IgA肾病中医证候与尿蛋白电泳、尿视黄醇结合蛋白、尿免疫球蛋白G相关性研究*

代建风,李丽,朱泉

九江市中医医院,江西 九江 332000

IgA肾病是我国常见肾病,以补体IgA在肾小球系膜区沉积为主要特征表现,病情呈进行性发展,若不及时治疗,可在数年内发展为终末期肾病[1]。目前,IgA肾病的病因尚未完全明确,患者临床表现的多样性以及病情的变化发展导致西医治疗效果不理想[2]。中医认为,先天脾肾两虚加上外感风邪或劳力过度导致脏腑虚弱是本病发生的关键,而复感外邪或过劳会导致疾病反复、难愈,甚至进一步恶化[3-4]。近年来,中医辨证论治在IgA肾病治疗及预防中颇有疗效,且IgA肾病各中医证型与西医临床指标之间的关系引起许多研究者的关注[5]。本研究通过分析120例IgA肾病患者中医证型与尿蛋白电泳、尿视黄醇结合蛋白(urine- retinolbinding protein,U-RBP)、尿免疫球蛋白G(urine-immunoglobulin G,U-IgG)之间的相关性,探索其可能的机制,为IgA肾病的辨证施治提供客观依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年4月至2022年5月于九江市中医医院肾内科住院的120例IgA肾病患者,其中肺肾气虚证19例,占比15.83%,脾肾气虚证22例,占比18.33%,气阴两虚34例,占比28.33%,肝肾阴虚证29例,占比24.17%,脾肾阳虚16例,占比13.33%。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《KDIGO指南解读:IgA肾病治疗》[6]制定:肉眼血尿或尿检异常加重,或典型的畸形红细胞尿合并不同程度蛋白尿,伴血清IgA升高。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[7]《63例IgA肾病患者临床及病理资料与中医证候相关性分析》[8]制定。肺肾气虚证:主症:面白少华、面部及下肢浮肿、乏力,次症:多汗、腰膝酸软无力、夜尿多,舌淡红,苔白,脉弱。脾肾气虚证:主症:腰脊酸痛、面浮肢肿、乏力,次症:气少懒言、夜尿多、大便溏,舌淡红,苔薄白,脉细。气阴两虚证:主症:面白少华、腰膝酸软无力、免疫力低下,次症:手足心热、口干舌燥、下肢浮肿,舌红,少苔,脉细数。肝肾阴虚证:主症:目眩、腰膝酸软无力、口干舌燥,次症:两手及足心发热、失眠多梦、性功能降低,舌红,少苔,脉细数。脾肾阳虚证:主症:肢冷畏寒、腰膝疼痛、下肢浮肿,次症:乏力、腹胀纳差、大便溏薄,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟。

1.3 病例纳入标准(1)符合IgA肾病西医、中医诊断标准;(2)成年患者;(3)初次确诊;(4)签订知情同意书。

1.4 病例排除标准(1)其他类型肾病;(2)临床资料缺失;(3)合并免疫系统、血液系统及恶性肿瘤者;(4)严重精神或认知异常;(5)妊娠期及哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 资料收集收集各证型患者的一般资料,主要包括性别、年龄、体质量指数(body mass index,BMI)及病程等。

1.5.2 临床指标检测取患者晨起空腹静脉血,采用日立7600全自动生化分析仪(日本日立)及世纪沃德肌酐检测试剂盒测定血肌酐(serum creatinine,Scr)。取患者新鲜晨尿,取上清液,采用桂林华通MA-4200尿液化学分析仪作尿蛋白定性后,采用SDS-AGE法、sebia HYDRASYS半自动电泳分析仪(法国sebia)及sebia HYDRAGEL 5 PROTEINURIE试剂测定尿电泳蛋白;采用免疫透射比浊法、SIEMANS BNII全自动特定蛋白分析仪(德国西门子公司)测定U-RBP、U-IgG水平。

1.5.3 病理分级参考IgA肾病LEE分级标准[9],分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级等5个等级。Ⅰ级:绝大多数肾小球正常,部分系膜细胞轻微增宽,伴或不伴有细胞增生,肾小管和肾间质无改变;Ⅱ级:肾小球局灶系膜增生和硬化<50%,可见小新月体,肾小管和肾间质基本正常,光镜下可见局灶损害;Ⅲ级:肾小球系膜细胞呈弥漫性系膜增生和增宽,偶尔见小细胞纤维性新月体,肾小管和肾间质改变则呈现局灶性肾间质水肿,偶见细胞浸润,罕见肾小管萎缩;Ⅳ级:肾小球病变呈现重度的弥漫性系膜增生和硬化,部分或全部肾小球硬化,新月体占比<45%,肾小管萎缩、肾间质浸润,偶见肾间质泡沫细胞;Ⅴ级:性质较Ⅳ级更重,新月体占比>45%,肾小管和间质病变同Ⅳ级,但较Ⅳ级更重。

2 结果

2.1 各证型IgA肾病患者一般资料比较不同证候分型IgA肾病患者性别、年龄、BMI比较,差异无统计学意义(P>0.05),但病程比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 各证型IgA肾病患者 一般资料比较

2.2 各证型IgA肾病患者尿电泳蛋白结果比较120例IgA肾病患者尿液经SDS-AGE电泳分析后共检出93例尿蛋白阳性,其中气阴两虚证和肝肾阴虚证以肾小球性尿蛋白检出率最高,脾肾阳虚证以混合性尿蛋白检出率最高。各证型尿电泳蛋白结果比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 各证型IgA肾病患者尿电泳 蛋白结果比较 例

