米诺环素联合维他派克斯对慢性根尖周炎伴牙髓病患者的临床疗效及细胞因子的影响*

单轶, 包春艳, 刘虹秀, 刘海波

(秦皇岛市妇幼保健院 口腔科, 河北 秦皇岛 066000)

慢性牙周炎为临床常见口腔疾病,由多种类型厌氧菌混合感染引起,若未能及时控制会出现牙髓病变,促使患者牙髓炎症向牙齿根尖蔓延,引发慢性根尖周炎,最终导致其同时存在慢性根尖周炎和牙髓病两种疾病,临床表现为牙体龋损、牙齿松动、牙周袋形成及牙周溢脓等症状,严重影响患者生活[1-2]。根管治疗为目前治疗慢性根尖周炎伴牙髓病常用手段,可有效处理牙髓坏死和牙根感染,但因填充材料种类较多、材料不同,疗效存在一定的差异[3]。近年来,米诺环素和维他派克斯(vitapex)逐渐应用于口腔疾病治疗,前者为四环素类抗生素,可清理牙周炎症细胞因子,缓解牙周病变,后者含有的强碱性氢氧化钙成分可抑制炎症和厌氧菌[4]。既往研究表明,Janus蛋白酪氨酸激酶2(recombinant Janus kinase 2,JAK2)、信号转导子和转录激活子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)、细胞因子信号传导抑制因子3(suppressor of cytokine signaling 3,SOCS3)均参与多种致炎、抗炎因子信号传导途径以及生理病理的调控,且与慢性根尖周炎伴牙髓病联系密切[5]。相关文献报道,米诺环素、Vitapex二者联合治疗对于慢性根尖周炎伴牙髓病变具有一定的优势[6],然而是否能进一步提升治疗效果以及对上述血清指标产生何种影响尚缺乏相关研究。因此本研究拟探讨米诺环素联合Vitapex治疗慢性根尖周炎伴牙髓病的效果以及对患者JAK2、STAT3、SOCS3的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年9月—2019年9月本院的慢性根尖周炎伴牙髓病患者,要求符合:(1)符合慢性根尖周炎、牙髓病诊断标准[7-8];(2)口腔检查显示患牙松动度为Ⅰ～Ⅱ度,牙周袋附着丧失>2 mm、深3～10 mm,X线片显示根尖周阴影≤5 mm;(3)符合根管治疗指征;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)牙槽骨吸收>根长的50%,牙袋周>5 mm,牙齿松动不保留患者;(2)药物过敏者;(3)合并高血压、糖尿病等内科疾病。共纳入慢性根尖周炎伴牙髓病患者112例,随机分为观察组和对照组,各56例。本研究获院医学伦理委员会的批准(20200219)。

1.2 研究方法

1.2.1治疗方法 对照组慢性根尖周炎伴牙髓病患者采用常规根管治疗,观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者在对照组基础上使用米诺环素联合Vitapex治疗。(1)根管治疗方法如下:开髓扩根后使用3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗根管,使用无菌吸潮纸尖蘸干根管,采用棉球蘸2%的碘酚,混合调制好的氧化锌丁香油糊剂以输送器送入根管内,根管内部充满后固封;同时行牙周基本治疗,患者全口洁牙,3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗牙周袋,棉球吸干血液及唾液,碘甘油注入牙周袋內。(2)米诺环素联合Vitapex治疗方法如下:冲洗干燥患者的根管后,于根管至根尖1/3处放置Vitapex注射器(日本NeoDental Chemical Product公司),拔出注射器同步注入配套糊剂(由氢氧化钙、碘仿及聚硅氧烷油调配)充分充盈尖周骨质损坏处,同时盐酸米诺环素缓释软膏(日本Sunstar公司,批号H20100244)注入牙周袋內至溢出,丁香油氧化锌固封;X线扫描根管内糊剂填充情况,确保填充完全,1周后复查,若患者症状未明显改善则重复上述操作。2组患者治疗均为1次/周、连续4周,治疗期间禁止采用其他治疗手段;治疗后2 h禁食、禁水及禁漱口;治疗结束后均随访8周。

