血液病普通病区护士工作服污染现状及影响因素分析*

杜 欣,张 曦,冯 雪,周 盼,王 蕾,何 伟,宋彩萍

(陆军军医大学第二附属医院:1.血液病医学中心;2.骨科;3.消化内科;4.院办,重庆 400037)

根据世界卫生组织报道,全球每年有数百万患者受到医院感染的影响[1]。医院感染是患者在诊疗过程中最常见的不良事件,更是威胁患者健康的全球卫生问题,有效的感染防控措施可将医疗保健相关感染减少约70%[2]。有研究指出,医护人员工作服存在较高水平污染率,大多数护士工作服上可同时存在24种微生物[3]。室温下,微生物在聚酯纤维上存活时间可长达206 d,某些微生物在棉和混合纤维上的存活时间也可长达90 d[4]。血液肿瘤疾病患者免疫力低下,是医院感染的高危人群[5]。因此,血液病普通病区护士穿着被污染的工作服更容易导致医院感染的发生。有印度学者建议每个班次护士均应更换清洁工作服[6],但不同地区之间的自然环境、文化背景、医疗条件、工作模式及负荷等均存在较大差异,过度频繁地更换工作服不仅会增加医院清洗和消毒的负担,也会增加对环境的污染,造成一定的物料浪费。因此,探讨合适的工作服换洗时机,既利于控制医院感染的发生,又能避免不必要的时间、人力、物料等消耗。本研究将重庆市某三级甲等综合医院血液病普通病区护士及其工作服作为研究对象,在护士穿着清洁工作服后的不同时间点对同一件工作服袖口、胸前、腹部的微生物进行采样,比较穿着工作服不同时长不同部位的菌落数和清洁度合格率,并分析造成工作服污染的相关因素,旨在为医院感染管理提供实证参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法,于2021年7-11月选取重庆市某三级甲等综合医院血液病普通病区护士及其工作服作为研究对象。纳入标准:(1)临床一线的责任护士;(2)护士所上的班次均为白班(上班时间为8:00至12:00,15:00至18:00);(3)按照医院规定穿着护士工作服;(4)知情同意并自愿参加本研究。排除标准:(1)妊娠及哺乳期的护士;(2)对采样所用到的试剂过敏。本研究已通过研究者所在医院伦理委员会审批。

研究对象所在医院的护士工作服采用聚酯纤维(84%)、棉(15%)和导电丝(1%)的混纺材质制成,使用中的护士工作服暂存于更衣室储物柜内,一人一柜。15～20人共用1间更衣室,按照医院相关规定落实开窗通风≥2次/d,地面及物体表面用500 mg/L含氯消毒剂擦拭1次/d,护士工作服运输、清洗、消毒、储存及送回流程如图1所示。

图1 护士工作服处理流程

1.2 方法

1.2.1预调查

本研究团队前期对全国23所三级甲等综合医院血液病普通病区进行调查,仅3所医院每天换洗护士工作服,2所医院每周换洗3次,11所医院每周换洗2次,7所医院每周换洗1次;23所医院的血液病普通病区护士工作服换洗频率均与同院其他普通住院病区相同。

1.2.2采样方法

参照WS/T508-2016《医院医用织物洗涤消毒技术规范》[7]中清洁织物采样方法。用5 cm×5 cm灭菌规格板放置于被检测护士工作服表面,分别对袖口、胸前、腹部进行采样,每个部位为1个样本,采样时用浸湿无菌采样液(0.03 mol/L磷酸盐缓冲液)的棉拭子在规格板内横竖往返各涂擦5次,涂擦过程中同时转动棉拭子,连续采4个规格板面积(各采样点不重复采集),共采集100 cm2,取装有中和洗脱液10 mL的试管,将拭子头端插入试管内,于拭子杆折断点处将其折断,使拭子头落入试管内浸入中和洗脱液中,立即送检。

1.2.3检测方法

参照GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[8]中的检测方法。将装有采样拭子头的试管在漩涡振荡器上充分震荡洗脱样本,至少30 s;在洗脱过的10 mL中和洗脱液中取1 mL接种无菌平皿,将冷却至40～45 ℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15～20 mL,于(36±1)℃恒温箱中培养48 h,计数菌落数。物体表面菌落数(CFU/cm2)=平均每皿菌落数×10/100(cm2)。

