老年患者术前轻度认知障碍评估的研究进展

李芳芳,张加强

(郑州大学人民医院 麻醉与围术期医学科,河南 郑州 450003)

轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是轻度记忆或认知损害,但保留正常的日常生活活动,且无法用年龄和教育的影响来解释,被认为是介于认知正常老化与痴呆之间的一种中间状态[1-2]。MCI患者可表现为语言、视觉空间技能、注意力和执行功能方面的一种或多种认知障碍,伴或不伴记忆缺陷。据估计,MCI的总患病率为15.56%(95% CI:13.24～18.03%)[3],75～79岁年龄组的 MCI 发病率为每1 000人每年22.5人,85岁及以上年龄组的发病率攀升至60.1人[4]。MCI在老年人中相对常见,占该人群的6.7%～25.2%[5],但通常未被诊断出来。术前存在的认知障碍与围手术期不良结局增加有关[6],包括手术不成功[7]、再次住院发生率升高[8]、住院时间延长和并发症延长[9]以及术后发生谵妄的风险增加[6,10]。术前识别MCI对于术后认知障碍和术后谵妄的风险分层至关重要[11-12]。

用于MCI的诊断标准包括精神障碍诊断和统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-V)[13]和彼得森标准[14]以及神经心理学测试或筛查测试。认知测试越精确,相关的时间花费和对进行测试人员的资格要求就越高。在高节奏的临床环境中,专业的神经心理学测试繁琐且耗时较长,已被证明是不切实际的。到目前为止,“完美”的认知筛查工具尚未达成共识。适用于术前环境MCI筛查的理想工具需要具有以下特征:用时短、高灵敏性和特异性、在术前老年人群中得到验证。

临床上迫切需要合适的神经心理学量表用于术前认知筛查,本文对国内外目前可用于术前MCI评估的工具进行了综述,拟为老年患者术前MCI评估的选择提供参考。

1 简易精神状态检查量表(mini-mental state examination,MMSE)

MMSE是应用最广泛的认知筛查工具之一[15]。该测试评估多个认知领域,包括定向、注意力和计算、即时回忆、语言、短期记忆和构建能力,总分为30分,用时5～10 min。在不同的研究中,MMSE鉴别MCI的临界值不同,准确度差异较大,灵敏度为13%～97%,特异度为60%～100%[16-18]。然而,MMSE鉴别轻度认知障碍的灵敏度有限,考虑到MMSE在灵敏度和特异度方面的差异,在早期识别潜在MCI患者方面,MMSE可能是一种不太可靠的认知测试[17,19]。

2 蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)

MoCA是认知筛查最常用的工具之一,已被翻译成35种语言版本[20]。MoCA包括30个简短的问题,测试多个认知领域,包括短期记忆、视觉空间技能、执行功能、注意力、注意力和工作记忆、语言和方向,可帮助医疗保健专业人员发现认知障碍的细微体征,从而进行早期诊断和患者护理。

MoCA首先由Nasreddine等[21]发表,在随后的验证研究中报道,MoCA检测MCI的灵敏度为90%,特异度为87%,最佳临界值为25及以下,该研究MCI的诊断在心理诊所经专业的神经心理学评估进行。Sokoowska等[20]分析了波兰版MoCA的可靠性,他们证明MoCA≤24的临界值下检测MCI的灵敏度为89.5%,特异度为74.1%。在这项研究中,MCI的鉴定基于DSM-V标准。Pas等[22]的一篇综述报道,MoCA在老年人群中检测MCI的灵敏度和特异度范围最高,灵敏度为81%～93%,特异度为74%～89%,具有较高的灵敏度和特异度。

虽然MoCA被认为是一项相对全面的测试,但测试耗时较长(≥10 min)以及受到教育水平的干扰[23-24],导致其应用受到限制,特别是在术前环境MCI的筛查中。

3 时钟绘图测试(clock drawing test,CDT)

CDT是最常用的认知筛查工具之一[25]。CDT通过指示受试者在白纸上绘制“1点10分”的时钟,不仅可以评估视空间结构能力、数字排序和计划能力,还可以反映语言能力、短时记忆、执行能力等。因用时短且不受患者语言和教育水平影响,而被临床医生广泛接受。

Vhnálek等[26]进行了一项研究,评估了医生(有/没有认知神经病学专业)和神经心理学家对CDT进行主观评分的诊断准确性,结果发现即使在无经验的评分者中,区分遗忘性轻度认知障碍患者和认知健康的老年人的灵敏度也较高。CDT对实施者的要求资格不高,易于实施。

目前多种评分系统,不同的评分系统强调CDT可以评估的不同认知功能。许多评分系统也被特别地定制来检测与特定疾病相关的损害[27-28]。我国通常采用4分法计分,在国外广泛应用的Sullderlalld评分系统总分为10分。Rakusa等[29]研究显示,与MMSE相比,使用CDT筛查MCI的灵敏度更高(20%比69%)。最近一项meta分析中,CDT 研究的总体 MCI 患病率为20.7% (95% CI:19.4～22.0) ,灵敏度为55.7% (52.2%～59.2%) ,特异度为58.9% (57.1%～60.6%) ,曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.65[11]。目前国外还开发出改良版的CDT测试,通过在平板上绘图,将空气中的时间、表面上的时间、总时间、速度、压力、压力/速度关系、每分钟笔画数、不绘画时间、笔划方向和长度、CDT分数等参数进行系统综合评估,该方法对MCI诊断准确率为81.5%[30]。除单独应用外,CDT也是多种成套认知功能检测工具的一部分,常与其他量表联合应用。