2.3 各证型IgA肾病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比较不同证候分型IgA肾病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比较,差异具有统计学意义(P<0.05),其中脾肾气虚证或肺肾气虚证患者血清Scr、U-RBP、U-IgG水平明显低于其他3个证型(P<0.05),见表3。

表3 各证型IgA肾病患者Scr、U-RBP、 U-IgG水平比较

2.4 各证型IgA肾病患者LEE分级比较LEE分级中,肺肾气虚证Ⅰ级占比高于肝肾阴虚证和脾肾阳虚证,Ⅳ级占比低于肝肾阴虚证;脾肾气虚证LEE分级中Ⅰ级占比高于肝肾阴虚证和脾肾阳虚证,Ⅳ级占比低于气阴两虚证和肝肾阴虚证,差异均有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 各证型IgA肾病患者 LEE分级比较 例

3 讨论

IgA肾病为临床常见病、多发病,占原发性肾小球的1/2[10]。IgA肾病发病隐匿,患者早期症状并无特异性或仅表现为反复发作性肉眼血尿,易被忽视,较多患者就诊时易出现严重肾功能异常,治疗已然较为困难,预后较差。因此,防治IgA肾病不容忽视。我国古代医籍中并没有关于IgA肾病的记载,现代医者根据其症状表现,将其归属于中医“腰痛”“水肿”“血尿”“虚劳”等范畴,其病位以肺、脾、肾、肝、膀胱为主[11]。关于IgA肾病的病因病机,不同医家所持的观点不同。《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”认为水肿的形成多与脾胃功能低下有关。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰:“腰痛,精气虚而邪客病也。”提出肾阴亏虚和外受客邪而发为本病。治疗上,中医主张针对患者的证候表现,进行分期辨证论治,以期望达到缓解患者临床症状、改善肾功能以及延缓疾病进展的目的。本次研究结果发现,120例IgA肾病患者中,气阴两虚证占比最多,为28.33%,其次为肝肾阴虚证、脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证,占比分别为24.17%、18.33%、15.83%和13.33%,与既往研究[12]报道类似,说明气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾气虚证是本病的主要中医证型,临床诊断中需重点关注。另外,本研究中,不同证候分型IgA肾病患者性别、年龄、BMI比较,差异无统计学意义(P>0.05),但病程比较,差异具有统计学意义(P<0.05),其中以脾肾阳虚证病程最长,其次为肝肾阴虚证、气阴两虚证,而脾肾气虚证和肺肾气虚证病程相对较短。故推测IgA肾病患者中医证候分型与其病程存在关联性,可为中医辨证分型提供参考。

IgA肾病患者的肾脏损害可表现为血尿、尿蛋白等,同时可伴随不同程度的肾功能障碍。为了更早发现IgA肾病患者早期肾受损情况,临床常将尿电泳蛋白、U-RBP、U-IgG作为评价IgA肾病患者早期肾损害的常用指标。检测尿电泳蛋白可识别尿液中蛋白的组成成分,提示尿蛋白来源,为确诊肾脏病变提供依据[13]。U-RBP由肝脏细胞合成,其水平升高多由肾小球滤过功能减退或近曲小管重吸收功能障碍所致,是反映肾小管损伤的敏感指标[14]。U-IgG是尿液中的大分子蛋白质,由于其分子量较大,正常情况下,很难通过肾小球滤过膜,但在病理状态,肾小球滤过膜的通透性增加,使尿液中的白蛋白排出增加,U-IgG浓度也随之升高[15]。本研究120例IgA肾病患者中,除27例未检出外,其余93例患者的尿液经SDS-AGE电泳分析后共检出生理性、肾小管性、肾小球性和混合型4种尿蛋白类型,其中肾小球性蛋白尿主要由肾小球滤过屏障受损造成,本组病例中气阴两虚证和肝肾阴虚证肾小球性尿蛋白的检出概率高于其他3种证型,提示气阴两虚证和肝肾阴虚证可能普遍存在炎症、肾小球基底膜破裂情况。混合型尿蛋白主要源于肾小管,本组病例中脾肾阳虚证检出混合性尿蛋白的概率高于肺肾气虚证和脾肾气虚证,而与肝肾阴虚证、气阴两虚证差别不大,提示脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证的肾小管损害可能重于肾小球滤过功能损害[16]。此外,本研究中不同证候IgA肾病患者Scr、U-RBP、U-IgG水平比较,差异具有统计学意义(P<0.05),可在一定程度上为IgA肾病的中医辨证分型提供客观参考。LEE是临床上应用较为广泛的IgA肾病分级系统。本研究120例患者的LEE分级中,肺肾气虚证和脾肾气虚证的Ⅰ级占比均高于肝肾阴虚证和脾肾阳虚证,但Ⅳ级占比低于肝肾阴虚证、肝肾阴虚证。提示脾肾气虚证和肺肾气虚证可能处于IgA肾病的早期阶段,此时肾损伤相对较轻,以轻度系膜增宽,伴或不伴细胞增生为主要表现;气阴两虚证处于疾病中期,肾小球发生局灶系膜增生和硬化,可见新月体;肝肾阴虚证和脾肾阳虚证处于疾病晚期,此时患者肾损伤、病理分级较其他3种证型更重[17]。

综上所述,IgA肾病患者肾小球性、混合性尿蛋白检出率及U-RBP、U-IgG水平与中医证候有一定相关性,综合分析其相关性,可一定程度上为IgA肾病的中医辨证分型提供参考。但由于本研究为单中心,纳入样本量较少,有关IgA肾病中医证候与尿蛋白电泳、U-RBP及U-IgG之间的关系还有待今后增加样本量,扩大样本纳入范围进一步论证。