陆拯分亚型论治失眠经验介绍

2024-04-25张盼傅睿

新中医 2024年6期

张盼，傅睿

1. 杭州市余杭区第二人民医院五常分院，浙江杭州 310023；2. 浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

陆拯教授是第二届全国名老中医经验继承指导老师，从医近七十载，善治内外妇儿等各科疾病，积累了十分丰富的经验，现笔者仅介绍陆拯教授治疗失眠的经验，为临床治疗失眠提供新的思路和参考。

失眠是临床上的常见病之一，主要表现为睡眠时间、深度的不足及睡眠质量的下降，轻则入睡困难或睡眠质量欠佳，重则彻夜难眠。失眠严重影响日间生活和工作；反之，随着生活节奏加快，生存压力增大，失眠患者数量又呈日渐增多的趋势。由于中医药治疗失眠具有疗效显著、不良反应及依赖性小等优势，有较多患者倾向于选择中医药治疗。

1 失眠病症新认识

失眠，古代医籍亦有称不得卧或不得眠。陆拯教授认为，仔细区分，失眠应当包含四种常见情况，即入睡困难、嗜睡、多梦和易醒。每种亚型的失眠，其病因病机及治法方药又有不同，现分述如下。

1.1 入睡困难表现为不易入睡，甚至整夜不能入睡。是临床常见的一种症状，可见于多种疾病。病位在心，但与脾肾肝胃等脏腑有关。证型主要有心脾两虚、心肾不交、肝火扰心、痰食阻胃等。

1.1.1 心脾两虚——补益心脾主要表现为：入睡困难，经久不愈，兼有心悸，健忘，面色不华，体倦神疲，四肢无处安放，舌淡，脉细弱。多见于贫血、神经衰弱等。多由思虑太过，或失血过多，或久病血虚，损伤心脾。心脾两虚，血液不足，神不守舍，故不易入寐，经久不愈；心血虚少，心神不能依附，故心悸、健忘；血虚不能荣盈色脉，因而面色不华，舌淡，脉细弱；脾虚则精微来源匮乏，不能滋养脏腑、筋脉及肌肉，因而体倦神疲，四肢无处安放。治当补益心脾，方用归脾汤加减（炒白术、茯神、炒党参、黄芪、炒当归、甘草、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉）。如脾阳不足，痰湿内阻，不寐甚者，可用养心汤（黄芪、炒党参、酸枣仁、柏子仁、茯神、茯苓、远志、川芎、炒当归、五味子、半夏曲、肉桂、生姜、甘草）补益心脾，温化痰湿。

1.1.2 心肾不交——交通心肾主要表现为：入睡困难，反复不愈，兼有头晕，耳鸣，五心烦热，口干，咽燥，腰酸梦遗，舌淡红、苔光，脉细数。多见于神经衰弱等。由于素质不足，或久病体虚，或房事过度，至肾阴亏损，不能上济于心，则心阳独亢；亦有五志过极，心火内炽，不能下交于肾。肾水不足，心火独亢，心肾失于交济，故不易入寐，反复不愈；肾主骨，骨生髓，髓聚为脑，肾开窍于耳，肾阴不足，脑髓空虚，两耳失养，故头晕，耳鸣；阴虚则生内热，故五心烦热，口干，咽燥；腰为肾之府，肾虚则腰酸；肾虚火旺，扰动精室，而为梦遗；阴液不足，虚火内盛，故见舌红苔光，脉细数。治当滋阴降火、交通心肾。方用加味交泰丸（陆拯验方：炒黄连、肉桂、生地黄、百合、麦冬、天冬、柏子仁、琥珀、知母、珍珠母、孩儿参），亦可用朱砂安神丸加减（黄连、炙甘草、生地黄、当归、麦冬）滋阴清火，或用天王补心丹（炒党参、茯苓、玄参、丹参、桔梗、远志、炒当归、五味子、麦冬、天冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄）滋阴养血，平补心肾，三方交替使用。

