叙事医学内容融入医学英语教学对提升医学生叙事能力的有效性研究

熊 璟

南昌医学院，江西 南昌 330052

美国哥伦比亚大学医学教授卡伦于2000年正式提出叙事医学的概念，并将其定义为“由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学”［1］。我国学者郭莉萍［2］将叙事医学视为医学人文落地的工具。以“叙事”为框架，融合多学科理念的叙事医学是“新医科”语境下医科院校人才培养的新路径［3］。虽然目前国外叙事医学教育已发展得很好［4］，中国在这方面却还仍处于探索阶段［5］。如何在医学教育中合理开展或融入叙事医学教育内容，如何有效拓宽叙事医学教育的渠道以提升我国医学生的医学叙事能力，这些都是当前我国医学教育领域急需解决的问题。

医学英语课程作为医学院校大学英语后续课程之一，具备工具性及人文性双重属性［6］。医学英语课程进行语言与医学人文融合的教育教学，对高校“立德树人”根本目标的实现具有非常重要的意义，也是中国特色社会主义新时代健康中国对医学院校医学英语教育教学的要求［7］。由于医学英语教育与叙事医学教育在教育对象、教学目标、教学内容、教学形式和方法等诸多方面存在共通之处，故在医学英语教学中融入叙事医学内容具备较强的可行性。本研究尝试将叙事医学内容合理、适度地融入医学院校医学英语课程教学当中，研究融入之后学生在医学叙事能力及医学英语知识能力等方面的变化情况，以此来综合评价叙事医学内容融入医学英语教学在提升医学生医学叙事能力方面的有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究的研究对象来自中国一所普通医学本科院校。选取该院校第四学期医学英语课程两个班级的学生作为研究对象（前三个学期该校学生均参加的是普通英语课程的学习），共122人。本研究将融入叙事医学内容的医学英语课程某班级设为试验班（63人），将采用传统教学方式开展教学的某班级设为对照班（59人）。两个班级的任课教师在职称、学历、教龄、课程教学经历、教学能力等方面接近，可视为师资力量相当。

试验班与对照班的人数、性别比例及专业（均为医学类专业）比较接近，且所有学生此前均未接受过叙事医学相关课程培训。此外，通过独立样本t检验，得知两个班级在教学前的大学英语课程期末成绩方面不存在显著差异（P＞0.05）。具体信息见表1。

表1 两组学生教学前大学英语课程期末成绩比较结果

1.2 研究方法

将叙事医学内容合理融入试验班医学英语课程教学当中，采用叙事医学“两工具”（细读和反思性写作）对试验班学生进行医学叙事能力训练。期间，对照班采用传统的医学英语课程教学方法组织开展教学，教学内容没有或很少涉及叙事医学内容。教学前后分别采用医学叙事能力量表和杰弗逊同理心量表（医学生版）来检测试验班学生医学叙事能力方面的变化情况。教学结束后通过课程期末测试来比较试验班和对照班两个班级的学生医学英语知识能力的掌握情况，并通过在试验班开展课程期末问卷调查来进一步了解课程的教学效果以及学生对课程的意见和建议。

1.2.1 教学设计

所在院校医学英语课程开设于第四学期，总课时为64，每周4课时，教学进度为每单元8课时左右。课程性质为限选课程。该课程试验班和对照班均采用统一教材（《学术英语（医学）》外研社）。

试验班教师在不偏离课程主要教学目标及教材内容的基础上，深入挖掘其中蕴含的叙事医学元素，认真梳理教材每个单元的叙事医学教学目标，寻找与之贴合的叙事医学教学素材，重新整合课程教学内容。课程采用线上线下相结合的教学模式。学生课前线上观看学习教学单元叙事医学相关内容，并完成该单元的细读及反思性写作任务。教师后利用每单元1～2个线下课时来专门进行叙事医学相关内容的指导，通过开展叙事主题探讨、叙事作品评议、反思作品分享及点评等活动来完成价值引领及知识迁移，力求将叙事医学内容合理、适度地融入该课程的教学。具体教学设计见表2。

