子宫动脉栓塞术对产后出血患者并发症及再次妊娠围生期妊娠结局的影响

周巾 张英杰 张翠杰 李亚光 肖凡

作为产科危症，产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）有着较高的发生率。如未及时采取妥善的止血救治方法，致患者失血过多，可诱发休克，从而增加患者死亡风险［1］。目前，对于此病，优先考虑通过子宫按摩、给予缩宫素等药物进行处置，而当上述方法均无效时，子宫切除为最佳的止血方法，但其对机体创伤显著，且患者生育功能将会丧失，部分患者无法接受［2］。近年来，子宫动脉结扎术（uterine artery ligation，UAL）、子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）等保留子宫的手术逐渐受到产科领域青睐。UAL可达到紧急止血的目的，但操作步骤较繁琐，并可对患者造成不小的创伤［3］。而UAE可通过应用栓塞剂阻塞靶动脉血供而发挥良好的止血作用，且具有微创、操作手法简单等优点［4］。目前，有关两种方法止血效果的对比研究较多，而关于二者的长期随访研究鲜有。故本研究除对UAL、UAE的止血情况、近期并发症发生率进行对比分析外，还随访了解远期并发症及再次妊娠者围生期妊娠结局方面的差异，以期指导产科更好地选择止血方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2019年12月在唐山市妇幼保健院妇进行UAE治疗的79例PPH患者作为UAE组，选择同期在本院开展UAL治疗的78例PPH患者作为UAL组。纳入标准：①符合《产后出血预防与处理指南（2014）》［5］有关PPH的诊断标准者：自然分娩后24 h内阴道出血量不低于500 mL，或剖宫产后24 h内出血量不低于1 000 mL；②宫腔填塞、药物等保守疗法及子宫压迫缝合术均无效者；③孕周超过28周者；④通过UAE或UAL止血成功者；⑤获得完整随访结果者。排除标准：①妊娠年龄超过40岁者；②妊娠期高血压等妊娠期合并症未受到控制者；③存在其他严重产后并发症者；④心肺等脏器功能较差者；⑤产次超过3次者；⑥凝血异常、全身感染者；⑦存在造影剂过敏现象者；⑧认知障碍、精神异常者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 UAL组：采取UAL治疗。具体方法：术中用子宫钳将子宫牵拉向对侧，明确子宫动脉所在后以其内侧2 cm位置为进针点，用吸收缝线进行贯穿缝扎，动脉外侧阔韧带无血管位置为出针点。用手触摸缝扎后的动脉远端，了解有无搏动。以同样的处理方法对对侧予以缝扎。UAE组：接受UAE治疗，即在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）仪监视下实施局麻，随后通过Seldinger法穿刺入右股动脉，将4F导管置于腹主动脉下部，确认位置无误后，以6 mL/s的速率注入16 mL对比剂，了解髂动脉及子宫动脉分布及出血位置。在栓塞前先灌注1/2量的头孢西丁钠（广东邦民制药厂有限公司，批号：20140524、20171207），之后将剩余的头孢西丁钠注入明胶海绵颗粒内，并混合对比剂对靶动脉予以栓塞。通过DSA对动脉血流予以监测，如发现其减缓或停滞时提示栓塞成功，随后拔除导管，压迫穿刺位置0.5 h并行包扎处理。术后给予下肢制动12 h、补液及对症支持。

了解患者术中及术后恢复情况。于术前、术后月经首次来潮第3天采集两组静脉血5 mL，通过离心得到血清后保存于-20℃的环境下待测。检测患者抗缪勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、雌二醇（estradiol，E2）与卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）等卵巢功能指标。其中AMH以酶联免疫吸附法（试剂盒购自广州奥斯莱生物科技有限公司，货号：RQ40143）测定，具体检测方法：按照AMH试剂盒说明书配制各浓度标准品，采用酶标仪测定各浓度标准品在450 nm波长下的吸光度（OD值），算得标准曲线的直线回归方程，再依据样品的OD值在回归方程上算得血清AMH浓度；E2与FSH以化学发光法（试剂盒分别购自武汉菲越生物科技有限公司、广州科创生物科技有限公司，货号分别为FY-EU8932、7027346190）测定，具体检测方法：参照E2、FSH试剂盒说明书完成酶标记抗体、各浓度标准品、固相抗体的制备，随后以缓冲液对酶标抗体予以适当的稀释，取包被过抗体的包被板，每孔各添加50 μL样品与抗体-酶复合物，于37°C下进行60 min的温育，洗板5次，各孔均添加发光底物100 μL，以化学发光检测仪测定各孔发光值，依据标准曲线算得E2、FSH浓度。此外，了解术后近、远期并发症情况及再次妊娠围生期妊娠结局。