1.1.3 肝火扰心——清肝宁心主要表现为：入睡困难，甚至彻夜不寐，兼有心烦易怒，胸胁胀满，或头痛，目红，舌尖边红，脉弦数。可见于神经官能症及精神分裂症等。由于情志失调，肝气郁结，气郁化火；或肝阴素虚，肝阳偏盛，上扰于心。肝火上扰于心，则心神失宁，故入睡困难，甚至整夜不寐，心烦易怒；情怀失畅，肝气郁结，因而胸胁胀满；肝火上炎，扰及头目，故头痛，目红；肝火旺盛，则舌边红，脉弦；肝火上扰心神，致心火偏旺，则见舌尖红，脉数。治当清肝宁心。方用清肝宁心汤（陆拯验方：生赭石、青龙齿、莲子心、石菖蒲、合欢皮、柏子仁、琥珀、百合、生地黄、麦冬、孩儿参、炙甘草）。若症势较缓者，可用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）滋肝益心。

1.1.4 痰食阻胃——消食祛痰主要表现为：入睡困难，病程暂短，兼有胸闷脘痞，腹中不舒，嗳腐吞酸，矢气恶臭，舌苔黄腻或白腻，脉滑。由于饮食失节，脾胃运化失常，积食生痰，痰食互阻，气机升降受阻，累及心神，发生本症。饮食停滞中宫，宿滞不化，积湿酿痰，气机升降不利，上干于心，故入睡困难；因系痰食内阻的实证，故病程短暂；脾胃受伤，气机被阻，因而胸闷脘痞，腹中不舒；饮食积滞，胃气失降，则嗳腐吞酸；脾气失运，则矢气恶臭；痰食阻滞中焦，故脉滑；如食积尚未化热则舌苔白腻，食积已化热则舌苔黄腻。治当消食祛痰，方用越鞠丸（香附、川芎、苍术、神曲、栀子）。如食积停滞不化，可用保和汤（炒麦芽、焦山楂、莱菔子、厚朴、香附、甘草、连翘、陈皮）消导积滞；若食积已化，而胃气未和，或痰阻胃中，气机失畅，可用加味半夏秫米汤（陆拯验方：制半夏、秫米、茯苓、化橘红、石菖蒲、炒黄连、陈胆星、合欢皮、生甘草）和胃安神。

1.2 嗜睡嗜睡，又称多寐或嗜眠，指无论昼夜，时时欲睡，喊之即醒，醒后复睡。多有寒湿之邪偏盛，阳气不足所引起。证型主要有湿邪困脾、中气不足、阳气虚弱等。

1.2.1 湿邪困脾——燥湿健脾主要表现为：时时欲睡，喊之即醒，醒后复睡，多见于梅雨季节，兼有胸闷脘痞，身体沉重，四肢无力，不欲言语，舌苔白腻。由于平素过食肥甘厚味，或久居潮湿之地，致湿邪停留中焦，脾阳受困，清气不升，累及心窍，而成本症。治当燥湿健脾，方用平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣）。如兼浊邪中阻，恶心呕吐者，可用不换金正气散（苍术、厚朴、陈皮、甘草、姜半夏、藿香、生姜、大枣）芳香化浊，健脾和中；若湿邪上蒙心窍，嗜睡甚者，可用太无神术散（苍术、陈皮、藿香、厚朴、石菖蒲、甘草、生姜、大枣）燥湿化浊，芳香开窍。

1.2.2 中气不足——补气健脾主要表现为：时时思睡，食后尤甚，兼有倦怠乏力，或大便溏泄，舌苔薄净，脉虚弱。多因素体虚弱，脾气不足；或热病之后，脾胃之气受伤；或劳逸失调，损伤脾气，致中气不足，损及于心，发生本症。中气不足，脾运无力，清阳失升，心气失充，故时时思睡，食后尤甚；脾气虚弱，无以化生精微，肌肉筋脉失于滋养，故倦怠乏力；脾气亏损，运化不健，因而大便溏泄；舌苔薄净，脉来虚弱亦属于中气不足的征象。治当补气健脾，方用六君子汤加减（姜半夏、陈皮、白术、党参、茯苓、甘草）。如兼中气下陷，腹重脱肛，可用补中益气汤（黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归）补益中气，升举坠陷；若中气下陷而夹湿邪内阻，时时思睡，倦怠短气，小腹坠胀，胸闷脘痞，可用调中益气汤（人参、黄芪、陈皮、甘草、升麻、柴胡、木香、苍术）补益中气，燥化湿邪。

