基于神经、认知及肢体功能的高频rTMS联合量化康复训练治疗脑梗死后姿势控制障碍患者效果

马新平,朱 瑜

脑梗死是常见心脑血管疾病,严重威胁人类健康和生命安全,已成为全球关注的公共卫生问题[1]。脑梗死后多数患者会遗留功能障碍,其中姿势控制障碍加剧了跌倒风险,严重影响患者生活质量和安全。目前,临床上对脑梗死后姿势控制障碍尚无特效治疗方案,常采用康复训练干预,但常规康复训练往往缺乏确定、规范、系统的量化要求,效果欠佳[2]。有研究显示,量化康复训练通过制订具体的训练时间、频率,能够提升康复效果,促进肢体功能恢复[3]。目前,重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种无创治疗方式,被用于脑梗死后的康复治疗,取得了良好效果[4]。近年来,关于量化康复训练联合rTMS在脑梗死后姿势控制障碍患者中应用效果的相关研究较少。有研究认为,相比低频rTMS,高频rTMS在治疗神经系统疾病方面更具优势,且具备一定安全性[5]。鉴于此,本研究将高频rTMS与量化康复训练相结合,探讨其对脑梗死后姿势控制障碍患者神经、认知及肢体功能的影响,以期为临床治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2023年1月于临汾市中心医院接受治疗的脑梗死后姿势控制障碍120例,采用随机数字表法分为3组,每组40例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究经临汾市中心医院医学伦理委员会批准(批准号:YP2020-05-02号),患者签署知情同意书。

表1 3组脑梗死后姿势控制障碍一般资料比较

1.2 纳入标准

符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6]中脑梗死诊断标准,并经影像学检查确诊;初次发病,且为单侧病灶,处于康复期;站立位平衡功能分级1～2级;意识清楚,具有一定认知功能,简易智能状态检查量表(MMSE)评分≥21分,能够配合治疗与康复训练。

1.3 排除标准

颅内存在金属植入物、体内有起搏器者;刺激部位颅骨缺损者;有癫痫、脑外伤史者;合并脑萎缩及帕金森综合征等其他神经系统疾病者;合并先天肢体功能障碍、血液系统疾病及全身感染者;严重认知功能障碍或精神异常不能配合治疗与康复锻炼者。

1.4 治疗方法

1)基础干预:所有患者予常规治疗,同时给予肢体功能、手功能、肩关节及负重等康复训练。2)对照1组:给予高频rTMS治疗,使用经颅磁刺激仪(常州思雅医疗器械有限公司,YS6001T型),采用“8”字形线圈进行刺激。干预前,测定皮层运动阈值(MT),即最佳刺激靶点。取坐位,于C3点周围10 mm作为刺激点刺激10次,将诱发电位高于50 μV作为最佳刺激点,刺激强度为该侧半球MT。于患侧靶点水平放置线圈,强度80%MT,频率10 Hz,序列间歇10 s,每序列15脉冲,共100序列。每次20 min,每日1次,每周治疗5次。连续干预4周。3)对照2组:采取量化康复训练,按照由浅到深、由慢到快的原则量化康复训练,并由专业护师进行指导,监督执行量化标准。a.肢体功能锻炼。取物锻炼:前臂取中立位,模拟抓握物体,旋转腕关节做伸屈运动,每组5次,每日3组。控制能力锻炼:侧卧位,患侧肢体旋转至中立位,固定一侧肩关节,另一侧手放在肩关节上做前进、后退、外展、内旋、提拉、下降动作,每组10次,每日3组。b.关节锻炼。选取直径2 mm左右绳子,从远端向近端对每一手指进行缠绕,同样方法对手掌至腕关节进行缠绕,每次10 min,每日3次。c.肩部控制锻炼。患者取坐位,躯干固定于椅背,双肘伸直,双手握住,肩部前屈90°,利用肩胛前屈以手触碰桌面治疗球,并保持5～8 s,然后恢复至初始位置,每组5次,每日2组。d.平衡站立训练。行单腿交替站立训练,每次2组,每日2次。e.日常生活能力锻炼。鼓励并辅助患者完成穿脱衣、大小便、洗漱等日常操作,并将动作分解进行强化训练,每次30 min,每日3次。连续干预4周。4)观察组:采用高频rTMS联合量化康复训练。高频rTMS治疗方法同对照1组,量化康复训练方式同对照2组。连续干预4周。