1.2.2临床疗效观察 观察2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第4周的临床疗效,判断标准如下[9]:显效为症状明显减轻甚至消失,牙槽嵴顶高度修复>2 mm,X线下根尖透射区缩减≥50%或消失;有效为症状减轻,牙槽嵴顶高度修复≤2 mm,X线下根尖透射区缩减<50%;无效为症状无改善甚至恶化,X线下根尖透射区为改变甚至扩大。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.2.3疼痛评估 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[10]评估2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前及治疗第1、4、8周的口腔疼痛程度,VAS评分总分为0～10分,分值越高表示口腔疼痛越强烈。

1.2.4口腔健康影响程度 采用口腔健康影响程度量表中文版(oral health impact profile,OHIP-14)评分[11]评估2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前及治疗第1、4、8周的口腔健康影响程度,OHIP-14评分包括7个部分、14项条目,每个条目分4个层次,总分0～56分,分数越低表示口腔健康情况越好。

1.2.5牙周指数 由指定医师使用牙周探针(北京来时路医用材料有限责任公司,型号A)测定2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前及治疗第4周的牙周指数,包括菌斑指数(plaque index,PLI)、出血指数(bleeding index,BI)、牙周袋探诊深度(depth of periodontal pocket,PD)及牙龈指数(gingival index,GI)。

1.2.6根尖周肉芽组织取样及检测JAK2、STAT3及SOCS3的表达 分别取2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前及治疗第4周患牙不可治愈(患牙无保留价值,X线显示根尖区呈圆形、边界清及低密度影,根尖周肉芽肿直径<1 cm,组织学观察见肉芽组织,且该部位存在明显的炎症细胞浸润及毛细血管增生,采用免疫荧光双染法检测根尖周肉芽组织中JAK2、STAT3及SOCS3的表达。行脱水、透明、浸蜡、组织包埋、切片处理,取3张切片分别以免疫组织化学染色法检测JAK2和STAT3表达以逆转录聚合酶链反应法检测SOCS3的表达,使用抗原修复液(pH为9.0,用量为0.2 mmol/L)以免疫组化法行高压抗原修复,一抗适量稀释后滴加至组织切片上,4 ℃过夜,室温37 ℃孵育30 min,磷酸盐缓冲液冲洗3次、5 min/次,二抗室温孵育30 min,中杉金桥显色液显色5 min,苏木精复染、封片,使用显微镜[徕卡显微系统(上海)贸易有限公司,型号DM6000B ]下高倍(400×)观察,阳性细胞呈棕色,每张图片盲选5个视野进行计数,计数每100个细胞里的阳性细胞表达。

1.2.7龈沟液取样及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、IL-17及IL-23水平的检测 采用酶联免疫吸附法检测2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前及治疗第4周龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23的水平。操作过程如下:棉球清洁患牙的牙面,滤条纸(北京时代天使生物科技有限公司)缓慢插入研究位点龈沟,遇阻力后静置30 s,取出滤纸条(若滤纸条带血则重新收集),置入PBS缓冲液内,3 000 r/min离心10 min,取上清,采用酶联免疫吸附法检测TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23(上海恒远生物)水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

对照组慢性根尖周炎伴牙髓病患者男、女均28例,年龄25～71岁、平均(55.91±12.04)岁,病程3～10个月、平均(6.62±2.12)个月;观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者中男、女分别为30、26例,年龄35～60岁、平均(46.42±6.53)岁,病程2～10月,平均(6.58±2.01)月。2组患者一般情况的差异均无统计学意义,提示有可比性(P>0.05)。

2.2 临床疗效

对照组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗的总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 对照组和观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者的临床疗效[n(%)]Tab.1 Clinical efficacy of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups[n(%)]