1.2.3 阳气虚弱——温阳益气主要表现为：嗜眠蜷卧，兼有精神衰疲，食少，懒言，畏寒，肢冷，舌质淡、苔薄白，脉沉细而弱。多由年老体衰，或久病虚弱，肾阳不足，不能温煦于脾，使脾肾阳气俱虚，阴寒偏胜，伤及心阳，形成本症。脾肾阳虚，阴寒偏盛故嗜眠蜷卧；脾阳虚弱，运化无权，故饮食减少；肾中元阳不足，脾气虚弱，因而精神衰疲，不欲言语；阳气不足，内不能温煦五脏，外不能敷布肌肤，故畏寒肢冷；舌淡、苔白，脉沉细弱，亦属于阳气不足，阴寒内盛的外候。治当温阳益气，方用附子理中丸（附子、人参、炮干姜、炙甘草、白术）。如阳虚兼阴血不足者，可用六味回阳饮（人参、炮干姜、附子、甘草、熟地黄、当归）温阳济阴，补益气血。

1.3 多梦多梦，是指睡后乱梦纷纭，或夜梦亡人，不能熟眠而言。多由情志失调或脏腑虚损所引起。但亦有一时情志失调，或劳倦过度，或饮食失节所致，偶尔出现睡后梦扰。证型主要有肝火扰心、心胆气虚、心脾血虚、心肺气虚、肾不济心等。

1.3.1 肝火扰心——清肝安神主要表现为：睡后乱梦纷纭，梦中多见野外草木，或大火燔灼，兼有神烦不安，头痛，目赤，或胸胁胀疼，舌尖边红，脉弦数。此证型可见神经官能症及精神分裂症等。由于情志不畅，肝气郁结，气郁化火，上扰于心，神失守舍，因而发生本症。肝中气火偏盛，上扰心神，故睡后乱梦纷纭，梦中所见多为野外草木，或大火燔灼；气火偏旺，神失宁静，故神烦不安；肝火上扰头目，因而头痛，目赤；肝气郁结，络脉被阻，而为胸胁胀疼；舌红，脉弦为肝火旺盛之象；舌尖红，脉数，为心神被扰之征。治当清肝安神，方用清肝宁心汤（见上）。若胸胁胀痛甚者，可加郁金、川楝子疏肝调气；大便秘结，目赤甚者，可加龙胆草、大黄泻火通便。

1.3.2 心胆气虚——补心宁胆主要表现为：闭目入梦即有梦扰，梦中所见多为惊险事物，睡时易于惊醒，兼有心悸不安，遇事善惊易恐，舌质淡，脉弦细无力。本证型多见于神经衰弱等。多因素体不足，心气虚弱，胆气不壮，或暴受惊骇，情绪紧张，终日惕惕，致心胆之气受伤，故引起本症。心胆两虚，心虚则神摇不安，故闭目入睡即有梦扰，心悸不安；胆虚则好惊易恐，故梦中所见多为惊险事物，睡时易于惊醒，遇事善惊易恐；心胆气虚，无以荣舌充脉，故见舌淡，脉弦细无力。治当补心宁胆，方选十味温胆汤（半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、人参、甘草、生姜、红枣）。

1.3.3 心脾血虚——补益心脾主要表现为：睡后梦扰，梦中所见多为往事遗迹，或夜梦亡人，兼有心悸怔忡，遇事善忘，神疲乏力，面色少华，舌淡红，脉细弱。此证型多见于神经衰弱等。由于思虑劳倦，损伤心脾，或吐血、便血，耗损血液，致心脾血虚，神失所主，故产生本症。心脾亏损，血少神不守舍，故睡后梦扰，梦中所见多为往事遗迹；血虚不能养心，心神无以依附，故心悸怔忡，遇事善忘；脾虚不能化生精微，肌肉筋脉失于濡养，因而神疲乏力；血虚不能荣盈色脉，故出现面色少华，舌淡红，脉细弱。治当补益心脾，方选十四友丸（柏子仁、远志、酸枣仁、紫石英、熟地黄、当归、茯苓、茯神、人参、黄芪、阿胶、肉桂、龙齿）加减。