4 快速认知筛查量表(rapid cognitive screening,RCS)

RCS是一种简短的认知障碍筛查工具(<3 min),包括3个项目:回忆、时钟绘图和洞察力,满分为10分。RCS源自圣路易斯大学精神状态(Veterans Affairs Saint Louis University mental status,SLUMS)测试[31],该研究报道,MCI的最佳临界分数为≤7(灵敏度为0.87,特异度为0.70),分数为6～7分时诊断为MCI,痴呆的最佳临界分数为≤5(灵敏度为0.89,特异度为0.94)。

Koc Okudur等[32]对土耳其语版本的RCS(RCS-T)在识别认知障碍患者中的有效性和可靠性进行了验证,灵敏度为85.85%,特异度为87.56%。该研究中MCI的诊断是根据DSM-V的标准做出的。在最近的一项meta分析中,RCS 检测MCI的灵敏度为82%,特异度为79%[11]。该研究提出,RCS可能是一种有前途的MCI筛查工具,其灵敏度和特异度比Mini-Cog、 六项筛查和CDT更高,但还需要在术前环境中进一步验证以确定其有效性。

5 全科医生认知功能评估量表(general practitioner’s assessment of cognition,GPCOG)

GPCOG由Brodaty等[33]在2002年发表,来源于剑桥认知功能测试、老年心理评估量表、工具性日常生活活动量表。量表分为患者部分(9分)和知情者部分(6分),其中患者部分包括9个条目,共9分,9分提示正常,5～8分提示认知功能存在问题,0～4分提示认知障碍,9分及0～4分者无需再进行知情者问卷,5～8分则需要进一步评估知情者问卷,知情者问卷包括6个的问题,共6分,要求知情者将患者当前的能力与前几年比较,0～3分提示认知障碍;4～6分提示认知正常。患者部分不超过4 min,知情者访谈不超过2 min。

朱敏捷等[34]在2010年首次将该量表引入国内。刘亚林等[35]随后进行了验证研究,以GPOCOG总分12分为界,GPCOG用于筛查MCI的灵敏度为70.05%,特异度为69.52%,该研究根据Petersen标准诊断MCI。GPOCOG用时较短、容易操作,知情者部分的补充可以提供更可靠的信息,但是目前关于GPOCOG对MCI筛查效度的研究尚不充分,仍然需要更多临床试验验证。

6 Mini-Cog

Mini-Cog在2000年被提出,测试包括3项单词记忆(3分,每个单词1分)和1个CDT(2分,画出数字1分,画出数字和指针2分),总分为5分[36]。评分标准:CDT测试后正确回忆每个单词得1分,0分提示认知障碍;3分提示无认知障碍;1或2分的患者根据CDT进行分类(CDT正常提示无认知障碍,而CDT异常提示认知障碍)。

Carnero-pardo等[37]的一项横断面研究,将认知障碍定义为轻度认知障碍+痴呆。认知诊断由2名具有认知和行为神经病学专业知识的高级神经科医生在就诊、神经学检查、精神状态检查和正式的神经心理学评估后进行。这项研究报告称,Mini-Cog检测整体认知障碍(即MCI和阿尔茨海默症的总和)的灵敏度为71%,特异度为90%,最佳临界分数为2分及以下。Li等[38]研究表明,在中国门诊患者中,Mini-Cog 对MCI的灵敏度为85.71%,特异度为79.41%。Mini-Cog评估用时很短(3～4 min),很容易被患者接受,而且Mini-Cog受年龄和教育水平的影响较小。

7 迷你阿登布鲁克认知测试(mini-addenbrooke’s cognitive examination,Mini-ACE/MACE)

Mini-ACE/MACE是阿登布鲁克认知测验修订版(ACE-R)和第3版(ACE-Ⅲ)的缩短版本。Mini-ACE包括注意力、记忆力(7项名称和地址)、语言流利性、时钟绘图和记忆回忆测试(分数范围0～30,受损至正常)的测试,用时5～10 min。

Larner等[39]在2014—2018年纳入了755名接受MACE评估的患者。研究报告在≤20的临界点诊断痴呆的灵敏度为91%,特异度为71%;在≤24的临界点诊断MCI的灵敏度为90%,特异度为57%。痴呆或轻微认知障碍的诊断是由经验丰富的临床医生使用标准诊断标准(DSM-IV; Petersen)。Pan等[40]评估了中文版Mini-ACE在检测MCI方面的有效性,中文版Mini-ACE的最佳临界分数为77,灵敏度为81.05%,特异度为82.37%。研究根据Bondi等[41]提出的精算神经心理学方法进行了一系列神经心理学测试来诊断MCI。