1.2.4判断标准

参考GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[8]。血液病病区属于Ⅱ类环境,应符合物体表面平均菌落数≤5.0 CFU/cm2,其他普通住院病区属于Ⅲ类环境,应符合物体表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm2。因此,本研究中血液病病区护士工作服的平均菌落数以≤5.0 CFU/cm2为清洁度合格。

1.2.5观察指标

一般信息资料,包括人口学资料(年龄、性别、身高、体重等)、工作相关(工作年限、班次、患者总数、一级患者数等)和环境相关信息(环境温湿度)。依据菌落生长特征[9]、细菌负荷[10]、护士工作时间及时长,结合专家讨论意见,从护士更换清洁工作服开始计算,选取8个时间点:刚穿时、穿后1 h、穿后3 h、穿后6 h、穿后2 d、穿后3 d、穿后4 d、穿后5 d,对工作服的袖口、胸前和腹部分别进行采样,其中穿后2、3、4、5 d的采样时间点均为当日穿着工作服6 h后(误差在10 min以内),观察护士工作服不同工作时长不同部位的菌落数及清洁度合格率。当出现不合格标本时,对该件工作服标本采集停止,该护士更换清洁工作服后重启8个时间点袖口、胸前和腹部的采样与检测。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验。采用多元线性回归探究工作服不同时间点不同部位菌落数的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

共30名血液病普通病区护士参与采样检测,均为女性,年龄为21～40岁,平均(55.94±7.61)岁;身高157～170 cm,平均(163.42±3.42)cm;体重43～66 kg,BMI为16.85～25.78 kg/m2,工作年限为1～16年,平均(6.71±5.78)年;平均环境温度(23.27±1.37)℃,平均环境湿度(53.00±4.31)%。共采集合格标本720份。

2.2 护士工作服袖口、胸前和腹部菌落数比较

袖口、胸前、腹部8个时间点两两比较,差异有统计学意义(P<0.05),随着穿着时间的延长,菌落数均明显增加。刚穿时、穿后1 h袖口、胸前、腹部菌落数比较差异无统计学意义(P>0.05);穿后3 h袖口、胸前、腹部菌落数比较差异有统计学意义(P<0.05),其中胸前菌落数低于腹部,差异有统计学意义(P<0.05);穿后6 h至穿后5 d,袖口、胸前、腹部菌落数比较差异均有统计学意义(P<0.05),其中,胸前菌落数低于袖口和腹部,差异均有统计学意义(P<0.05),而袖口和腹部菌落数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 不同部位、不同时间护士工作服菌落数比较[M(Q1,Q3),CFU]

2.3 护士工作服袖口、胸前和腹部清洁度合格率分析

穿后6 h工作服袖口和腹部清洁度合格率明显低于胸前(P<0.05);袖口穿后6 h清洁度合格率明显低于刚穿时、穿后1 h和穿后3 h(P<0.05),腹部穿后6 h清洁度合格率明显低于刚穿时和穿后1 h(P<0.05);袖口、胸前和腹部穿后2 d至穿后5 d清洁度合格率均明显低于刚穿时至穿后6 h(P<0.05),见表2。

表2 不同部位、不同时间护士工作服清洁度合格率比较[n(%)]

2.4 护士工作服袖口、胸前和腹部菌落数的影响因素分析

分别以护士工作服袖口、胸前和腹部菌落数为应变量,以护士年龄、身高、体重、工作年限、一级患者数、患者总数、环境温度、环境湿度和采样时间为自变量;采样时间取7个哑变量(Z1～Z7),以刚穿时为参照“0”,穿后1 h、穿后3 h、穿后6 h、穿后2 d、穿后3 d、穿后4 d、穿后5 d按相应时间点取“1”,其他时间点取“0”,自变量赋值:袖口菌落数、胸前菌落数、腹部菌落数、护士年龄、护士身高、护士体重、护士工作年限、一级患者数、患者总数、环境温度均为连续变量。采样时间方面,刚穿时,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后1 h,Z1=1、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后3 h,Z1=0、Z2=1、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后6 h,Z1=0、Z2=0、Z3=1、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后2 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=1、Z5=0、Z6=0、Z7=0;穿后3 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=1、Z6=0、Z7=0;穿后4 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=1、Z7=0;穿后5 d,Z1=0、Z2=0、Z3=0、Z4=0、Z5=0、Z6=0、Z7=1。采用逐步回归方法进行多元线性回归分析。结果显示,袖口、胸前和腹部菌落数的主要影响因素均为穿着时长、环境湿度和患者总数(P<0.05),见表3。