1.3.4 心肺气虚——补益心肺主要表现为：睡后梦扰，梦中所见多为悲惨事情，兼有面色㿠白，气短咳喘，心悸不安，舌淡嫩，脉虚弱。此证型多见于神经官能症等。多因素体虚弱，心肺不足，或情志失调，喜悲太过，损伤心肺，致神失宁静，不能安宅，故发生本症。心肺两虚，肺虚则魄不定，心虚则神不宁，故睡后梦扰，梦中所见多为悲惨事情；气虚则血亦虚，不能荣色充脉，故面色㿠白，舌淡，脉虚弱；肺气虚弱，肃降之职失常，因而气短咳喘；心气不足，神不安宅则为心悸不安。治当补益心肺。方选安神定志丸合补肺汤加减（茯苓、茯神、人参、黄芪、熟地黄、远志、石菖蒲、龙齿、五味子、紫菀、桑白皮）。

1.3.5 肾不济心——补肾宁心主要表现为：睡后梦扰，梦中所见多为水中事物，兼有心悸，易烦，头晕，目眩，两耳鸣响，或遗精，舌红，脉细数。本症可见于神经衰弱、精神分裂症后期等。由于素体不足，肾阴已亏，不能上济于心，或房事过度，泄精频繁，耗伤肾阴，虚火妄动，上扰心神，故形成本症。肾阴不足，水不济火，心火内动，神志被扰，故睡后梦扰，梦中多为水中事物；肾阴亏损，心火亢盛，故致心悸，易烦；阴虚于下，阳盛于上，因而头晕，目眩，两耳鸣响；虚火扰动精室，故致遗精；肾阴亏损，心火偏旺，故见舌红，脉细数。治当补肾宁心，方用天王补心丹。若心火旺盛，不能下交于肾，心肾失交，宜用加味交泰丸交通心肾。

1.4 易醒易醒，指睡眠反常，不能熟睡，时时欲醒而言。常与不寐、多梦互相联系，仅主次不同而已。症因主要有心肝血虚、心胆气虚等。

1.4.1 心肝血虚——滋肝宁心安神主要表现为：睡眠不熟，时时醒来，兼有面色少华，心悸，健忘，头目眩晕，舌淡红，脉弦弱。本证型可见于贫血及神经衰弱等。由于素体虚弱，营血不足，或喜怒太过，思虑劳倦，耗伤阴血。心主血，肝藏血；心血不足，肝血虚少，则心神失于所养，肝魂不能安宁，因而形成本症。心虚神失所养，肝虚魂不安宁，故睡眠不熟，时时醒来；心血虚损，故心悸，健忘；肝血不足，不能上注头目，因而头目眩晕；心肝血虚，不能上荣面舌，充盈脉道，故面舌少华，舌淡红，脉细弱。致当滋肝宁心，养血安神。方用酸枣仁汤。如心肝血虚损及于脾，兼见气短，自汗，神疲，食少，可用黑归脾丸（熟地黄、白术、茯神、当归、酸枣仁、人参、黄芪、龙眼肉、木香、甘草、远志、生姜、大枣）补血安神。

1.4.2 心胆气虚——补心宁胆定惊主要表现为：梦眠不安，易于惊醒，兼有心悸不宁，胆怯惊恐，甚则坐卧不安，饮食少思，舌淡、苔白，脉弦虚。此证型可见于神经官能症及精神分裂症等。多因素体柔弱，心气不足，胆气不壮，或精神过度紧张，损伤心胆之气，致神魂不能宁静，故引起本症。心虚则神不安宅，胆虚则魂不宁静，故梦眠不安，时易惊醒，心胆两虚，意志不定，故心悸不宁，胆怯惊恐或坐卧不安；虚怯不止，累及脾胃，致脾运不健，胃纳失常，因而饮食少思；心胆虚弱，则见舌淡，脉弦虚，气虚则夹痰湿而苔白。治当补心宁神，宁胆定惊。方用十味温胆汤。如兼心血不足，胆气虚弱不甚，可用平补镇心丹（酸枣仁、五味子、天冬、麦冬、熟地黄、远志、人参、山药、肉桂、龙齿、朱砂、茯神、茯苓、车前子）补益气血，镇惊安神。

2 失眠专用药对

以上介绍了陆拯教授治疗失眠各亚型的主要临床表现、病因病机、治疗方法及其方药。而在临床应用中，也十分擅长运用药对治疗失眠证，临床应用中均取得较好的治疗效果，现选用常用的几组药对，分享如下。

