超声参数对剖宫产瘢痕妊娠大出血的预测价值

张涛 翟爱丽 李晶培 樊晓然 尚琳 朱继红

近年来，随着剖宫产手术逐渐增加，瘢痕妊娠的发生率亦逐渐升高［1-2］。瘢痕妊娠是指胚胎在子宫剖宫产切口瘢痕处着床［3-4］。瘢痕妊娠患者多无典型症状，易发生误诊、漏诊，若在未明确诊断时处理宫腔易引发难以控制的大出血及子宫破裂等并发症，可危及生命［5-6］。因此，采取有效的方法预测剖宫产瘢痕妊娠大出血的发生风险临床意义重大。目前，超声用于剖宫产瘢痕妊娠具有一定的诊断价值［7-8］，但是尚未明确其对剖宫产瘢痕妊娠大出血风险的预测价值。因此，本研究通过使用超声全面检查瘢痕妊娠患者，建立logistic回归模型，评估超声预测瘢痕妊娠大出血的发生风险，以为临床选取治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年12月在保定市第一中心医院接受治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者120例作为研究对象，停经时间45～62 d，平均（47.26±5.02）d；年龄25～36岁，平均（30.14±3.02）岁；阴道不规则出血者37例；剖宫产次数1～3次，平均（1.56±0.34）次；腹痛41例。将术中大出血者记为观察组（35例），出血量少者记为对照组（85例）。其中大出血定义［9］：休克指数（脉率/收缩压即为休克指数）≥1。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准（2019-0625-02）。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①有剖宫产史且确诊为瘢痕妊娠者［10］；②自愿签署知情同意书者；③本院接受治疗者；④首次瘢痕妊娠者；⑤有动脉栓塞术指征且接受子宫动脉栓塞术者。排除标准：①患者合并其他类型的出血性疾病者；②超声资料不全者；③接受治疗前有药物治疗史者。

1.3 方法 所有患者均采用彩色多普勒超声仪（购自武汉市力德医疗器械有限公司，型号：美国GE Voluson E8）进行检查，使用经阴道超声探头并将探头频率设置为5～7.5 MHz，检查时嘱咐患者将膀胱排空并取截石卧位，会阴部充分暴露，将两层避孕套套上探头，置于后穹窿或阴道侧壁处，进行妇科检查。对孕囊着床部位进行重点检查，特别是子宫下段瘢痕处是否存在包块或孕囊，同时记录周边及内部血流信号、内部回声、病灶类型、大小及膀胱间瘢痕处肌层与妊娠物厚度。瘢痕妊娠根据病灶内部回声可分为包块型及孕囊型，前者内部回声杂乱，大多由自然流产或孕囊型人为流产发展而来；后者分为内生型及外生型，能够看见妊娠囊样结构。使用超声仪观察病灶的位置、大小以及周围和内部的血流状况，并根据病灶内部及外部的血流状况进行分级，0级：病灶内或周围无血流信号；1级：存在点状分布血流信号，仅有1～2处血流信号；2级：分布3～4处血流（血流信号呈点状或短线状），血流信号呈中等程度；3级：超过4处的血流分布（血流信号丰富，呈现短线状或树枝状）。

1.4 血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG）检测 患者入院后抽取其空腹静脉血3 mL，以化学发光免疫法检测HCG水平，参考范围：0～5 U/L。

1.5 观察指标 观察比较两组患者的超声参数及HCG水平的差异，评估影响剖宫产瘢痕妊娠发生大出血的因素及预测价值。

1.6 统计学方法 采用SPSS 25.0进行统计分析，计量资料均符合正态分布，以表示，两组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料用频数或率表示，采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析影响剖宫产瘢痕妊娠大出血发生的因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估logistic回归模型预测剖宫产瘢痕妊娠大出血发生的准确性。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声参数及HCG水平比较 两组患者血流分级、病灶类型比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组病灶较对照组大，残余肌层厚度较对照组变薄，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者超声参数及HCG水平比较