1.3 观察指标 术中及术后恢复情况：术中失血量、止血时间、住院时间、产后月经恢复时间、产后首次月经量。卵巢功能指标：AMH、E2与FSH。术后近、远期并发症情况：统计两组术后3个月内盆腔痛、发热、感染、消化道不适等近期并发症发生情况。同时，统计两组月经量减少、闭经、激素水平异常、坐骨神经损伤等远期并发症发生情况。再次妊娠围生期妊娠结局：了解其是否再次妊娠，观察其妊娠结局。对两组均开展电话随访，随访截止时间为2022年6月，获取上述指标后进行比较。根据患者远期并发症发生与否，分成发生组和未发生组，比较两组年龄、身体质量指数、孕周、孕次、产次、出血原因及治疗方式，并行logistic回归分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析，计量资料均符合正态分布以表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验或校正χ2检验。采用logistic回归分析产后出血治疗后远期并发症发生的影响因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后恢复情况比较 UAE组术中失血量少于UAL组，止血时间、住院时间、产后月经恢复时间均短于UAL组，产后首次月经量/妊娠前平均月经量高于UAL组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术中及术后恢复情况比较（）

表2 两组患者术中及术后恢复情况比较（）

注：UAE为子宫动脉栓塞术，UAL为子宫动脉结扎术。

例数79 78组别UAE组UAL组t值P值住院时间（d）7.33±1.58 9.56±2.27 7.152＜0.001术中失血量（mL）959.70±203.15 1 206.41±226.84 7.181＜0.001止血时间（min）30.59±5.81 45.24±7.56 13.624＜0.001产后月经恢复时间（d）72.14±16.42 77.73±18.02 2.032 0.044产后首次月经量/妊娠前平均月经量1.13±0.35 0.92±0.29 3.896＜0.001

2.2 两组患者卵巢功能指标比较 两组术前AMH、E2、FSH测定值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；UAE组术后AMH、E2测定值高于UAL组，FSH测定值低于UAE组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术前后AMH、E2、FSH的差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者卵巢功能指标比较（）

表3 两组患者卵巢功能指标比较（）

注：AMH为抗缪勒氏管激素，E2为雌二醇，FSH为卵泡刺激素。与同组术前相比，①P＜0.05。

组别UAE组UAL组t值P值E2（IU/L）FSH（IU/L）差值0.15±0.03 1.21±0.25 37.416＜0.001例数79 78 AMH（ng/mL）术前3.14±0.96 3.07±0.92 0.466 0.642术后2.97±0.91 2.44±0.83①3.811＜0.001差值0.17±0.04 0.63±0.33 12.299＜0.001术前56.24±6.71 55.72±6.35 0.499 0.619术后54.77±5.24 51.89±4.06①3.846＜0.001差值1.47±0.32 3.83±0.69 27.548＜0.001术前6.46±1.79 6.17±1.53 1.091 0.277术后6.61±1.67 7.38±2.32①2.322 0.022

2.3 两组患者术后近期并发症发生率比较 UAE组近期并发症发生率为3.80%，低于UAL组的12.82%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者近期并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组患者远期并发症发生率比较 UAE组远期并发症发生率为5.06%，低于UAL组的15.38%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者远期并发症发生率比较[例（%）]

2.5 两组患者再次妊娠围生期妊娠结局比较 两组患者再次妊娠者围生期妊娠结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组患者再次妊娠者围产期妊娠结局比较[例（%）]

