分娩镇痛启动时机对分娩结局影响的Meta 分析

张慧君，党文珊，王艺讳

1.山西医科大学汾阳学院护理学系，山西汾阳 032200；2.山西医科大学汾阳学院卫生信息管理系，山西汾阳 032200

近些年来，随着医疗水平的进步，孕产妇对于分娩也提出了更高的要求，另外，我国的剖宫产率一直居高不下，且在无指征的剖宫产中，大多为分娩疼痛所致[1-3]。为了更好地服务孕产妇、降低剖宫产率，临床对于分娩镇痛的应用率也逐步提高。但是目前临床上对于分娩镇痛的启动时机对分娩结局的影响依旧存在争议[4]。美国产科镇痛和麻醉实践指南认为宫口大小不应作为实施镇痛的指征[5]。我国分娩镇痛专家共识中提到，分娩镇痛是产妇提出的要求即可实施而不是按宫口大小，但临床依旧是等宫口扩张到预定大小才开始实施[6]。为了探究分娩镇痛不同启动时机对于分娩结局的影响，本研究对国内外高质量文献进行了筛选和分析，旨在为临床应用提供循证证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①已发表的随机对照研究；②妊娠37 周+产妇，无并发症及麻醉禁忌证；③分组应包括早期镇痛组和晚期镇痛组；④结局指标包括产程、剖宫产率、产后出血量、新生儿Apgar 评分等；

排除标准：①非随机对照试验；②结局指标无准确数字资料；③重复文献、不能获得全文的文献；④原始文献的资料和数据无法应用等。

1.2 检索策略

检索数据库包括中国知网、万方、维普和中国生物医学期刊（China Biology Medicine, CBM）数据库、Pubmed、Medline、Embase。检索日期为建库起至2023 年6 月，文献语言设置为中英文两种。中文检索词包括分娩镇痛或无痛分娩、母婴结局、时机，英文检索词包括Labor analgesia、outcomes、timing。

1.3 资料提取

由两名研究员分别对文献进行初筛后，再独立提取相关资料[7]。提取内容包括：纳入研究的基本信息、患者例数、分组及样本量大小、研究结果的评价指标等。

1.4 文献质量评估

由两名研究员利用Cochrane 偏倚风险评估工具分别对纳入研究进行质量评价。

1.5 数据分析

采用RevMan 5.3.5 软件进行结果分析。产程、产后出血量、新生儿Apgar 评分采用加权均数差（WMD）及其95%置信区间（95%CI）表示。剖宫产率采用OR值及其95%CI表示。分析纳入文献异质性，Q检验水准设定为0.10，当P＜0.10 时，表示研究间具有异质性。当P≥0.10 或I²≤50%时用固定效应模型计算合并统计量，反之则用随机效应模型计算合并统计量[8]。Meta 分析的结果用森林图表示[9]，中线代表OR=1 或MD=0，最下方菱形符号代表Meta分析结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

研究最终纳入14 篇文献，文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征详见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

纳入文献的质量评价详见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 分娩镇痛启动时机对第一产程的影响 组间有统计学异质性（P＜0.000 1，I²=99%＞50%），采用随机效应模型分析。结果显示，相比晚期启动镇痛，早期启动镇痛组第一产程时间相比明显缩短，差异有统计学意义[MD=-102.86，95%CI（-145.55,-60.17），P＜0.000 1]，见图2。漏斗图对称，无发表偏倚，见图3。

图2 分娩镇痛启动时机对第一产程时间的影响森林图

图3 分娩镇痛启动时机对第一产程时间的影响漏斗图

2.4.2 分娩镇痛启动时机对第二产程的影响 采用随机效应模型分析。组间有统计学异质性（P＜0.000 1，I²=81%＞50%），结果显示，采用早期启动镇痛与晚期启动镇痛对第二产程的影响不大，差异无统计学意义[MD=-1.78，95%CI（-4.52,0.97），P＞0.05]，见图4。漏斗图明显不对称，可能存在发表偏倚，见图5。

