不同肺保护性通气策略在老年腹腔镜结直肠手术患者中的应用效果及安全性分析*

郑 艺,潘宗怀,卓 谦

(温州市人民医院麻醉科,浙江温州 325099)

腹腔镜结直肠手术因创伤小、并发症少、术后恢复快等优点在临床得到广泛应用[1]。但腹腔镜结直肠手术往往麻醉时间较长,且需将患者置于Trendelenburg体位,气腹与重力的作用可能对患者呼吸系统产生不利影响,导致术后肺部并发症(PPCS)风险增加[2-3]。同时,老年患者由于肺部退行性变或合并慢性疾病,肺顺应性与氧储备能力均降低,是全身麻醉后PPCS高危人群[4]。因此,针对老年腹腔镜结直肠手术患者,优化麻醉方案,减少围手术期PPCS,成为麻醉领域的研究热点。小潮气量联合适宜水平呼气末正压通气(PEEP)及肺复张对降低全身麻醉患者PPCS发生率、改善预后有积极作用[5-6]。由于个体差异,综合考虑患者病情、机体状况、药物选择等,选择适应的PEEP可达到理想效果。驱动压是经呼吸系统顺应性修正后的潮气量,术中驱动压降低,可一定程度减少PPCS发生[7]。目前,驱动压导向的个体化PEEP模式备受关注[8-9],而对特殊手术患者,如本研究选取的老年腹腔镜手术患者,全身麻醉机械通气期间驱动压安全范围的临床研究鲜有报道。基于此,本研究探讨驱动压导向的个体化PEEP模式对老年腹腔镜结直肠患者术中肺功能保护的有效性,旨在为该类手术患者围手术期肺保护提供新的策略,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会审核通过(KY-2022-053)。前瞻性选取2022年6月至2023年5月本院老年腹腔镜结直肠手术患者100例作为研究对象,按照随机数字表法以1∶1比例分为观察组和对照组,各50例。纳入标准:(1)接受腹腔镜结直肠手术;(2)年龄60～80岁;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级;(4)肺功能检查无异常;(5)均对本研究知情,签署同意书。排除标准:(1)慢性阻塞性肺疾病或肺心病;(2)未经控制的糖尿病、高血压等慢性疾病;(3)困难气道;(4)心功能异常;(5)近期有非甾体类抗炎药物或激素类药物应用史。

1.2 样本量估算依据

样本量计算公式:

①

n代表总样本量;P代表总体比例的估计值;δ代表总体比例估计值的容许误差。

1.3 方法

麻醉方式:进入手术室后常规监测无创血压、心电图及血氧饱和度(SpO2),开放静脉通路,面罩吸氧,静脉给予芬太尼2～4 μg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,异丙酚2 mg/kg麻醉诱导气管插管,连接麻醉机行间歇正压通气,术中监测生命体征,采用静吸复合麻醉维持,七氟烷1%～2%,异丙酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1,术中根据熵指数调整麻醉深度,根据血压情况适时给予血管活性药物维持循环稳定。术毕拔除气管导管,送至麻醉后监护病房(PACU)继续观察,在PACU确保无呼吸抑制,无深度镇静,生命体征平稳,同时满足PACU离室标准后送回病房。实施全身麻醉机械通气后,对照组全程采用8 mL/kg(理想体重)联合5 cmH2O PEEP通气,试验组患者采用8 mL/kg(理想体重)潮气量,初始PEEP 1 cmH2O,每次滴定式增加1 cmH2O,并维持10次呼吸循环,记录第10次呼吸末驱动压,观察达到最低驱动压的PEEP值为最适PEEP,并维持该PEEP值进行机械通气,在建立气腹之后采用相同方法寻找最佳PEEP值并维持至气道导管拔除时。术中调整呼吸参数保证呼气末二氧化碳分压(PetCO2) 35～45 mmHg。

1.4 观察指标

(1)一般资料;(2)驱动压导向的个体化PEEP设置结果;(3)气管插管后5 min(T1),气腹后5 min(T2),手术开始1 h(T3),手术开始2 h(T4),腹腔关闭后(T5)血流动力学指标(平均动脉压、心率);(4)T1、T2、T3、T4、T5肺顺应性;(5)T1、T2、T3、T4、T5气体交换指标[动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(OI)、肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)、死腔/潮气量比值(Vd/Vt)],采用丹麦Radiometer公司ABL90型血气分析仪测定;(6)麻醉前、T5时刻肺损伤标志物[白细胞介素-6(IL-6)、克拉拉细胞蛋白16(CC16)]水平。取静脉血3 mL,离心15 min(3 500 r/min,8 cm),分离血清,以酶联免疫吸附法测定IL-6、CC16,试剂盒购自杭州联科生物公司;(7)PPCS发生率。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

两组术前基础情况及术中相关情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 驱动压导向的个体化PEEP设置结果

当驱动压达到最低,观察组PEEP为6.0～9.0 cmH2O。

2.3 血流动力学指标

T1、T2、T3、T4、T5时刻两组平均动脉压、心率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

2.4 肺顺应性

T2、T3、T4、T5时刻两组肺顺应性均明显低于T1时刻(P<0.05);T1、T2、T3、T4、T5时刻观察组肺顺应性均明显高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组肺顺应性比较