2.6 影响产后出血治疗后远期并发症发生的单因素分析 发生组和未发生组治疗方式差异有统计学意义（P＜0.05）。见表7。

表7 影响产后出血治疗后远期并发症发生的单因素分析

2.7 产后出血治疗后远期并发症发生影响因素的logistic回归分析 以产后出血治疗后是否发生远期并发症（否=0，是=1）为因变量，以孕次（实测值）、产次（实测值）、治疗方式（UAE=1，UAL=2）为自变量，采用逐步法进行logistic回归分析，结果显示，治疗方式为产后出血治疗后远期并发症发生的影响因素。见表8。

表8 产后出血治疗后远期并发症发生影响因素的logistic回归分析

3 讨论

保留子宫的术式为保守疗法失效的PPH患者治疗首选方法，常用术式主要有UAL、UAE 两种，分别是通过直接结扎、使用栓塞剂封堵子宫动脉，使其血供受到影响而产生止血效果［6-8］。李春梅等［9］研究表明，UAE用于产后止血的效果优于UAL。但缺少关于二者在近、远期并发症发生及再次妊娠者围生期妊娠结局方面差异的研究，导致选取何种止血方法可使患者远期受益尚不明确，故本研究有一定价值。

本研究结果显示，UAE组术中失血量少于UAL组，止血时间短于UAL组，表明UAE相比UAL可更快速地止血。UAE在DSA辅助下将导管置入子宫动脉内，并通过使用对比剂对其进行造影，可准确定位出血部位，随后使用栓塞剂栓塞靶动脉的远近侧，可有效阻断其血流［10-11］。此外，海绵状结构易被红细胞填充，致血管中血小板发生聚集，促使血栓产生，继而有助于封堵管腔，最终可达到快速、准确止血的目的［12］。本研究结果显示，UAE组近期并发症发生率为3.80%，低于UAL组，住院时间短于UAL组。这是因为UAE较UAL的术中操作少，加之DSA定位，可明显减少对机体的创伤，利于预防并发症的发生，促使患者尽快康复出院［13］。此外，UAE患者可能因对比剂反应或坏死物吸收反应而出现消化道不适［14］。本研究中，此并发症仅发生2例，症状均较轻微，患者可耐受。可见UAE的安全性相对较高。

AMH为一种主要由窦前卵泡生成的二聚体糖蛋白，可对卵泡发育发挥调节作用，其水平低下，可提示卵巢功能较差［15］。研究表明，当卵巢功能受损时，因“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”轴的负反馈调节作用，FSH水平异常升高，而E2水平异常降低［16］。本研究结果显示，手术前后UAE组AMH、E2、FSH水平无差异，而UAL组上述3项指标有明显变化。提示UAL相比，UAE可减轻对PPH患者卵巢功能的影响。卵巢内侧的供血由子宫动脉的分支负责，故结扎子宫动脉可导致卵巢血供受阻，从而使卵巢功能受到部分损害［17］。而UAE使用的栓塞剂直径为2 mm，仅可阻断末梢动脉上段，而卵巢动脉未受到影响。且其可于术后2周左右被组织吸收，故能避免卵巢受到损伤［18］。和UAL组相比，UAE组产后月经恢复时间更短，产后首次月经量/妊娠前平均月经量更高，提示UAE可有效促进PPH患者月经恢复正常。此外，UAE组远期并发症发生率5.06%和UAL组的15.38%相比更低，且logistic回归分析证实治疗方式和产后出血治疗后远期并发症的发生有关，考虑其原因和UAE能够维持内分泌功能稳定、减轻卵巢损害等有关。本研究发现，两组各项围产期妊娠结局均未见差异，与林啸笑等［19］研究不一致。可能和医者严格掌控栓塞时机，准确评估患者各项状况，并精准操作，能够最大程度减少对再次妊娠的负面影响有关［20］。

综上所述，和UAL相比，UAE对PPH患者的止血时间更短，患者术后月经恢复时间亦更短，卵巢功能受到的影响更小，近、远期并发症发生风险更低；在再次妊娠者围生期妊娠结局方面，两种方法无明显差异。本研究收集的样本仅来自单一中心，是否适用于其他中心尚不明确。故未来计划联合其他中心开展进一步的研究，以充分了解UAE的应用优势。