表3 护士穿着清洁工作服袖口、前胸、腹部菌落数影响因素的多元线性回归分析

3 讨 论

罹患血液肿瘤的患者由于免疫功能下降,加之使用化疗、激素和免疫抑制剂等,会进一步增加感染风险[11-12]。感染是造成血液病患者死亡的独立危险因素,也是延缓疾病预后的重要原因之一[13]。护士作为患者的直接照护者,大量的临床护理操作使得护士工作服成为被污染的“重灾区”[14],护士穿着携带各种病原菌的工作服与患者频繁且密切接触会进一步提高医院感染的发生率。

本研究发现,血液病普通病区护士的清洁工作服穿后2 d,袖口、胸前、腹部菌落数大多已超过《医院消毒卫生标准》[8]中血液病病区物体表面平均菌落数标准,且随着穿着时间的延长,袖口、胸前、腹部菌落数均明显增加,这与胡小骞等[15]研究结果一致。目前,对于白细胞<1.0×109/L或中性粒细胞计数<0.5×109/L的血液病患者要求实施保护性隔离[16],但在此过程中护士仍然会进行必要的护理操作,被污染的工作服可能成为医院感染重要的传染源之一。本研究中,工作服穿后6 h至穿后5 d,袖口菌落数明显高于胸前,这可能是由于手部操作在护理工作中占主导作用,导致袖口成为与环境物品,患者及其体液、血液、排泄物等密切且频繁接触的部位[17]。文献报道,护士工作服袖口污染较为严重[18-20],提高护士手卫生依从性,对于改善袖口部位污染情况具有重要意义[21]。本研究结果显示,工作服穿后6 h、2 d、3 d、5 d,腹部菌落数均明显高于胸前,这可能与护士在进行护理操作时腹部易靠近工作台、平车、病床等有关,且洗手时易被溅湿。而工作服穿后6 h至穿后5 d袖口和腹部菌落数比较差异无统计学意义(P>0.05)。临床工作中,部分护士洗手后会不经意地在工作服腹部进行擦拭,导致该部位潮湿,为微生物繁殖提供了有利条件,也污染了已经清洁的双手,但护士并未意识到该情况,这可能会带来医院感染风险。

本研究中,工作服穿后1 d袖口、胸前、腹部清洁度合格率均明显降低,其中袖口最低(40.0%),腹部次之(63.3%),胸前最高(90.0%),且袖口和腹部清洁度合格率明显低于胸前,而穿后2 d袖口和腹部清洁度合格率不合格,穿后3 d各部位清洁度合格率均不合格。陆登辉等[20]连续采集某院呼吸内科、普通外科、妇科、儿科医生和护士穿着清洁工作服后1、3、7 d的样本,结果显示工作服穿着时间越长染菌量越大,其中袖口污染最严重,其次是腹部和胸前。不同专科在临床操作、工作负荷、感控意识、与患者的接触频次等方面均存在差异,血液病普通病区与其他专科住院病区的护士工作服各部位被污染的情况有相似之处,而工作服腹部的污染情况值得重视与进一步探讨。

此外,穿着时长、环境湿度和患者总数是血液病普通病区护士工作服袖口、胸前、腹部菌落数的影响因素。文献报道,护士工作服菌落数与织物类型、穿着时长和环境湿度有关[22]。随着工作服穿着时间的延长,护理的患者总数增加,护理操作次数相应增加,导致工作服菌落数随之增加[17]。环境湿度又指空气湿度,其高低会直接影响衣物的潮湿程度,监测环境湿度对工作服各部位菌落数具有正向预测作用,这是由于大多数细菌在潮湿的环境中更易于存活[5]。

综上所述,血液病普通病区以每天换洗护士工作服为佳,且一旦发现明显污染应立即更换。然而,目前国内大部分医院血液病普通病区与其他普通住院病区换洗工作服的频率相同,以每周换洗1～2次居多。本研究结果提示,适时增加血液病普通病区护士工作服换洗频率、缩短换洗周期对降低医院感染的发生率非常必要;应加强对病区环境湿度的监测,为护士提供有效的防护装备,例如防护袖套、围裙等[23];进一步优化护理人力资源配置,同时强化医护人员自我防护意识以降低医院感染发生率[24]。