血热型寻常性银屑病辨治思考

徐胜东 指导：刘占河

1. 济源市妇幼保健院中西医结合皮肤科，河南 济源 459000；2. 济源市中医院，河南 济源 459000

刘占河主任系河南省济源市名中医，河南省中医药青苗人才指导老师。笔者系河南省中医药青苗人才培养项目成员，师从刘占河主任。刘占河临证坚持“天-地-人”的整体观和辨证论治思想，坚持治病求本的理念，善于运用审证求机的中医临床思维，笔者在其指导下，诊治银屑病不局限于既定的诊治思路，注重思考证候的深层病因病机。

寻常性银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病[1]，属中医白疕、蛇虱、风癣、干癣、松皮癣等病的范畴，临床表现为周身散在鳞屑性的红斑、丘疹，严重者局部可形成肥厚性斑块。其中，点滴状银屑病属于寻常性银屑病的一种常见类型，以点滴状鳞屑性红斑为主要表现[2]。银屑病的血热证是赵炳南先生提出的，是中医辨治银屑病的经典证候，但赵炳南先生也指出“血热的形成，是与多种因素有关的”[3]。由此可见，赵炳南先生并未局限于血热辨证，而是要努力探究血热的形成因素。笔者坚持审证求机的中医临床思维，基于对点滴状银屑病的临证思考与观察，总结了风热蕴毒入血和肝经郁热入血两种证候，并确立以解毒和疏肝解郁治本，清热凉血治标的治疗原则。

1 风热蕴毒，毒热入血

1.1 病因病机点滴状银屑病多是由于咽喉部毒热发作后诱发，热证明显，单纯犀角地黄汤凉血可见效，但容易反复，且发作时咽喉部肿痛等症状明显。笔者认为点滴状银屑病属于风热蕴毒，毒热入血证，其病因病机为患者素体虚弱，外感风热邪气，热邪化毒，毒热入血，热壅血络，发为红斑；或已病日久，病久生郁，郁久化热，复感风热邪气，内有血热，外有毒热，内外合邪而为病，病情易反复发作，根本原因是毒热未除，血热不清。

1.2 治则治法和方药选择点滴状银屑病的证候特征符合银屑病血热证，按经典辨证，可选用犀角地黄汤治疗[4]。风热蕴毒、毒热入血是点滴状银屑病血热证产生的病因病机，是血热证的细化。笔者认为单纯用犀角地黄汤凉血清热，只是单纯的治标，解毒才是针对病因病机以治本，基于这一思路，确立解毒凉血的治则治法，并在犀角地黄汤的基础上加入清热解毒的连翘、山豆根等，形成翘根犀角地黄汤。

翘根犀角地黄汤由犀角（水牛角代）、连翘、山豆根、生地黄、牡丹皮、芍药组成。连翘、犀角（水牛角代）清热凉血解毒为君药，生地黄助犀角清热凉血养阴，山豆根清热解毒利咽消肿，解除咽喉肿痛，具有引经作用，并助君药清热凉血，二药共为臣药，赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀，为佐药。

1.3 病案举例例1：患者，男，7 岁。主诉：头面、躯干、四肢散在点滴状鳞屑性红斑伴瘙痒3 月余。患者3 个月前于病发扁桃体炎症后发生头面、躯干、四肢部散在鳞屑性红斑，逐渐加重，在某西医三甲医院皮肤科诊断为银屑病，虽经治疗，皮损不断加重，发展为躯干部大面积密集的点滴状鳞屑性红斑，部分融合成片。遂于本院门诊求治。诊见：头面、四肢散在点滴状鳞屑性红斑，躯干部可见较为密集的点滴状鳞屑性红斑，可见抓痕，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大。面色萎黄，纳眠可，大便稀溏，小便正常，舌红、苔薄白，脉细弱。西医诊断：点滴状银屑病；中医诊断：白疕，辨证属风热蕴毒、毒热入血、兼脾虚。治法：清热凉血，解毒健脾。方用翘根犀角地黄汤加减，处方：连翘、炒白术各10 g，板蓝根、茯苓、太子参各15 g，水牛角（先煎）20 g，生地黄、栀子各12 g，荆芥、陈皮各9 g，紫草18 g，甘草3 g。15 剂，每天1 剂，水煎服。