图4 分娩镇痛启动时机对第二产程时间的影响森林图

图5 分娩镇痛启动时机对第二产程的影响漏斗图

2.4.3 分娩镇痛启动时机对产后出血量的影响 组间有统计学异质性（P＜0.000 1，I²=86%＞50%）,采用随机效应模型分析。结果显示，采用早期启动镇痛与晚期启动镇痛对产后出血量的影响不大，差异无统计学意义[MD=-7.65，95%CI（-17.24，-1.94），P＞0.05]，见图6。漏斗图明显不对称，可能存在发表偏倚，见图7。

图7 分娩镇痛启动时机对产后出血量的影响漏斗图

2.4.4 分娩镇痛启动时机对新生儿Apgar 评分的影响 组间有统计学异质性（P＜0.000 1，I²=94%＞50%），采用随机效应模型分析。结果显示，采用早期启动镇痛与晚期启动镇痛对新生儿Apgar 评分的影响不大，差异无统计学意义[MD=0.14，95%CI（-0.10，0.37），P＞0.05]，见图8。漏斗图明显不对称，可能存在发表偏倚，见图9。

图8 分娩镇痛启动时机对新生儿Apgar 评分的影响森林图

图9 分娩镇痛启动时机对新生儿Apgar 评分的影响漏斗图

2.4.5 分娩镇痛启动时机对剖宫产率的影响 组间无统计学异质性（P=0.64，I²=0%＜50%），采用固定效应模型分析。结果显示，分娩镇痛启动时机对剖宫产率的影响较小，差异无统计学意义[OR=1.03，95%CI（0.95, 1.11），P＞0.05]，见图10。漏斗图基本对称，无明显发表偏倚，见图11。

图10 分娩镇痛启动时机对剖宫产率的影响森林图

图11 分娩镇痛启动时机对剖宫产率的影响漏斗图

2.4.6 分娩镇痛启动时机对孕妇不良反应发生率的影响 共有4 项研究观察了孕妇不良反应发生率。组间无统计学异质性（P=0.83，I²=0%＜50%），采用固定效应模型分析。结果显示，分娩镇痛启动时机对孕妇不良反应发生率的影响不大，差异无统计学意义[OR=0.82，95%CI（0.49，1.36），P＞0.05]，见图12。漏斗图基本对称，未见明显发表偏倚，见图13。

图12 分娩镇痛启动时机对孕妇不良反应发生率的影响森林图

图13 分娩镇痛启动时机对孕妇不良反应发生率的影响漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入12 篇中文文献、2 篇英文文献，共计14 篇[10-23]，均为随机对照试验研究。最终评价结果均为B 级，证据强度中等。但由于各个研究中分娩镇痛的给药方案、剂量等均不太一样，且研究中存在异质性，对结论的可靠性也有一定的影响。

3.2 分娩镇痛启动时机对分娩结局的影响

在产程时间方面，相比于晚期启动分娩镇痛，早期启动分娩镇痛反而可能缩短第一产程时间，对第二产程可能影响不大，但由于数据存在中度以上异质性，结论还需要进一步的验证。另外，在产后出血量、剖宫产率、孕妇不良反应发生率、新生儿Apgar 评分等母婴结局方面，目前并无结果表明会有不良影响。

分娩是女性最痛苦的经历之一。它的疼痛强度高，持续时间长[24]。当今社会，很多女性由于惧怕疼痛选择不再次生育[25]；还有相当大一部分产妇因疼痛选择剖宫产[26-27]，导致无指征剖宫产率居高不下[28]。药物分娩镇痛的出现造福了女性，但是对于早期还是晚期启动分娩镇痛还存在争议，临床目前是否启动分娩镇痛依旧依据宫口大小来判断。导致很多女性在宫口开到特定大小前依旧忍受了很大痛苦。本研究通过对相关高质量文献进行定量综合分析，结果表明，在宫口＜3 cm 前启动分娩镇痛，目前并未发现有不良影响。

综上所述，在早期，也就是在宫口＜3 cm 前实施分娩镇痛，并不会导致分娩不良结局，反而可以缩短第一产程时间。因此，为提升产妇分娩舒适度，可不必按照宫口大小而是根据产妇的意愿来实施分娩镇痛。而且早点启动分娩镇痛可以明显降低产妇疼痛，减轻分娩过程中的恐惧感，有利于生育率的提升。但由于临床随机双盲试验较难实现，高质量文献较少，且本研究中存在中度异质性，对研究结果可能会有一定影响。未来还需要更多大样本、多中心的高质量研究进一步验证结果。