1.5 观察指标

1)临床疗效:美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分减少>90%,症状、体征基本消失,为基本痊愈;NIHSS评分减少50%～90%,症状、体征改善明显,为显效;NIHSS评分减少15%～<50%,症状、体征缓解,为有效;NIHSS评分减少<15%,症状、体征无缓解或加重,为无效。基本痊愈、显效和有效计入总有效[7]。2)神经及认知功能:以NIHSS评估干预前后神经损伤程度,共42分,分数越高表示神经损伤越严重[8]。采用MMSE量表评价干预前后智力情况,共30分,评分与智力状态呈正相关[9]。采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估干预前后认知障碍程度,分数越高认知功能越好[10]。3)上下肢运动功能及躯体平衡功能:以简式Fugl-Meyer功能量表(FMA)测定干预前后上下肢运动功能,共100分,分数越高说明上下肢功能越好[11]。以Brunel平衡量表(BBS)与卒中患者姿势控制量表(PASS)共同评估躯体平衡功能,其中BBS总分45分,分数越高说明平衡能力越好[12];PASS共36分,分数越高表示平衡能力越强[13]。4)步态运动参数:采用P&S Mechanics Co., Ltd的步态训练与评估系统Walkbot System测定干预前后步频、步速、跨步长比率[14]。5)表面肌电图:以表面肌电图(美国Noraxon公司,型号:MyoSstem 1400)监测干预前后肱二头肌和肱三头肌均方根值(RMS)。6)生活质量:以脑卒中专门生活质量评估量表(SS-QOL)评估干预前后生活质量,评分越高表示生活质量越好[15]。7)不良反应:记录3组治疗期间不良反应。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

干预后,3组总有效率总体比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组总有效率高于对照1组和对照2组(P<0.05),见表2。

表2 3组脑梗死后姿势控制障碍干预后临床效果比较[例(%)]

2.2 NIHSS、MMSE和MoCA评分比较

干预后,3组NIHSS、MMSE和MoCA评分总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。干预后,3组NIHSS、MMSE和MoCA评分均较干预前得以改善,且观察组NIHSS评分<对照1组<对照2组,MMSE和MoCA评分>对照1组>对照2组(P<0.05,P<0.01)。见表3。

表3 3组脑梗死后姿势控制障碍干预前后NIHSS、MMSE和MoCA评分比较分)

2.3 上下肢运动功能及躯体平衡功能比较

干预后,3组上下肢FMA和PASS、BBS评分总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。干预后,3组上下肢FMA和PASS、BBS评分均较干预前得以改善,且观察组均较对照1组和对照2组高(P<0.05,P<0.01)。见表4。

表4 3组脑梗死后姿势控制障碍干预前后上下肢运动功能及躯体平衡功能比较分)

2.4 步态运动参数比较

干预后,3组步态运动参数总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。干预后,3组步频、步速和跨步长比率均较干预前升高,且观察组高于对照1组和对照2组(P<0.05,P<0.01)。见表5。

表5 3组脑梗死后姿势控制障碍干预前后步态运动参数比较

2.5 表面肌电图比较

干预后,3组肱二头肌屈肘和肱三头肌屈伸肘表面肌电图RMS总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。干预后,3组肱二头肌屈肘和肱三头肌屈伸肘表面肌电图RMS均较干预前得以改善,且观察组高于对照1组和对照2组(P<0.05,P<0.01)。见表6。

表6 3组脑梗死后姿势控制障碍干预前后表面肌电图均方根值比较

2.6 生活质量比较

干预后,3组SS-QOL各项评分总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。干预后,3组SS-QOL各项评分均高于干预前,且观察组高于对照1组和对照2组(P<0.05,P<0.01)。见表7。

表7 3组脑梗死后姿势控制障碍干预前后脑卒中专门生活质量评估量表评分比较分)