2.1 龙骨-牡蛎，潜阳镇心宁神龙骨：味甘、涩，性平，归心、肝、肾、大肠经，具有镇静安神，平肝潜阳，收敛固涩作用。主治失眠，怔忡，惊痫，癫狂，眩晕，自汗，盗汗，遗精，久泻，崩漏，带下等。饮片可分生、煅两种：生药味甘涩，性微寒，镇静安神、平肝潜阳力胜，多用于失眠、怔忡、惊痫、癫狂、眩晕；煅药味甘涩，性平，收敛固涩（包括敛汗固精、涩肠止泻、止血疗带、生肌敛疮）力强，多用于自汗、盗汗、遗精、久泻、带下、疮疡不合等。

牡蛎：味咸，性微寒，归肝、胆、肾经，具有平肝潜阳、化痰软坚、收敛固涩、制酸止痛的作用。主治头目眩晕、手足瘛疭、自汗盗汗、胃痛吐酸，遗精、崩漏、带下、瘰疬、瘿瘤等。饮片可分生、煅两种：生药味咸涩，性微寒，平肝潜阳、化痰软坚力胜，多用于头目眩晕、手足瘛疭、瘰疬、瘿瘤；煅药味咸涩，性平，收敛固涩、制酸止痛力强，多用于自汗、盗汗、胃痛吐酸、遗精、崩漏、带下等。

龙骨、牡蛎，常用于肝阳上亢、阴不入阳，或心肾不交、阴虚火旺的失眠多梦患者，兼见头晕、自汗、盗汗。头晕较重的肝阳失眠患者，一般选用生龙骨10～30 g 先煎，生牡蛎10～30 g 先煎；自汗、盗汗严重的阴虚火旺失眠患者，选用煅龙骨、煅牡蛎各10～30 g，与其他药物同煎。

2.2 化橘红-天南星，化痰宁心安神化橘红：味辛、苦，性温，归肺、脾经，具有理气宽中、燥湿化痰等作用。主治湿痰或寒痰咳嗽、食积呕恶、胸闷等。

天南星：味苦、辛，性温，归肺、肝、脾经，具有祛风止痉，燥湿化痰等作用。主治破伤风、癫痫、中风、咳喘等。饮片可分为生制、姜制、胆制三种：生药味苦辛，性温，有毒，祛风止痉力专，多用于破伤风、癫痫、中风；姜制药味苦辛，性温，燥湿化痰力胜，多用于湿痰咳喘；胆制药味苦性凉，清热化痰，熄风定惊力强，多用于热痰咳喘、急惊风、癫痫等。治疗痰湿、寒痰引起的多梦、嗜睡，常用姜南星；治疗痰热引起的失眠、多梦，常用胆南星。痰食阻滞者，亦可配伍使用。

化橘红、天南星虽无直接的安神作用，却能通过化痰，而间接起宁心安神之作用，常用于由痰邪引起的失眠、多梦、嗜睡等表现，临床当辨寒痰、湿痰、热痰之不同，合理选用南星制品。一般化橘红3～10 g，南星5～10 g。

2.3 灵芝-琥珀，益脑镇惊安神灵芝：灵芝味甘，性平，具有益脑安神、补气健体的作用。善治不寐心悸、精神疲乏之证。

琥珀：琥珀味甘，性平，具有镇惊安神、散瘀通淋的作用。善治不寐心烦，血淋涩痛之证。

灵芝、琥珀合用，灵芝补而不滞，琥珀散中有收，而安神定惊之力加强。一般灵芝10～20 g，琥珀3～5 g，入煎剂。因琥珀口感难以服用，不易吞下，冲入中药又常漂浮于药汁之上，因此，取粗屑煎服，经临床验证效果不减[1]。

2.4 茯神-远志，祛痰利水安神茯神：味甘、淡，性平，归心、脾经，《名医别录》载茯神“主辟不祥，治风眩、风虚……止惊悸，多恚怒，善忘，开心益智，安魂魄，养精神”等。具有宁心、安神、利水作用。主治心虚惊悸、健忘、失眠、惊痫、小便不利等。