15 天后复诊：家属自诉上方服用疗效佳，3 天皮损基本消退完毕，坚持服药至此次复诊，查体仅在四肢可见散在皮损，躯干部皮损基本消退完。面黄，纳差，寐安，大便2 天1 次，质干，小便正常，舌尖红、苔薄白，脉细弱。予方巩固，处方：连翘、炒白术各10 g，板蓝根、茯苓、生黄芪各15 g，荆芥9 g，赤芍、栀子各12 g，紫草18 g，甘草3 g。15 剂，每天1 剂，水煎，分2 次温服。回访半年未复发。

按：患者初诊存在咽红，扁桃体肿大，病因病机系患者素体虚弱，外感风热邪气，热邪化毒，毒热入血，热壅血络，发为红斑，中医辨证属风热蕴毒，毒热入血，兼有脾虚，以翘根犀角地黄汤加减，用茯苓、白术、太子参等健脾，见效迅速。复诊发现患者咽部症状消失，皮损明显消退，说明风热与血热均已纠正。患者复诊出现纳差及脉弱，考虑凉血药伤脾胃，去水牛角，加用黄芪补气，继续服用，巩固疗效。辨证论治是中医临床的根，辨证准确，疗效就有保证。翘根犀角地黄汤是经验方，是依据风热蕴毒入血证的发病机制拟定的方剂，解毒治本，凉血祛标。儿童点滴状银屑病多由扁桃体炎症导致复发加重，临证从风热蕴毒，毒热入血辨治，疗效满意。

例2：患者，女，22 岁，2019 年4 月14 日初诊。无药物过敏史及慢性病病史。以全身出鳞屑性红斑7 个月为主诉。7 个月前无明显诱因头皮及前胸部位出丘疹鳞屑，未经治疗。4 个月前感冒后上述症状加重，全身出鳞屑性丘疹，在当地医院治疗后未见明显好转，症见：全身出点滴状鳞屑性红斑、丘疹，伴有脱屑，稍痒，扁桃体红肿，脾气急躁，月经量少，纳眠可，大便稍溏，舌质淡、苔黄腻，脉右弱，左可。西医诊断：点滴状银屑病。中医诊断：白疕，辨证属风热蕴毒入血兼脾阳不足证。治法：清热解毒凉血温脾。方予翘根犀角地黄汤加减，处方：连翘、栀子、桑白皮各15 g，紫草、茯苓、炒苍术各20 g，陈皮、白豆蔻、山豆根各9 g，制附子6 g，水牛角、鸡血藤各30 g。15 剂，每天1 剂，水煎，分2 次温服。

2019 年5 月3 日二诊：皮损基本消退，舌质淡、苔薄白，脉弱。处方：麻黄、制附子、甘草各6 g，鸡血藤、紫草各20 g，栀子、赤芍、连翘各15 g，蜈蚣2 条，细辛3 g。14 剂，每天1 剂，水煎，分2 次温服。

2019 年5 月20 日三诊：无新出皮损，原皮损基本消退，月经量少，纳眠可，二便可，舌质淡、苔薄黄腻，脉可。处方：荆芥10 g，连翘15 g，制附子、干姜、川厚朴各6 g，茯苓、薏苡仁、鸡血藤各30 g，紫草、炒白术各20 g，栀子、柴胡各12 g。14 剂，每天1 剂，水煎，分2 次温服。回访半年未复发。