2.5 气体交换指标

T1、T2、T3、T4、T5时刻观察组PaO2、OI均明显高于对照组,A-aDO2、Vd/Vt均明显低于对照组(P<0.05);两组T2、T3、T4、T5时刻PaO2、OI与T1时刻比较,差异无统计学意义(P>0.05);对照组T3、T4、T5时刻A-aDO2均明显高于T1时刻,观察组仅T4时刻A-aDO2明显高于T1时刻(P<0.05);T3、T4、T5时刻,两组Vd/Vt均明显高于T1时刻(P<0.05),见表4。

表4 两组气体交换指标比较

2.6 肺损伤标志物

T5时刻两组血清IL-6、CC16水平均明显高于麻醉前(P<0.05),但观察组均明显低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组肺损伤标志物比较

2.7 PPCS发生率

观察组PPCS总发生率低于对照组(χ2=4.396,P<0.05),见表6。

表6 两组PPCS发生率比较[n(%)]

3 讨 论

全身麻醉期间,由于神经肌肉阻断剂应用、机械通气、体位等原因,机体会发生肺不张,肺顺应性降低,影响气体交换及氧合,可能发生PPCS[10-11]。尤其对于老年腹腔镜结直肠手术患者,因麻醉时间较长,且可能存在肺功能退行性改变,进一步增加PPCS风险[12]。因此,此类患者全身麻醉机械通气期间,采用合理的肺保护性通气策略至关重要。

肺保护性通气目的在于最大限度地提高肺泡复张(避免过度扩张),减少呼吸机相关性肺损伤[13-14]。目前,PEEP调节是肺保护性通气中最关键的参数,理想PEEP可为患者提供最大氧合与最佳肺顺应性,维持通气/血流比在0.84左右,减少PPCS发生[15]。驱动压是吸气末与呼气末静态气道压力差值,对于无自主呼吸的机械通气患者,驱动压可计算为呼吸末平台压与PEEP差值,也被认为是潮气量与肺顺应性比值[16]。小潮气量恒定条件下,PEEP值改变可引起驱动压大小变化,PEEP增加,可使塌陷肺组织复张,驱动压降低;若PEEP过高,肺泡过度扩张,驱动压增加[17-18]。因此,一定水平PEEP可使肺泡保持开放状态,减少呼吸末肺容积丧失,对机械通气患者有肺保护作用。但目前,驱动压安全阈值尚未明确。以最小驱动压设置个体化PEEP值,滴定出使驱动压最小的PEEP值,可有效减少肺不张且能够避免肺泡过度膨胀[19-20]。本研究显示,T2时刻两组肺顺应性均明显降低,而腹腔关闭后,气腹解除(T5时刻),两组肺顺应性均明显升高,可见气腹对肺顺应性影响较大,与既往研究[21-22]一致。T1、T2、T3、T4、T5时刻观察组肺顺应性高于对照组,分析认为,5 cmH2O固定PEEP不足以维持肺泡开放,术中可能出现肺泡再次塌陷,肺顺应性较低,而驱动压导向的个体化PEEP模式中PEEP水平普遍高于5 cmH2O,可更好地维持肺泡的开放,肺顺应性更佳。本研究还显示,驱动压导向的个体化PEEP模式可降低A-aDO2、Vd/Vt,提高PaO2、OI,降低PPCS发生率,推测可能与个体化PEEP更好地维持肺泡稳定,减轻肺泡所受剪切力,改善肺呼吸力学状态有关。观察术中血流动力学情况,T1、T2、T3、T4、T5时刻两组平均动脉压、心率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),说明驱动压指导个体化PEEP及5 cmH2O的PEEP均未对循环功能产生较大影响,较为安全。

机械通气过程中,肺间质与肺泡内巨噬细胞被激活,分泌大量IL-6,引起局部和全身的炎症反应,对肺和肺外器官造成损伤[23-25]。因此,IL-6可反映肺损伤程度。本研究中,T5时刻两组血清IL-6水平高于麻醉前,但观察组低于对照组,推测可能与观察组患者术中肺损伤程度较小有关。CC16是克拉拉细胞分泌的特异性蛋白,血清CC16水平升高提示肺上皮屏障早期通透性改变[26-27]。SERPA等[28]研究显示,术后第1天血清CC16水平升高与高PEEP及较高的PPCS发生率相关,认为CC16与肺泡过度扩张相关。本研究中,观察组PEEP高于对照组,但T5时刻血清CC16水平却低于对照组,提示观察组患者术中未出现肺泡过度扩张,而5 cmH2O固定PEEP不足以维持肺泡开放,引起肺上皮屏障功能损伤,进而导致血清CC16水平升高。

综上可知,老年腹腔镜结直肠手术中,驱动压导向的个体化PEEP模式可改善患者肺动态顺应性及气体交换,减轻炎症反应与术中肺损伤,降低PPCS发生率,更充分发挥PEEP的肺保护作用。本研究不足之处在于,样本量较小,且未随访长期并发症情况,有待后续研究进一步完善。