右足跟腱末端血管平滑肌瘤1例

陈少伟 杨小杰 石杰 李文波 杨伟铎 王扶卉 高秋明

1 病例资料

患者，女性，37岁，已婚，因“发现右足跟部包块10余年”于2022年8月22日入院，患者10余年前无明显诱因发现右足跟部绿豆样大小的包块，边界清楚，无明显疼痛，患者未予重视。7年前患者就诊我院，彩超提示：右侧足跟腱末端皮下探及0.5 cm×0.2 cm的无回声区，壁薄，后壁回声增强，考虑右足跟皮下囊肿。门诊建议继续观察。患者自觉右足跟部包块逐渐增大，触之有明显痛感，患者仍未重视。现患者自觉右足跟腱部穿鞋时疼痛明显，为求进一步诊治再次来我院就诊，门诊以“右足跟腱末端包块性质待定”收住我科。入院查体：体温 36.5℃，心率75次/分， 呼吸频率20次/分， 血压125/80 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），NRS疼痛评分4分，全身浅表淋巴结未见肿大，近期体重未见明显变化，心肺腹查体未见明显异常。右足跟腱末端外侧皮下可触及大小约1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm的包块，质软，与周围组织界限清楚，压痛阳性，右足踝主被动活动无受限，Thompson实验阴性，右下肢皮肤感觉未见明显异常，足趾末梢血运存在，足背动脉可扪及。入院诊断：右足跟腱末端包块性质待定。完善辅助检查，血常规：白细胞 4.3×109/L， 红细胞 3.88×1012/L，血红蛋白118g/L，血小板125×109/L；生化：谷丙转氨酶27 IU/L，谷草转氨酶 20 IU/L，总蛋白 51.6 g/L，胆碱酯酶3735 U/L；血沉6 mm/h；尿常规、便常规未见明显异常。浅表超声：右足跟腱浅层皮下实性肿物，考虑平滑肌瘤，黄色素瘤不排除。MR踝关节平扫：右侧跟腱下端后缘皮下软组织内异常信号影，考虑良性病变。心电图、胸片、踝关节正侧位片及腹部彩超未见明显异常。完善术前检验检查后，患者于8月24日在腰麻下行右足跟腱末端软组织包块切除术，术中以右足跟腱末端包块为中心纵行切开长约2 cm手术切口，依次切开皮肤、皮下组织，见大小约1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm的白色实性包块，质软，有包膜将其与周围组织分隔，与跟腱末端纤维组织连接紧密（图1A）。使用纹氏钳将包块与周围组织仔细剥离，检查剥离彻底后将包块完全取出送病检（图1B），伤口用生理盐水冲洗，清点纱布、器械无误后逐层缝合伤口，无菌辅料包扎，手术过程顺利，出血量大约5 mL，术后常规给予消肿、止痛等对症治疗，患者伤口常规换药。病理结果：（右足跟）血管平滑肌瘤（图2）。患者于病理检查次日顺利出院，术后2周拆除缝线，术后2个月患者伤口已完全愈合，完全恢复正常生活（图3A）。随访9个月，未发现复发与转移（图3B）。

图1 右足跟腱末端软组织包块切除术中及完整包块

图2 右足跟腱末端软组织病理切片（HE×100）

图3 患者术后2个月（A）及术后9个月（B）

2 讨论

血管平滑肌瘤是一种良性的皮肤下或真皮深部的平滑肌和血管肿瘤［1］，好发于下肢和足部，约占良性软组织肿瘤的4.4%，占所有足部和脚踝肿瘤的0.2%，常见于30～50岁的成年女性患者［2］。此病病因尚不清楚，可能与局部创伤、感染、激素失衡和血管畸形等有关［3］。此病通常表现为位于皮肤、皮下组织或筋膜内的小、圆形或卵圆形、生长缓慢、坚硬、疼痛的直径＜2 cm的软组织肿瘤［4］。疼痛不是血管平滑肌瘤的主要特征，但约60%的患者有疼痛症状，引起疼痛的最常见原因为血管肌瘤内小间质神经纤维受压和缺血，疼痛的严重程度可能因环境温度或局部神经血管结构的压迫而不同［5］。本例患者为发生在右足跟腱上的大小为1.2 cm×1.2 cm×0.3 cm卵圆形血管平滑肌瘤，尽管其好发于下肢及足部，但本例血管平滑肌瘤生长在跟腱上在国内外文献中报道的较少，其患者在穿鞋时疼痛明显，考虑可能是血管肌瘤内小间质神经纤维受压和缺血所致。

血管肌瘤是一种起源于血管平滑肌的良性软组织肿瘤，被认为起源于中膜，通常表现为一个孤立的、皮下疼痛的结节［6］。从组织学角度看，血管肌瘤是一种起源于无弹性纤维的血管平滑肌壁的良性肿瘤［7］。肉眼可见结节坚硬，边界清楚，定位于黏膜组织时，应被正常黏膜覆盖或表现为红葡萄酒结节。显微镜下可见卵圆形和梭形的平滑肌细胞排列在狭缝状血管通道之间，呈不同的交叉，无边际。血管肌瘤分为3种主要的组织学亚型：实质型、静脉型和海绵状［7］。本例患者的病理显示裂隙状的血管通道穿插在束状的平滑肌之间，其病理类型属于实质型。尽管X线、超声及MRI可作为诊断血管平滑肌瘤的工具，但血管平滑肌瘤很少能在术前被临床医师诊断出来，组织学和免疫组织化学检查是诊断的金标准［1-2，8］。本例患者在术前超声显示不排除黄色素瘤，MRI考虑良性病变。因此，单纯依靠查体和超声及MRI等辅助检查并不能准确诊断血管平滑肌瘤，血管平滑肌瘤与黄色素瘤在超声诊断上容易混淆，确诊要靠术后的病理结果。

综上所述，对于血管平滑肌瘤，在未作出病理和免疫组化之前，临床医生一般很难确立诊断，组织病理学依然是确诊该疾病的金标准。因此，在临床工作中，当发现不明原因的足踝部疼痛的肿块时，血管平滑肌瘤不应该被排除。