2.3 VAS评分

2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第1、4、8周VAS评分较治疗前均下降,差异均统计学意义(P<0.05);观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗后第1、4、8周VAS评分低于对照组且下降幅度更明显,差异均有高度统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 对照组和观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前后的VAS评分Tab.2 VAS scores of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before and after

2.4 OHIP-14评分

2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第1、4、8周OHIP-14评分较治疗前均下降,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗后第4、8周OHIP-14评分低于对照组且下降幅度更明显,差异均有高度统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 观察组和对照组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前后的OHIP-14评分Tab.3 OHIP-14 scores of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before and after

2.5 牙周指数情况

2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第4周PLI、BI、PD、GI较治疗前均明显下降,差异均有高度统计学意义(P<0.001);观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第4周PLI、BI、PD、GI低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 对照组和观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前后的牙周指数情况Tab.4 Periodontal indexes of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before and after

2.6 根尖周肉芽组织中JAK2、STAT3及SOCS3的表达

2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第4周根尖周肉芽组织中JAK2、STAT3、SOCS3阳性表达较治疗前明显下降,差异有高度统计学意义(P<0.001);观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗后第4周根尖周肉芽组织中JAK2、STAT3、SOCS3阳性表达低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 对照组和观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前后根尖周肉芽组织中JAK2、STAT3及SOCS3的表达Tab.5 Expressions of JAK2, STAT3, and SOCS3 in periapical granulation tissues of the patients with chronic apical periodontitis companying pulp disease in control and observation groups before

2.7 龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23的水平

2组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第4周龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23水平较治疗前明显下降,差异均有高度统计学意义(P<0.001);观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗第4周龈沟液中TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23水平低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 对照组和观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者治疗前后龈沟液TNF-α、IL-1β、IL-17及IL-23水平Tab.6 Levels of TNF-α,IL-1β,IL-17,and IL-23 in gingival crevicular fluid in patients with chronic apical periodontitis and pulp disease between the control group and the observation group before

3 讨论

慢性根尖周炎伴牙髓病患者牙髓组织出现炎症后表现为血管充血以及渗出物积聚,压迫髓腔内神经,加之炎症因子刺激,患牙会出现持续性跳痛、阵发痛、自发痛、夜间痛、放射痛等情况,严重影响患者日常生活[12]。根管治疗主要通过清除坏死组织以及根管内残髓,并使用材料填充,清除炎症的同时加快病变组织愈合,充分保留患牙,为临床治疗根尖周炎和牙髓病的重要手段[13]。适宜的填充材料可最大限度提高根管治疗效果,理想填充材料不仅要求良好的封闭性、稳定性和生物相容性,还需要较好的抑菌消炎作用,以降低术后疼痛感,保证填充效果[14]。有研究表示,米诺环素联合Vitapex治疗牙周疾病具有较好临床价值[15],但相关报道较少,且安全性及有效性均需进一步研究。因此本研究观察米诺环素联合Vitapex治疗慢性根尖周炎伴牙髓病的效果及对患者JAK2、STAT3及SOCS3的影响。

本研究中,观察组慢性根尖周炎伴牙髓病患者总有效率高于对照组,治疗后第4周观察组PLI、BI、PD、GI改善优于对照组,且观察组疼痛改善更为显著,OHIP-14评分更低。上述结果提示米诺环素联合Vitapex用于慢性根尖周炎伴牙髓病治疗的疗效较好,可明显改善患者牙周情况,降低患者口腔疼痛程度,改善口腔健康。其原因分析如下:Vitapex糊剂主要成分为氢氧化钙、碘仿和聚硅氧烷油,氢氧化钙糊剂可经反应生成氢氧根离子,中和细菌分解后的酸性炎性物质,以此调节炎症状态下牙周和牙髓内环境,氢氧化钙还具有较高的厌氧菌功能,可持续杀菌并刺激钙化组织生成,有利于消炎和减轻疼痛,促进牙槽骨再生[16];碘仿可防腐、祛臭、收敛,可促进炎症病灶吸收和牙周组织修复;聚硅氧烷油流动性和渗透性较好,可有效填充病变组织各个位置,减少漏填[17];3种成分结合可有效消除渗出牙周袋内厌氧菌,去除并抑制根管内部感染,实现根尖周组织重建[18]。

