式（肺叶、肺段、肺楔形）。结局指标包括：主要结局为术后1、3、5、9、30 d 患者的VAS评分，次要结局包括术后3、5、9、30 d 随访时的咳嗽情况；围术期结果：手术时长、术中芬太尼、瑞芬太尼的消耗、术中液体出入量、术后白细胞、血红蛋白、白蛋白、C 反应蛋白、补救镇痛、恶心呕吐、术后当天及第1 天的引流量、拔管天数及术后住院天数；术后1 个月内肺部并发症及非计划治疗情况，其中，肺部并发症定义为出院后1 个月内发生的气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张等并发症。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 进行统计学分析，所有的统计检验均采用双侧检验，以P＜ 0.05为差异有统计意义；正态分布资料以（±s）描述，采用t检验比较；不服从正态分布的计量资料以M（P25，P75）描述，采用u检验比较；计数资料以频数（构成比）描述，采用χ2检验比较。为了避免术后多次评估疼痛评分及咳嗽时一类错误的风险，本研究采用Bonferroni 校正，即当P＜ 0.05/n（其中n=评估次数）时，认为差异具有统计学意义。

对于缺失的术前实验室及影像学指标，采用平均值法填补数据，采用对于缺失的术后随访资料，采用多重插补法填补数据。

两组采用倾向性评分匹配方法，纳入年龄、性别、BMI、吸烟史、合并症、ASA 分级、术前实验室指标、结节长颈、手术方式进行倾向性匹配，设置卡钳值为0.02，按1∶1 进行不放回的匹配，将患者分为单孔组和双孔组。

2 结果

2.1 术后疼痛情况比较两组在术后第3 天的疼痛评分差异有统计学意义（P= 0.007），其他时间点的疼痛、补救性镇痛和首次镇痛时间差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛情况比较Tab.2 Comparison of postoperative pain data between the two groupsM（P25，P75）

2.2 住院期间情况比较单孔组术中芬太尼、瑞芬太尼的消耗及出血量明显减少，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组手术时长、术中补液及尿量、术后恶心呕吐、引流量、拔管时间及术后住院时间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 两组住院期间情况比较Tab.3 Comparison of data during hospitalization between the two groupsM（P25，P75）

2.3 随访情况比较术后第5 天的咳嗽（P=0.021），经过Bonferroni 校正后差异无统计学意义（P＞ 0.05），因此两组术后咳嗽差异无统计学意义（P＞ 0.05）。两组术后30 d 肺部并发症、非计划治疗率差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 两组随访情况比较Tab.4 Comparison of follow-up data between the two groups例（%）

3 讨论

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一［6］，手术作为早期肺癌的主要治疗手段，备受研究者关注。疼痛很大程度影响患者术后活动能力及生活质量［7］，而单孔胸腔镜通过减少切口数量从而减轻组织损伤和术后疼痛［8］。在本研究中，单孔组患者术中芬太尼和瑞芬太尼的消耗明显减少，这可能是由于单孔只需要一个切口，手术刺激更小的原因［9］。尽管两组患者在术后常规使用自控静脉镇痛，但是仍有患者出现反跳性疼痛，需要复合非甾体类药物处理术后疼痛。两组患者术后第1 天疼痛评分，补救镇痛没有明显区别，可能与采用术后多模式镇痛相关；而在术后第3 天，大部分患者已经出院，手术创伤引起的组织炎症持续存在，但是单孔术式创伤较小，因此疼痛评分较低。在LIU 等［10］的研究中，比较了肺叶切除术患者单孔与双孔术后的疼痛差异，其中单孔组术后第3 天明显小于双孔组，而术后第1天疼痛没有显著差异，这与本研究的结果是相一致的。在后续的随访中，两组患者疼痛评分差异无统计学意义（P＞ 0.05）。此外，单孔胸腔镜手术还可能与术后慢性疼痛发生率的降低相关，在JIN 等［11］的研究中指出，单孔胸腔镜与多孔胸腔镜相比，降低了术后3、6 个月慢性疼痛的发生率，但对12 个月的慢性疼痛发生率没有显著差异。但在LIU 等［10］的研究中，单双孔组患者3、6、12 个月的慢性疼痛评分均没有显著差异。因此，还需要更多的远期研究来探索单双孔胸腔镜术后慢性疼痛的发生情况。

尽管有研究［12-13］得出单孔术式引流量较小和拔管时间较短的结果，但在本研究中并没有显著的差异，且本研究中位数拔管时间只有2 d，较其他研究拔管时间较短［3，14］，这可能是因为本研究遵守EARS 指南［5］，术前进行积极宣教，术中采用限制液体，保护性通气策略，术后早期进行肺康复治疗，保障了早期拔除胸腔引流管［15］。在最近一项关于胸腔镜术后咳嗽的荟萃分析中指出，年龄小、女性、术前咳嗽、右肺叶手术等是术后咳嗽的危险因素，但不同孔数对咳嗽的影响仍尚不明确［16］。本研究结果表明，单孔组患者术后第5 天时咳嗽稍低于双孔组（P= 0.021），但校正后的咳嗽发生率在两组间均差异无统计学意义（P＞ 0.05）。在一项探究单孔与三孔患者术后咳嗽的研究中［17］，单孔组患者咳嗽于术后第5.2 天得到缓解，早于三孔组的8.6 d，这表明单孔术式可能促进术后咳嗽的缓解。

本研究中匹配前肺部并发症的发生率为31.7%，与郭科迪等［18］的研究中发生率相类似。与KAZUKI 等［19］的研究结果相一致，本研究中两组患者术后30 d 肺部并发症差异无统计学意义（P＞ 0.05），说明了单孔手术能够在拥有降低术中阿片类药物消耗、出血及术后疼痛等优势的同时，并不增加患者的不良事件。本研究中匹配前30 d内非计划诊疗率为7.4%，两组差异无统计学意义（P＞ 0.05），与华西医院一项日间胸腔镜手术回顾性研究［20］中患者非计划再就诊发生率6.8%相似。HAZEWINKEL 等［21］的一项回顾性研究提示，胸外科术后非计划急诊的危险因素为开胸手术、年龄及在病房的最低疼痛评分，但该研究并没有探究不同孔数之间的差异，以后还需要更多的研究进一步探索单孔与双孔之间安全性及预后的差异。

本文也存在一些不足，首先，本研究是一项回顾性研究，没有随机化分配，本研究采用了倾向性匹配分析，匹配后两组的基线资料差异无统计学意义（P＞ 0.05）；其次，本研究存在一些患者没有接通随访电话的情况，采取了多重插补的方法来填补空白数据，存在部分数据不准确的可能；最后，我们没有更长时间的随访，因此只研究了术后第1、3，5、9、30 天，还需要在未来进一步探索不同术式对患者远期恢复的影响。

综上所述，与双孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜是一项安全可靠的外科手术，能减轻术后早期疼痛，减少术中阿片类药物的应用及出血量。但目前仍需要对患者进行长期随访来进一步探索单双孔胸腔镜对日间肺结节手术患者远期预后的影响。

【Author contributions】SUN Hang performed the experiments and wrote the article. WANG Min， NIU Shujie， ZHONG Yiwei， LU Ziyun and XU Lu performed the followed-up and collected the data. YANG Rusong， WANG Tao， SUN Yu'e and MA Zhengliang revised the article.LI Bingbing designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.