2.7 不良反应比较

治疗期间,仅观察组1例在初次高频rTMS治疗时,表现出恐惧、紧张情绪,经健康宣教、指导及安抚后,顺利完成治疗,其他患者均未出现不良反应。

3 讨论

姿势控制是人体保持平衡与活动的基础,其稳定性和方向性会随着环境和任务的变化而改变,在日常生活中发挥着重要作用。脑梗死后姿势控制障碍是由于中枢神经损伤导致姿势调整机制受损,自身活动无法随环境变化而调整,若受到外力,机体平衡能力无法有效控制[16]。因此,恢复患者躯体平衡能力,改善肢体功能,是脑梗死患者康复重点。

大脑半球皮质功能失衡是引起脑梗死患者运动功能异常的重要因素[17]。rTMS的作用机制在于通过不同频率的磁刺激,维持脑半球兴奋性平衡,进而促进受损伤组织自我修复,从而改善肢体运动功能[18]。舒馨馨等[19]研究表明,应用高频rTMS治疗脑卒中后姿势控制障碍患者能够改善姿势控制能力,提升生活质量。量化康复训练通过明确训练目标、训练频次与强度,并对患者康复加以监督,可以有效提升康复效果,促进肢体功能恢复。HUANG等[20]研究指出,量化康复训练能够改善患者上肢运动功能,提高躯干平衡能力。本研究结果表明,干预后,观察组总有效率较对照1组和对照2组高,且SS-QOL各项评分均高于对照1组和对照2组。提示与单一干预方案相比,高频rTMS联合量化康复训练能够提升脑梗死后姿势控制障碍患者康复效果与生活质量。另外,本研究结果显示,干预后观察组NIHSS评分<对照1组<对照2组,MMSE和MoCA评分>对照1组>对照2组。提示高频rTMS联合量化康复训练可恢复脑梗死后姿势控制障碍患者神经功能,改善认知功能。分析其原因,脑梗死后患者神经功能受损,脑神经递质发生改变,进而影响神经和认知功能,rTMS可对神经递质进行调节,从而能够改善神经功能,促进认知功能恢复[21];而量化康复训练通过肢体功能、关节和肩部控制、平衡站立、日常生活能力锻炼不断刺激海马回路,让患者做出相应反应,可促进神经细胞和突起再生,激发神经功能重建,2种康复方案联合可从不同作用机制发挥协同作用。

表面肌电图RMS可反映被激活肌肉活动时运动单位数量,是目前评估人体肌肉活动反应的有效手段[22]。本研究结果显示,干预后,观察组肱二头肌屈肘和肱三头肌屈伸肘肌电图RMS高于对照1组和对照2组,且上下肢FMA和PASS、BBS评分均较对照1组和对照2组高。可见高频rTMS联合量化康复训练不仅能改善脑梗死后姿势控制障碍患者肱二头肌和肱三头肌肌张力,还有利于上下肢功能及躯体平衡能力恢复。分析其原因,脑梗死患者前庭信息处理能力受损明显,从而导致调整身体空间位置障碍。高频rTMS作为一种中枢神经调控技术能够通过磁刺激改善前庭觉障碍,从而使人体平衡能力及姿势控制得到更好恢复[23]。另外,在量化康复训练中,通过肢体功能、关节及肩部控制锻炼可以改善上肢运动功能,而平衡训练可提高肢体控制能力,促进肌群之间的协调稳定性,进而提高躯体平衡能力[24]。因此,高频rTMS联合量化康复训练用于脑梗死后姿势控制障碍患者可提高康复效果。另外,步态改善可提升行走时的稳定性、协调性,降低高危跌倒风险。本研究结果显示,观察组步频、步速和跨步长比率均高于对照1组和对照2组。提示高频rTMS联合量化康复训练用于脑梗死后姿势控制障碍患者可以改善步态参数,这对提高患者生活质量,降低跌倒风险具有重要意义。

综上所述,相较于单一采用高频rTMS或量化康复训练,二者联合用于脑梗死后姿势控制障碍患者可提高康复效果,恢复神经及认知功能,进而提升肢体运动功能与躯体平衡能力,且有利于改善患者肌张力与步态参数,提升生活质量。然而,本研究仍存在一定局限性,今后有待开展大样本、长时间随访的多中心对照研究,以进一步探究高频rTMS联合量化康复训练在脑梗死患者康复治疗中的价值。