远志：味苦、辛，性温，具有安神益智，祛痰止咳的作用。主治失眠、健忘、精神错乱，咳嗽多痰等。饮片可分为甘草制药、蜂蜜炙药两种：甘草制药味辛苦微甘，性温，以安神益智力胜，多用于失眠、健忘、精神错乱；蜂蜜炙药辛苦微甘，性温偏润，以祛痰止咳力强，多用于咳嗽痰多。

茯神、远志合用，常用于脾虚、湿滞、痰阻的失眠多梦患者。一般选用茯神10～15 g，远志4～6 g。因远志对黏膜有刺激作用，故生药内服较少，临床辨证选用甘草制或蜂蜜炙药。

3 病案举例

笔者有幸跟随陆拯教授临床学习3 年，步入工作岗位后时常遇见失眠患者，以陆拯教授所授之法应用于临床，效果甚佳，分享如下。

例1：陆某，女，59 岁，2020 年12 月23 日初诊。反复睡眠不佳20 余年。夜间浅寐，醒后不能再次入睡，曾诊断为双相情感障碍，长期服用西药抗焦虑和助眠，因亲人去世后睡眠不佳加重，甚则彻夜难眠，伴胸闷不舒，潮热汗出，夜间盗汗，手足心热，大便干结，4～5 天1 次，舌红、苔黄腻，脉弦细数。诊断：失眠（入睡困难）；证属心肾不交。处方：炒黄连8 g，炒柴胡6 g，肉桂、阳春砂仁各4 g，黄柏、炒黄芩、麦冬各10 g，龟甲、合欢皮、酸枣仁、熟地黄、鸡内金各15 g，琥珀5 g，灵芝、石决明、淫羊藿、火麻仁、白术、炒麦芽各20 g，煅龙骨、地骷髅各30 g。7 剂，每天2 次，每次1 包，约200 mL，饭后口服。

2021 年1 月6 日二诊：不耐中药味苦，故每晚服用1 包即半剂，半月服尽，睡眠较前有所好转，大便较前通畅，2～3 天1 次。原方减阳春砂仁，加夜交藤30 g，14 剂，煎服方法同前。

2021 年2 月22 日三诊：服药后睡眠较前好转，能入睡，夜间可睡4～5h，但但感腹部胀满，大便偏干结，每天1 次，又不慎感冒，恶寒发热，前额头痛，咽喉疼痛，周身肢节酸痛，少量咳嗽。处方：原方减黄柏、龟甲、合欢皮、淫羊藿、熟地黄，加制大黄、白芷各5 g，荆芥、玄参各10 g，薄荷6 g，羌活4 g。5 剂，煎服方法同前。

2021 年10 月10 日四诊：2 个月来睡眠不佳又有反复，难以入睡，大便每天1 次，微干，舌红、苔薄白，脉弦。处方：生白术、山药、炒谷芽、炒麦芽各20 g，炒白芍、茯苓、炒党参各15 g，白扁豆、陈皮、柏子仁、制远志、广藿香、蒲公英各10 g，甘草8 g，红枣12 g，炒柴胡、木香各6 g，首乌藤30 g。7 剂，煎服方法同前。

按：患者素体不足，久病体虚，致肾水不足，心火独亢，心肾失于交济，故不易入寐，由来二十年，反复不愈；阴虚则生内热，出现手足心热，潮热盗汗；阴液不足，虚火内盛，故见舌红脉象细数。然则患者除心肾不交外，又有肝郁化火扰心之象，患者因亲人去世，肝气郁结，故胸闷不舒；肝气化火扰心，扰动心神，加重彻夜难眠；舌红、苔黄腻、脉弦为肝火之象。一诊取加味交泰丸合天王补心丹交通心肾、清心安神之义，兼清肝宁心汤疏肝解郁，佐润肠通便。方用黄连、黄柏、黄芩、柴胡、龟甲、麦冬泻虚实之火；肉桂引火归元；柴胡、合欢皮疏肝，酸枣仁与琥珀、灵芝安神，与麦冬又奏润肠通便之效；煅龙骨、石决明镇惊安神；淫羊藿、熟地黄取“善补阴者，必阳中求阴之意”补肝肾；火麻仁、地骷髅、生白术润肠通便，鸡内金、炒麦芽、阳春砂仁顾护胃气。二诊诸症如前，原方基本不变。三诊出现感冒，急则治标，减滋补之药，加荆芥、羌活、白芷祛风除湿，玄参、薄荷利咽止痛。四诊正值秋雨绵绵，湿气困乏，忽冷忽热，肠胃不适，以脾胃为根本，参苓白术散加减健脾为主；睡眠不佳反复，加首乌藤、柏子仁、远志安眠为辅。

