老年2型糖尿病患者低血糖发生的危险因素

黄蕊,叶彩凤,董容彤

(琼海市中医院综合内科,海南 琼海 571400)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)属于一种慢性代谢性疾病,患病群体中老年人占比较高,同时在糖尿病群体中T2DM占比超90%[1,2]。现阶段临床治疗T2DM的常见方式有口服降糖药物或注射胰岛素,可较好控制患者血糖,但部分患者用药期间存在低血糖现象,对血糖控制带来不良影响,尤其是老年群体低血糖反复发生会增加心血管疾病的发生风险,严重时甚至可导致患者脑功能受损[3,4]。基于此,本研究对老年T2DM患者低血糖的发生情况及低血糖的认知进行探讨,并寻找低血糖发生的危险因素,期望为此类患者的血糖控制提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年5月至2022年5月于琼海市中医院住院治疗的197例老年T2DM患者的临床资料,其中男性114例,女性83例;年龄60～77(69.23±5.40)岁。纳入标准:(1)参照中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[5]诊断T2DM;(2)年龄≥60岁;(3)临床资料信息完善;(4)可配合完成相关调查。排除标准:(1)1型糖尿病;(2)合并糖尿病急性并发症(如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等);(3)合并恶性肿瘤;(4)合并认知障碍或精神性疾病,无法完成量表评估;(5)合并心肝肾等重要器官功能严重不足;(6)合并其他内分泌系统疾病。本研究获得医院医学伦理委员会批准(伦理批号2021-06号)。依据患者是否发生低血糖将患者分为低血糖组(n=82)与非低血糖组(n=115)。

1.2 低血糖标准及相关知识评估

参照《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]对低血糖进行评估。无论是否空腹,随机血糖值<3.9mmol/L即可判定患者存在低血糖。低血糖分层:(1)低血糖警戒值:随机血糖≤3.9mmol/L,需服用速效碳水化合物调整降糖方案;(2)临床显著低血糖:随机血糖<3.0mmol/L,提示有严重的、临床上有重要意义的低血糖;(3)严重低血糖:没有特定的血糖界限,伴有严重认知功能障碍且需要其他措施帮助恢复的低血糖。

参照糖尿病自我管理行为量表(summary of diabetes self care activities,SDSCA)评估患者低血糖认知,量表包含饮食、运动、血糖监测、低血糖概念及诱因、低血糖症状、低血糖后处理方法等项目,每个条目有正确、错误、不知道3个选项,其中正确计1分,错误或不知道计0分,分值范围0～14分。标准分=(实际得分/最高可能得分)×100,其中<60分为差、60～80分为中等、>80分为良好[6,7]。

1.3 观察指标

收集患者性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、文化程度、合并疾病、是否空腹锻炼、降糖药物使用情况(包括二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、格列奈类、磺脲类、胰岛素,其中胰岛素为基础胰岛素,基础+餐时胰岛素每日1～3次)及是否自行使用降糖保健药物各项信息。

治疗前取患者空腹静脉血5ml,检测总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、丙氨酸氨基转移酶(alanine amino-transferase,ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase,AST)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 老年T2DM患者低血糖发生情况

住院治疗期间,82例患者发生低血糖,低血糖发生率为41.62%(82/197)。中位发生次数为6次,最低发生次数为1次,最高发生次数为13次;低血糖警戒值者42例,临床显著低血糖者29例,严重低血糖者11例。

2.2 两组患者基线资料比较

低血糖组与非低血糖组BMI、低血糖认知评分、血清SCr、BUN水平、病程≥10年、空腹运动、自行使用降血糖保健药物等资料比较,差异均有统计学意义(P<0.05;表1)。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups

2.3 BMI、低血糖认知评分、SCr及BUN对老年T2DM患者低血糖发生的预测价值

对BMI、低血糖认知评分、SCr及BUN进行ROC曲线分析,其对老年T2DM患者低血糖发生有较好的预测价值,灵敏度分别为61%、70.7%、90.2%和80.5%;特异度分别为68.7%、55.7%、93%和87.8%;曲线下面积分别为0.708、0.689、0.966及0.909(P<0.05;图1)。

图1 BMI、低血糖认知评分、SCr及BUN对患者低血糖发生的预测价值Figure 1 Predictive value of BMI, cognitive score of hypoglycemia, SCr and BUN in the occurrence of hypoglycemia BMI: body mass index; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen.