表2 医学英语课程叙事医学教学设计

试验班主要通过采取和语言教学相通的训练形式——细读和反思性写作来开展叙事医学相关内容的教学，以培养学生的医学叙事能力及锻炼其语言应用能力。

（1） 细读训练

卡伦等［8］认为细读是叙事医学的标志性方法。郭莉萍［9］认为细读和写作是培养叙事能力的两个主要工具。医学人文教育中要加入以细读文学作品和写作为手段的叙事医学内容，以便尽早培养医学生的叙事能力［10］。细读指的是对医学主题文学作品、影视剧等不同的艺术形式进行深入阅读和理解，以文学作品细读最为多见［11］。细读法是卡伦及其团队发展出一套适合于叙事医学的阅读方法，即在阅读文学作品时关注文本的框架、形式、时间、情节和意愿［12］。“理解情节”只是细读行为很小的一部分，细读文学作品要挖掘文本框架、体裁、可见结构、叙事者、隐喻这些因素在建立人物之间的关系和表达文本主题方面的作用。医学叙事作品细读训练能够培养医生对文本细节内容进行细致解读的能力，从而帮助其提升临床诊断能力和沟通能力［2］。

在试验班医学英语课程的教学过程中，教师依据教材每单元的主题选择合适的叙事医学文本（包括各类英文版的叙事医学经典文学及影视作品等）来对学生进行专门的细读训练，在锻炼学生英语阅读及听说能力的同时培养其医学叙事能力。

以教材单元Life and Medicine 为例。教师选择英文版医学主题短篇故事Live as if You’ll Die Today作为细读材料，带领学生进行细读训练。这则故事讲述的是作者母亲因为害怕晚年可能遭受疾病折磨而痛苦地死去，遂计划在自己70岁的时候通过安乐死来提前结束自己的生命，并对各种医疗检查十分排斥。然而，给她看病的医生们一点都不能理解她的想法，导致她和医生之间产生巨大鸿沟。教师首先引导学生分析故事中母亲、医生及作者三方对待安乐死问题不同的观点和视角，并鼓励学生表达自己的看法，以此锻炼学生的观点采择和换位思考能力。之后，教师通过组织学生讨论中国人对死亡的认知和传统等话题来引导学生学会如何用叙事的方式谈论死亡。此外，针对故事中的医患鸿沟，教师引导学生讨论及分析医患之间对死亡、疾病成因、患病情境和情感的不同认识，并让学生认识到这些分歧可以通过采取一定的叙事方法来弥合。

又以教材单元Doctor-patient Relationship 为例。教师选择英文版医学主题诗歌What the Doctor Said作为细读材料，带领学生进行细读训练。美国作家卡佛创作的这首诗歌描述了一位医生如何将病人患晚期肺癌的消息传递给他。在分析该叙事文本的时候，教师通过引导学生思考为什么医生在告知病人患癌消息时没有使用专业医学术语，为什么医生会询问患者是否为教徒，以及为什么最后病人会心怀感恩，来引导学生去了解这位医生如何通过自己一系列的口头及肢体语言将残酷的疾病消息委婉地告诉患者，他又是如何通过对“治疗”和“愈合”进行区分来鼓励患者勇敢面对生活中的各种困难，并最终让学生懂得如何利用一定的叙事技巧来开展有效的医患沟通。

（2） 反思性写作训练

叙事医学的重要贡献之一在于强调了反思能力，它是医学专业化训练过程中重要的临床实践能力［13］。反思是个人重新审视和分析自己的经历，以更好地理解它们并最终达到目的的过程［14］。反思活动最常采用书面练习的形式［15］，但也有音乐表达等其他形式［16］。通过以平行病历书写为主要形式的反思性写作，医务工作者能反思临床实践并加深对病人患病经历与感受的理解，实现与病人共情［17］。

由于医学院校本科生大多缺乏真实的临床实践经验，很难通过平行病历书写训练来提升其反思能力，故研究中试验班教师通过鼓励学生用英语进行反思性感悟写作或叙事医学作品读（观）后感写作来训练学生的反思能力，同时也锻炼学生的英语写作能力。

以教材单元Doctor-patient Relationship 为例。教师要求并指导学生在观看叙事医学经典影片《心灵点滴》（英文名Patch Adams）之后写一篇英文观后感。这部电影讲述的是主人公Patch Adams在医学院学习期间，怀着帮助病人的满腔热忱，克服重重困难践行自己的“情绪治疗法”，并开设私人诊所为穷困病人开展免费诊疗服务的故事。教师要求学生参考平行病历六要素［18］，即摘要（故事意义简要概况）、说明（时间、地点、人物、场景）、主要情节（包含危机或转折点）、评价（对故事意义进行评论）、后果及结尾来撰写影片观后感。评价部分是观后感的写作重点，教师要求学生写作过程中反思影片中病人的境遇、尝试去理解病人的患病感受、反思主人公Patch Adams及其他医生不同的临床实践方式及领悟医务工作者工作的意义和满足感，以此来锻炼学生的关注能力、再现能力和共情能力。