8 老年化与痴呆鉴别的八项访谈(the eight-item interview to differentiate aging and dementia,AD8)量表

AD8是2005年由华盛顿大学发明的基于患者信息的访谈筛查量表[42]。量表的八项访谈由8个是/否问题组成,对受试者的记忆力、解决问题的能力、方向感以及过去几年认知功能对日常活动的影响进行了评估。总分为8分,建议认知受损的临界分数为≥2。AD8评分系统简短,通常需要2～3 min完成,使用者不需要进行专门训练,参与者可以在无医疗人员协助的情况下进行自我管理。

AD8已在老年人群中得到验证,是识别认知功能障碍的有效筛查工具[43-44]。Chen等[45]的meta分析表明AD8筛查MCI的灵敏度为72%～91%,特异度为67%～78%。Pourshams等[46]使用波斯语AD8区分MCI和年龄相关的正常认知变化,灵敏度和特异度分别为80%和83%,AUC为0.88。最佳临界分数为2,该研究以DSM-V作为诊断MCI的金标准。Wang等[47]使用中文版AD8对在社区居住的老年人中进行MCI筛查,临界值为4分,灵敏度和特异度分别为50.5%和78.0%,AUC为0.645(95%置信区间:0.578～0.711),表明区分患有MCI的老年人和具有正常认知功能的老年人的能力较差。MCI的诊断由精神科医生根据Peterson标准做出。

9 记忆和执行筛查量表(memory and executive screening,MES)

MES是由Guo等[48]于2012年开发的专门用于MCI筛查的量表,由测试短期记忆和学习的MES-5R和测试执行功能的MES-EX两部分组成。记忆部分MES-5R是一项有10个要点的句子的5次回忆,前3次为学习后即刻回忆,第4次为间隔1 min后的回忆,第5次为间隔约5 min后回忆。5次回忆得分的总和是MES-5R,反映了即时和延迟的记忆和学习能力;MES-EX的4个子测验分别是分类流畅性测验、顺序运动任务、冲突指令任务和行/不行任务,反映了执行能力。总分是100分,MES-5R和MES-EX各50分。2个子测试都可以在7 min内完成。

Pan等[49]的研究报道,MES识别MCI的灵敏度为0.886,特异度为0.834,AUC为0.774。MSE识别轻微认知下降(subtle cognitive decline,SCD)的灵敏度为74.3%,特异度为60.8%,AUC为0.738,最佳临界值为84。该研究所有对象都接受了标准化的综合神经心理学测试,根据Jak和Bondi提出的精算神经心理学方法[41]进行了一系列神经心理学测试来诊断MCI。郝立晓等[50]制定了MES量表的北京常模。最佳截断值为86分,该截断值区分MCI的AUC为0.847。目前普遍认为MES内容简单,用时短,受教育水平对评分的影响较小,适用于社区或门诊医生对MCI患者情景记忆及执行功能受损状况的筛查,但其应用于围手术期认知筛查的有效性尚需进一步验证。

10 快速轻度认知障碍筛查(the quick mild cognitive impairment screen,QMCI)

QMCI由O’Caoimh等[51]开发,目的是创建一种快速和更准确的检测MCI和痴呆的筛查测试。QMCI 的最高总分为100分,包括6个子测试:定向(10分)、注册(5分)、时钟绘制(15分)、延迟回忆(20分)、语言流利度(20分)和逻辑记忆(30分),50分是认知障碍的分界线。QMCI可以在3～5 min内完成。

Messinis等[52]使用希腊版QMCI量表对老年人进行筛查,结果显示,区分主观认知下降和MCI患者,OMCI的临界值为<71,灵敏度为80%,特异度为78%。区分MCI和痴呆的最佳临界值为<55,灵敏度为88%,特异度为79%。本研究的所有患者均接受了详细的神经系统检查、实验室检查、全面的神经心理学评估以及常规 CT 和/或 MRI 扫描,诊断由经验丰富的神经专科医生根据上述发现确定。在Glynn等[53]的综述中,QMCI与其他短期认知筛查测试进行了比较。总共有7篇文章比较了QMCI和其他认知筛查在检测MCI和痴呆方面的灵敏度和特异度。数据显示,QMCI区分MCI和正常认知的灵敏度为82%,特异度为82%;区分痴呆与正常认知的灵敏度为95%,特异度为83%。

11 结论与展望

老年患者术前MCI的发生率较高,并与术后不良结局密切相关,老年患者的术前认知功能评估具有重要意义,然而却常常被忽视。术前认知功能的常规筛查可能有助于预防或治疗术后认知障碍,并减轻其对许多老年手术患者的负担。在繁重的术前环境中,需要简短有效的筛查工具,目前有许多经过验证的工具可以用于筛查MCI,然而对于哪种工具最适合术前环境尚未达成共识。本文对国内外目前可用于术前轻度认知评估的工具进行了综述,希望能在以后的不断实践与总结中研发出更简便、更准确、针对围手术期不同人群的评估量表。