2.4 多因素logistic回归分析老年T2DM患者低血糖发生的危险因素

以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量,以是否发生低血糖为因变量(表2),进行多因素logistic回归分析,结果显示BMI≤18.930kg/m2、病程≥10年、空腹运动、自行使用降血糖保健药物、血糖认知评分≤68分、SCr≥99.930μmol/L及BUN≥7.035mmol/L为老年T2DM患者低血糖发生的危险因素(表3)。

表2 量化赋值表Table 2 Quantization assignment table

表3 多因素logistic回归分析老年患者低血糖发生的危险因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for hypoglycemia in elderly patients

3 讨 论

糖尿病是一种以高血糖为特征的终身代谢性疾病,长期的高血糖状态可导致肾脏、眼、血管等出现慢性功能障碍[8]。使用降糖药物合理控制血糖是延缓糖尿病患者病情进展的重要措施,然而患者长期使用降糖药物也会导致低血糖事件的发生。在既往的研究中已有较多学者对T2DM患者低血糖发生情况进行观察,王英瑞等[9]研究指出老年T2DM患者低血糖发生率为32.89%;孔玉侠等[10]在门诊T2DM患者的调查中指出低血糖的发生率为48.80%,而本研究中老年T2DM患者低血糖发生率为41.62%,与其他报道相似。

本研究结果显示,BMI、病程、空腹运动、自行使用降血糖保健药物、低血糖认知、SCr及BUN是老年T2DM患者低血糖发生的影响因素,分析具体原因如下。(1)BMI低往往提示患者营养摄入不足,机体健康状况较差,此时机体对于胰岛素的调节能力变差,对血糖的感知变弱,较容易出现低血糖。(2)空腹运动可加剧体内糖分的消耗,而老年T2DM患者体内血糖代谢处于异常状态,空腹运动后则可能会导致血糖降至正常状态下,形成低血糖。Kondo等[11]研究发现,胰岛素反应增强者在空腹运动后更易出现短暂性低血糖,建议T2DM患者运动前适当摄入碳水化合物。(3)患者自行使用降血糖保健药物会产生叠加作用,容易出现低血糖。(4)T2DM病程过长会对患者神经的感知能力与调节能力造成负面影响,同时长期用药也会导致血糖的感知度降低,增加低血糖的发生,加上老年T2DM患者群体机体功能的减退,药物代谢较慢,可导致降糖药物于血液中存留的时间延长,增加低血糖发生风险。(5)血清SCr与BUN是现阶段临床评估肾功能的常用标志物,当血清水平异常上升时则提示患者肾功能受损,肾功能异常则会导致胰岛素的降解能力降低,此时胰岛素于体内堆积,患者服药时若未能及时调整用药剂量则会增加低血糖的发生风险[12]。(6)低血糖认知是影响低血糖发生的重要因素,良好的认知可提高患者健康行为能力,促使患者积极配合糖尿病用药、饮食,养成良好生活习惯等,进而降低低血糖发生风险[13,14]。在既往研究中徐鹏等[15]指出降糖药物使用不合理也是糖尿病患者发生低血糖的危险因素,但本研究中非低血糖患者与低血糖患者的降糖药物使用情况未见明显差异,分析原因可能与研究群体及样本量存在差异有关。

本研究中ROC分析结果显示,BMI≥18.930kg/m2、低血糖认知评分≤68分、SCr≥99.930μmol/L及BUN≥7.035mmol/L时对低血糖发生的预测具有较高的灵敏度与特异度。后续治疗中积极检测上述指标,及时识别具有低血糖风险的患者,可为早期临床干预提供参考。另外课题组后续仍期待继续寻找其他有效的标志物用于老年T2DM患者低血糖的预测,或可进一步以本研究为基础构建老年T2DM患者低血糖风险模型。

综上所述,低血糖的发生受到BMI、低血糖认知、SCr、BUN、病程、是否空腹运动及是否自行使用降血糖保健药物的影响,临床医师在治疗中应当对这些因素予以密切关注。