1.3 数据收集

课程教学前后在试验班发放医学叙事能力量表和杰弗逊同理心量表（医学生版），以了解教学试验前后学生医学叙事能力的变化情况。课程教学结束后，通过课程期末测试等手段来了解试验班和对照班的医学英语知识能力掌握情况，了解两个班级有无明显差异。课程教学结束后，通过在试验班开展课程期末问卷调查来进一步了解课程的教学效果。

1.3.1 医学叙事能力量表（Narrative Competence Scale）

使用马婉贞［19］于2019年编制的初版医学叙事能力量表。该量表主要用于医护工作者医学叙事能力的评估，包括关注倾听、理解回应和反思再现三个维度，共27个条目。量表采用Likert 7级评分法，从“非常不符合”至“非常符合”分别赋值1～7分，总分范围为27～189 分。得分越高表示受试者医学叙事能力越强。

1.3.2 杰弗逊同理心量表（医学生版）（JSPE-S）

医学叙事素养的培养主要包含三个方面：文学文本细读能力的培养、反思性写作能力的培养及同理心（empathy）的培养［4］。同理心是医学叙事能力的重要体现。

考虑到马婉贞开发的医学叙事能力量表为初版，可能还存在一些需要逐步完善的地方，作为补充，本研究另外采用了中文版杰弗逊同理心量表（医学生版）来检测教学前后学生同理心的变化情况，以求能更全面地评价学生医学叙事能力的变化情况。该量表信度及效度均较好，适用于国内医学生［20］。量表包括观点采择、怜悯关怀和换位思考三个维度，共20个条目。量表采用Likert 7级评分法，从“完全不同意”至“完全同意”分别赋值1～7分，总分范围为20～140分。得分越高表示受试者同理心水平越高。

1.3.3 课程期末测试

课程期末测试的内容由医学英语教研室教师共同商定，主要包括医学英语听读写译四项能力的考察，以了解学生医学英语知识能力的掌握情况及检测医学英语课程教学目标的的达成情况。

1.3.4 课程期末问卷调查

课程期末问卷调查设置的问题涉及教学目标、教学内容、教学形式和方法、教学资源及课程总体评价五个方面，共20道题，如“你觉得本学期开设的《医学英语》课程是否有助于提升你的英语学习兴趣？”“你赞同在《医学英语》课程中适当融入一些叙事医学话题与内容吗？”“你喜欢阅读医学题材的文学作品吗？”“你在本学期《医学英语》课程中有什么收获？”“你对本学期《医学英语》课程有什么看法和建议？”等。该问卷调查采用匿名方式进行。

1.4 统计学方法

本研究使用统计软件SPSS 25.0进行数据录入及分析，行t检验分析干预前后试验班医学叙事能力量表及同理心量表总分及各维度得分情况，以及干预后试验班和对照班课程期末测试成绩比较的情况，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学前后试验班学生医学叙事能力量表得分比较

以是否在医学英语课程中融入叙事医学内容作为干预措施，将试验班在教学前后的医学叙事能力量表得分进行前后比较。结果显示，试验班教学后的医学叙事能力量表总得分及其三个维度（关注倾听、理解回应及反思再现）得分相比于教学前均有显著提高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 教学前后试验班学生医学叙事能力量表得分比较

2.2 教学前后试验班学生同理心量表得分比较

以是否在医学英语课程中融入叙事医学内容作为干预措施，将试验班在教学前后的同理心量表得分进行前后比较。结果显示，试验班教学后的同理心量表总得分及观点采择维度的得分相比于教学前均有显著提高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。教学前后怜悯关怀维度和换位思考维度得分均有变化，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 教学前后试验班学生同理心量表得分比较

2.3 教学后两组学生课程期末测试成绩比较分析

将试验班和对照班两个班级在教学后的课程期末测试成绩进行比较。结果显示，试验班的课程期末测试成绩显著高于对照班，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 教学后两组学生课程期末测试成绩比较