2.2 影响剖宫产瘢痕妊娠发生大出血的多因素logistic回归分析 将上述组间比较有差异的指标病灶大小（具体值）、残余肌层厚度（具体值）、血流分级（1+2级=0，3级=1）、病灶类型（包块型=0，孕囊型=1）纳入logistics回归模型，采用逐步向前法进行多因素logistic回归分析，结果显示，病灶较大、残余肌层较薄及血流分级为3级为影响剖宫产瘢痕妊娠发生大出血的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响剖宫产瘢痕妊娠发生大出血的多因素logistic回归分析

2.3 结合超声参数的logistic回归模型的预测价值根据logistic回归结果可得回归方程Logit（P）=0.271×病灶大小-5.563×残余肌层厚度+5.240×血流分级-3.034。将以上各项因素纳入回归模型可得出剖宫产瘢痕妊娠患者发生大出血的概率，再根据概率值绘制ROC曲线（以剖宫产瘢痕妊娠患者是否大出血为状态变量，以上各项因素为检验变量）评估结合超声参数的logistic回归模型对剖宫产瘢痕妊娠患者大出血的预测价值，结果显示，ROC曲线下面积为0.945（95%CI：0.888～0.978），灵敏度、特异度分别为94.29%、88.24%。见图1。

图1 结合超声参数的logistic回归模型预测剖宫产瘢痕妊娠大出血的ROC曲线

3 讨论

瘢痕妊娠在异位妊娠中较为特殊，能够引发多种并发症，多存在既往剖宫产史［11-12］。瘢痕妊娠停经后常表现为不规则阴道出血，易被误诊为宫颈妊娠或不全流产［13-14］。瘢痕妊娠若不能早期诊断并终止妊娠易导致子宫破裂，进而引发大出血，严重者可危及生命［15-16］。因此，早期诊断瘢痕妊娠并预测术中大出血的发生意义重大。

本研究结果显示，两组患者血流分级、病灶类型有明显差异，观察组病灶较大，残余肌层厚度明显。多因素分析结果显示，病灶较大、残余肌层较薄及血流分级为3级为影响剖宫产瘢痕妊娠发生大出血的危险因素，与宋淑敏［17］研究结果一致。分析其原因，可能是因为病灶更大患者对肌层侵犯程度会加重，而残余肌层较薄亦可使肌层受侵犯程度更重，能够在一定程度上增加出血风险，与马斌等［18］研究结果基本一致。血流分级是反映新生血管密度的常用指标，由于剖宫产子宫瘢痕处脱膜组织较少，容易导致绒毛组织侵入肌层，而血流分级可有效预测病灶内部血管破裂的情况，因此分级，越高患者病灶内发生血管破裂的可能性更大，进而可增加术中大出血的概率，与Calì等［19］研究结果一致。亦有研究显示，病灶类型也是影响剖宫产瘢痕妊娠大出血的因素，其中外生型瘢痕妊娠侵犯肌层的程度更严重，病灶向肌层突出，具有更大的出血风险［20］。本研究通过logistics回归模型构建预测模型并绘制ROC曲线，结果显示，其曲线下面积为0.945，灵敏度、特异度分别为94.29%、88.24%。表明该模型对剖宫产瘢痕妊娠大出血的发生具有较好的预测价值。

此外，HCG为临床用于评估瘢痕妊娠非手术或手术治疗效果的一项指标，能够反映滋养细胞情况［21］。本研究发现，两组患者血清HCG水平比较无差异，分析原因可能是由于滋养细胞活性降低造成的。但是也有研究认为HCG即便下降也应以超声连续监测，以防引发子宫破裂［22］。因此，监测单一指标并不能较好地预测子宫破裂的发生，需综合考虑血流分级、病灶大小及残余肌层厚度等超声参数，以根据超声参数及预测结果选择最佳的治疗方式，降低大出血风险的发生。

综上所述，基于超声参数中病灶大小、残余肌层厚度及血流分级进行评估术前剖宫产瘢痕妊娠患者发生出血风险的预测价值高，而且能有效帮助临床选择合适方法进行治疗，以提高治疗成功率。但是本研究为单中心研究且纳入样本量相对较少，还需在以后的研究中扩大样本量、进行多中心研究进一步证实其价值。