有研究表示,米诺环素是一种速效、高效且长效的半合成四环素制剂,主要成分为盐酸二甲胺四环素,具有高脂溶性、强渗透性和广大抗菌谱,可通过干扰细菌蛋白合成和抑制各种酶活性而发挥抗菌作用,其对厌氧菌和兼性厌氧菌均具有明显抗菌效果,并对部分高耐药菌株具有较高敏感性[19]。同时,米诺环素为局部缓释药物,对侵蚀埃普菌、伴放线杆菌、梭杆菌、螺旋体、牙龈卟啉菌等均有极强的杀菌和抑制作用,可长期持续在牙周袋内释放药物,使局部组织药物浓度长时间保持不变,确保抑菌效果,并能迅速清除患者牙周和牙髓组织中致病菌,降低软组织炎症[17]。另外,米诺环素对骨组织有较高的亲和力,可与胶原酶活化所需要的金属阳离子螯合,抑制胶原酶发生作用,促进牙周韧带细胞向成骨细胞转化,促使牙根面略微脱矿,促进牙周膜细胞在根面生长[20],且该药物遇水后可迅速变硬,难以自盲袋内溢出,长期存在于病变部位发挥药效,与Vitapex联合治疗,可在长期抑菌同时促进纤维细胞再生,促进根尖周炎、牙髓修复[21]。另外本研究结果表明,治疗后第4周观察组患者龈沟液TNF-α、IL-1β、IL-17、IL-23水平减少较对照组更低,可见米诺环素联合Vitapex用于慢性根尖周炎伴牙髓病可显著改善患者局部炎症反应,分析原因与二者发挥的炎症及口腔微环境调节密不可分。

本研究结果表明,治疗第4周观察组患者JAK2、STAT3、SOCS3阳性细胞表达量低于治疗前及对照组,提示米诺环素联合Vitapex用于慢性根尖周炎伴牙髓病可明显改善患者JAK2、STAT3、SOCS3表达情况。慢性根尖周炎伴牙髓病患者细菌在牙髓腔内聚集,这些细菌会持续增殖分化,引起根尖周组织中大量炎性细胞浸润和破骨细胞聚集,导致根尖周骨质破坏[22]。JAK2、STAT3、SOCS3参与细胞的增值、分化、凋亡、机体生长发育及炎症的发生发展等多种生理过程,其中,激活子家族参与多种细胞因子的调控,如促红细胞生成素、生长激素、IL-3、TNF-γ等,以此调控机体免疫功能和炎症活动,STAT是一种潜在的细胞质转移因子,激活后可将信息从细胞表面转移至细胞核,其C端有被Janus蛋白酪氨酸激酶磷酸化的保守的酪氨酸残基,使STAT之间发生二聚化,生成JAK2[23];SOCS3是一种负调节分子,参与调节细胞因子受体信号转导通路,当受体激活并磷酸化时,作为一个逆向调节分子,可结合受体和其下游的信号转导蛋白,从而抑制信号转导的进程,其异常的表达和活性也被发现与多种疾病的发生和发展密切相关[24]。故而JAK2、STAT3、SOCS3三者共同作用,使慢性根尖周炎伴牙髓病患者JAK2/STAT3信号相关指标处于明显异常状态,参与炎症的发展和破骨细胞的破骨活性,分析原因可能是米诺环素联合Vitapex治疗时具有杀菌、消炎、修复牙软硬组织作用,可调节炎症和破骨细胞的破骨活性,改善JAK2、STAT3、SOCS3表达情况,均与本研究结论相互印证。

综上,米诺环素联合Vitapex治疗慢性根尖周炎伴牙髓病有较好的临床疗效,可降低患者口腔疼痛感及口腔健康影响程度,改善牙周指数,同时还可改善其JAK2、STAT3、SOCS3表达情况及牙周炎症反应,值得推广。