按：患者发病前有感冒病史，扁桃体红肿，皮损表现为全身分布的点滴状丘疹、红斑，辨证属于风热蕴毒入血证。辨治风热蕴毒入血证的关键在于清除咽喉毒热，山豆根解具有良好的清解咽喉毒热的作用[5]，笔者将之与清热解毒散结之连翘相配，共奏解咽喉毒热之功用。大便溏，舌质淡、苔黄腻，又有脾阳不足、湿邪内盛，故在翘根犀角地黄汤基础上加茯苓、陈皮、炒苍术、白豆蔻以健脾除湿，制附子以温补阳气。二诊咽喉红肿退去，咽喉毒热已解，皮损基本上消退，矛盾点主要以血热和阳虚为主，故以麻黄附子细辛汤配合清热凉血解毒之品外散内清，温补阳气。三诊皮损基本已完全消退，血热已不明显，但脾肾阳虚依然存在，故重点以温补脾肾为主，兼以清热凉血。

2 肝经郁热入血

2.1 病因病机笔者在临床实践中发现部分寻常性银屑病患者无感冒、饮酒及扁桃体肿大等诱因，皮损却反复发作，呈现血热证候，清热凉血疗效欠佳，且皮损分布存在一定规律，多分布在躯干两侧和四肢外侧的少阳经循行部位，问诊过程中发现，这些患者多精神焦虑，心理压力大，常有声高语急的性格特点。笔者认为上述患者为寻常性银屑病肝经郁热证，其病机为素体肝郁，性情急躁易怒，发病前心理压力大或有紧张史，郁久化热，热入营血，又因某阶段过食辛辣或感受邪热，造成热结不解，可诱发发病；或已患病日久，病久生郁，郁久化热，单纯清血热只能暂时缓解，病情易反复发作，根本原因是“郁热”源源不断地存在。

2.2 治则治法和方药选择基于肝经郁热入血的病因病机，笔者认为此类患者治疗时如果只顾局部而一味地清热，则只能治标，郁热源源不断，病情反复缠绵。笔者以疏肝解郁、清热凉血为治则治法，方药选择丹栀逍遥散加减，疏肝解郁使血热无来源，清除血热使皮损消退，标本同治[6]。

丹栀逍遥散原方由牡丹皮、炒栀子、当归、芍药、茯苓、炒白术、柴胡、炙甘草组成。方中柴胡、白芍疏肝柔肝，使肝郁条达，当归养血和血，助白芍柔肝，见肝之病知肝传脾，以茯苓、白术、甘草健脾益气，牡丹皮与栀子清内热。

2.3 病案举例例3：患者，女，36 岁，2020 年10 月11 日初诊。主诉：全身出鳞屑性红斑伴瘙痒2 月余。2 个月前，无明显诱因，四肢、躯干出对称性出鳞屑性红斑丘疹，逐渐加重，在外院外用药（强效激素联合维甲酸类）治疗1 月无效，遂求诊于门诊。查体及中医四诊：皮损以四肢和胸胁部多，均为淡红色鳞屑性片状红斑，瘙痒有抓痕，心理压力大，性急易怒，纳可，失眠多梦，素有畏寒，二便正常。舌淡尖红，苔薄黄，脉弦。西医诊断为寻常性银屑病，中医诊断为白疕。该患者皮损分布以少阳经为主，且性急易怒，舌淡尖红、苔薄黄，脉弦，均提示血热的来源，证属肝经郁热。方用丹栀逍遥散加减，处方：牡丹皮、栀子、柴胡、白芍各12 g，薄荷（后下）5 g，当归、生槐花各15 g，鸡血藤、炒酸枣仁各30 g，制附子（先煎）6 g，甘草3 g。15 剂，每天1 剂，水煎服。

2020 年10 月28 日二诊：见皮损基本消退，仅在四肢见散在数个点滴状皮损。纳可，睡眠好转，二便正常。舌稍红、苔薄白，脉弦。处方：牡丹皮、栀子、柴胡各12 g，鸡血藤、蒲公英各30 g，荆芥10 g，连翘、黄芩、生地黄各15 g，甘草3 g。15 剂，每天1 剂，水煎服。

2020 年11 月19 日三诊：见皮损完全消退，留有色素沉着。纳可，睡眠有所好转，大便稀。舌稍红、苔薄白，脉稍弦。巩固治疗15 天后停药，处方：牡丹皮、栀子、柴胡各12 g，炒山药、连翘、黄芩各15 g，荆芥10 g，蒲公英30 g，紫草20 g，陈皮9 g，干姜5 g，甘草3 g。随访6 个月未复发。