3 讨论

3.1 叙事医学内容融入医学英语教学的有效性

本研究将叙事医学内容融入试验班医学英语课程教学后，结果显示，相比于教学前，试验班学生不仅医学叙事能力量表总得分及其三个维度（关注倾听、理解回应及反思再现）得分均有显著提高（P＜0.05），且同理心量表总得分也有显著提高（P＜0.05），这说明将叙事医学内容合理、适度地融入医学英语教学，采用叙事医学“两工具”（细读和反思性写作）对医学生进行专门的叙事能力训练，能在一定程度上提升医学生的医学叙事能力。

同时，教学后试验班的课程期末测试成绩显著高于对照班（P＜0.05），有理由相信叙事医学与医学英语课程的合理、适度融合不仅不会影响原有课程主要教学目标的实现，一定程度上还有助于提升该课程的总体教学效果。

此外，针对试验班开展的课程期末问卷调查也显示57.89 %的学生认为本学期开设的《医学英语》课程提升了其课程学习兴趣，这可能和叙事医学教学内容独特、教学素材丰富多样、教学形式活动新鲜有趣等因素有关。

但也应注意到，虽然教学前、后试验班学生同理心量表总分及观点采择维度的得分均有显著提高，但怜悯关怀和换位思考两个维度并没有表现出明显差异，这可能和课程教学内容中涉及观点采择能力培养的内容偏多有关，也可能由教学时间过短及试验偶然性等因素导致。相关影响还有待进一步研究。

3.2 研究设计上的局限性

本研究在设置试验班和对照班的过程中，由于所在院校医学英语课程开设班级较少及其他客观原因，只通过独立样本t检验得知了试验班和对照班在大学英语课程期末成绩方面不存在显著差异，而无法实现两个班级同时在医学叙事能力量表得分及同理心量表得分等方面均不存在显著差异，故本研究只设置了试验班和对照班来对比两个班级学生在教学后医学英语知识能力方面的掌握情况。而在医学叙事能力方面，本研究只进行了组内比较来了解开展教学试验的班级在教学前后这方面的变化情况，但未能开展相关的组间比较。此外，研究中使用的医学叙事能力量表开发时间不长，主要用于评估医护人员的医学叙事能力，该量表是否适用于评估医学生的医学叙事能力还有待进一步的研究。

3.3 反思与建议

根据研究者对教学活动的观察及教学后对试验班学生开展的课程期末问卷调查结果来看，该教学尝试存在一些需要反思或改进的地方。①调查结果显示91.23 %的学生本学期课后平均每周用于学习英语的时间≤2小时，并且78.95 %的学生认为本学期医学英语课程加重了其学习负担。这提醒任课教师在开展此类教学实践时，须充分考虑医学院校学生平常学习任务相对繁重的实际情况，合理设计和精简教学内容及教学活动，以免引起学生对课程改革的反感。②调查结果显示40.35 %的学生认为用英语进行反思性写作存在困难，且缺乏客观统一的评价标准。这提示任课教师需进一步改进和优化相关教学方法和评价方式，以免影响学生的学习积极性。③研究中医学英语课程试验班教师为普通英语教师，缺乏专业医学知识背景及临床实践经验，故其在讲授叙事医学相关知识内容时难免会存在讲解不够透彻，不够生动的问题。因此，建议做这项教学尝试的任课教师应加强相关知识的学习，多向具备临床专业背景的教师请教，或邀请具备临床实践经验的医护人员参与教学活动，以提升教学效果。

4 结语

本研究尝试将叙事医学内容融入医学院校医学英语教学当中，结果显示两者的融合具有较强的可行性，总体上有助于提升医学生的医学叙事能力，提高该课程的总体教学效果，一定程度上也能增加学生对该课程的学习兴趣。但同时也需注意的是，医学英语课程毕竟不同于叙事医学课程，两者在教学目标、教学内容等方面仍存在很大差异，在进行相关教学改革和尝试时要避免将医学英语课程变成叙事医学英语课程，也不能盲目增加教学内容从而加重医学生的学习负担。只有将两者合理、适度地融合，才能有助于拓宽我国医学院校叙事医学教育的渠道，充分发挥医学英语课程的育人功能，有针对性地克服目前我国医学院校叙事医学教育开展滞后，相关叙事医学课程课时少、时间短等突出问题，从而提升我国医学院校医学人文教育及叙事医学教育的质量。