例2：仲某，女，50 岁，2022 年11 月12 日初诊。睡眠不佳十余年。十余年来睡眠不佳，入睡困难，或易醒，醒后难以再次入睡，面色少华，神疲乏力，形体偏瘦，胃脘常有隐痛，大便干结，解之乏力，有胃炎肠化病史及肠息肉切除史，有长期服用安眠药史，舌淡胖、有齿痕、苔白腻，脉浮缓带弦。诊断：失眠（入睡困难、易醒），证属心脾两虚。处方：枳实、白芍、麦冬、当归、白扁豆、党参各15 g，防风8 g，炒枳壳、荆芥、川芎、郁金各10 g，山药20 g，薏苡仁、灵芝、白术、首乌藤各30 g，炒柴胡5 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2022 年11 月21 日二诊：服药后大便干结较前好转，但睡眠不佳未见缓解，舌淡、有齿痕，苔薄净，脉寸浮缓，关尺沉滑。原方减郁金，炒枳壳10 g加至15 g，加黄芪、茯神各15 g，火麻仁20 g，酸枣仁10 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2022 年11 月26 日三诊：服药后入睡较前容易，醒后能再次入睡，但昨日不慎饮食后出现胃脘隐痛不适，遂停药来诊，舌淡有齿痕、苔白，脉寸浮缓，关尺滑。处方：原方减当归、炒柴胡，加焦神曲、香茶菜各30 g，姜半夏10 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2022 年12 月2 日四诊：服药后胃脘隐痛缓解，但偶有胀满，舌淡胖、有齿痕、苔白，脉寸浮缓。原方减姜半夏，加木香10 g，7 剂，每天1 剂，水煎服。

2022 年12 月12 日五诊：服药后基本能入睡，可睡5～6 h，中途不易醒，胃脘不适基本消失，但肛周瘙痒，舌淡红、有齿痕，脉寸浮滑，关尺弱。原方减麦冬、六神曲，加桂枝8 g，黄柏5 g，7 剂，每天1 剂，水煎服。

2022 年12 月20 日六诊：睡眠可，大便通畅，每天1 次，舌淡胖、有齿痕、苔白，脉细缓。原方减火麻仁、香茶菜、木香，加当归12 g，藿香、厚朴花各10 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。继续观察。

按：患者心脾两虚，神不守舍，故不易入睡、易醒，由来十余年，经久不愈；血虚不能荣盈色脉，因而面色少华，舌淡；脾虚则精微来源匮乏，不能滋养，因而神疲乏力、大便难解，脉缓弱；脾胃虚弱，运化不健，故胃脘隐痛不舒；水湿困脾，故舌淡胖有齿痕。治当补益心脾，方用归脾汤加减，灵芝、首乌藤、郁金安神，按之有弦脉，加郁金、炒柴胡解郁；党参、白扁豆、山药、薏苡仁、生白术益气健脾渗湿；白术、当归、白芍、川芎补气血以通便；枳实、炒枳壳行气通便；麦冬润肠通便；脉象浮，觉有表证，加荆芥、防风祛风解表。二诊弦脉不明显，减郁金，睡眠不佳未见改善，加茯神、酸枣仁、黄芪健脾宁心安神，火麻仁配酸枣仁，加重枳壳，以加强通便之功。三诊睡眠有所改善，但胃脘不适，减当归、柴胡，加焦六神曲、香茶菜、姜半夏和胃消食止痛。四诊胃脘胀满，苔白，湿气困乏，减半夏，加木香顺气化湿。五诊舌象湿气困乏，加桂枝温化湿气，肛周瘙痒为湿气化热，加黄柏以清下焦湿热，兼防桂枝温燥。六诊睡眠、大便可，胃脘不适消失，减火麻仁、香茶菜、木香，舌淡、苔白仍为湿气困脾，心脾气血亏虚之象，加藿香厚朴花芳香化湿、当归补血。因一直寸脉呈浮象，此为表证，荆芥、防风贯穿药方始终，以祛风解表，2022 年12 月25 日患者再因咳嗽来诊。