按：初诊血热明显，兼有性急易怒，失眠多梦，皮损分布在少阳经循行区域，兼有脉弦，提示肝胆经郁热，以丹栀逍遥散加减。素有畏寒，用制附子少量温阳。总体来看是肝经郁热，兼有轻微脾寒。复诊根据皮损减轻，睡眠好转等证候变化调整用药，三诊根据皮损消退，大便溏等证候变化调药，但三次就诊始终抓住肝经郁热的纲不放。笔者认为肝经郁热型银屑病的治疗，清热凉血是治标，疏肝解郁是根本。笔者认为寻常性银屑病血热是核心病机，但是要审证求机，探究血热的来源，其中肝经郁热就是血热来源之一。

3 讨论

血热是银屑病核心病机。《外科大成》认为本病由“风邪客于皮肤，血燥不能荣养”[7]所致，《医宗金鉴》载：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”[8]赵炳南先生在《赵炳南临床经验集》中论述银屑病的发病可分为内因和外因，认为“血热”是发病的主要依据[9]；朱仁康认为“血分有热”是银屑病发病的主要原因[10]；禤国维先生认为银屑病是内外因合邪所致病，血燥为本，瘀毒为标，论治过程注重清热凉血养血、解毒化瘀[11]。

笔者秉承《黄帝内经》“天人相应”理论，以及导师刘占河主任遵从的天-地-人大整体观探究疾病的病因病机。银屑病血热证中的风热蕴毒入血证考虑到自然界风热邪气对人体影响；血热证中的肝经郁热证考虑到了社会原因引起的情志因素对人体的影响等。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”可见《黄帝内经》中重视人体阳气的思想。笔者在辨治银屑病时注重顾护人体阳气，临床中遇到血热病机存在同时兼有大便溏，舌质淡、脉沉弱等脾肾阳虚证候患者时，采用清热与温阳同用，寒热平调，使邪祛而正气不伤。笔者认为，阳气是生命的动力，人体阳气充沛才能气血调和，正气充足，抗邪有力，阳气一伤，则百病丛生。

笔者在文中总结了银屑病两个证候，即风热蕴毒，毒热入血和肝经郁热。①风热蕴毒，毒热入血证，常见于儿童，常在发病前罹患乳蛾，咽喉肿痛后出现全身点滴型银屑病表现，病情发展快，伴舌红，苔薄黄，脉数。治法以清热解毒凉血，方用翘根犀角地黄汤加减。②肝经郁热证，常见于精神紧张、长期心理压力大，肝郁化热入血形成血热，形成银屑病皮损，皮损加重与情绪变化有关，常伴有心烦、焦虑、少寐，皮损多分布在肝经循行区域，伴有不同程度瘙痒，舌尖红，脉弦。治法以疏肝解郁，清热凉血。方用丹栀逍遥散加减。上述两证，临证发现单纯凉血清热，疗效不佳，治宜清除血热来源，如毒热和肝郁化热，同时凉血清热。辨治思路从查找“热源”考虑，不拘于“从血论治”。

银屑病本身病因病机复杂，治疗困难，《素问·阴阳应象大论》言“治病必求于本”，抓核心病机的重要性不言而喻。笔者临床始终坚持“天人合一”“治病求本”“辨证论治”和“整体观念”的中医思维。在总结学术经验时，发现运用上述中医思维的经验，可以用“审证求机”来总结。笔者把寻常性银屑病的经典辨证作为一个层面，继续深入到更深一层，即辨病因病机，要用病因病机来解释皮损以及皮损与整体辨证的联系。如血热证，运用中医思维深入分析，发现血热可以由毒热入血和肝经郁热入血等产生，同时可以用毒热入血和肝经郁热入血解释皮损的颜色、分布、顽固反复等表现，也可以解释咽喉肿痛、气急易怒等整体综合征，真正体现了中医临床思维在认识疾病中的优势。