外阴获得性淋巴管瘤六例误诊分析

2024-04-22苏丹妮刘思萌姚玉芳陈永国

临床误诊误治 2024年3期

杨慧,崔静,苏丹妮,吕玲,刘思萌,姚玉芳,陈永国

外阴获得性淋巴管瘤(acquired lymphangioma of the vulva, ALV)是一种少见的外阴良性病变,临床表现为外阴多发性大小不等的半透明水疱,水疱由增生的淋巴管及淋巴液组成。由于该病临床表现多样,且与其他常见的外阴疾病相似,故易导致早期误诊和(或)漏诊。本文回顾性分析了2018年5月—2023年2月航天中心医院门诊诊疗中初诊误诊的ALV 6例临床资料,探讨其临床表现、诊断、鉴别诊断以及误诊原因,以期提高该病的早期诊断准确率。

1 临床资料

1.1 一般资料

6例均为女性,年龄42～76(57.5±12.38)岁,病程3个月～4年(1.41±1.50)年。5例有妇科手术史,其中2例因宫颈癌行子宫及附件全切术(其中1例术后放疗5次),1例因子宫内膜癌行子宫及附件切除术,1例因多发性子宫肌瘤行全子宫切除术,1例因异位妊娠切除单侧输卵管。另1例无妇科手术史,曾因外伤导致盆骨骨折。1例初诊于二级医院妇科,4例初诊于三级医院妇科,1例初诊于三级医院皮肤科。

1.2 临床特征

本组6例中,5例因发现阴唇处皮疹就诊,1例因外阴摩擦后瘙痒疼痛就诊。6例临床表现相似,皮损分布于大阴唇及大阴唇外侧,皮肤表面有大小不等的充满液体水疱,部分水疱因摩擦后破裂,故局部表现为鲜红色糜烂面。水疱可遍布整个大阴唇,最大直径可达0.6 cm。水疱颜色因疱液中含血量多少而有差异,本组3例可见血疱。2例除水疱外还出现肤色扁平结节,表面呈疣状增生,散在分布于大阴唇。6例自诉无自觉症状,偶因摩擦后或月经时出现轻度瘙痒或疼痛。

1.3 误诊误治情况

本组6例初诊时,医生根据病史、临床表现,初诊考虑为尖锐湿疣3例、生殖器疱疹2例、血管角皮瘤1例。误诊时间2 d～5个月。初诊考虑为尖锐湿疣患者,接诊医生分别建议进行冷冻治疗、注射重组人α-2b干扰素3个月及光动力治疗3次(1次/周)。初诊考虑为生殖器疱疹患者曾分别口服阿昔洛韦片7 d及外用阿昔洛韦乳膏加红霉素软膏15 d治疗。初诊考虑为血管角皮瘤患者建议转诊上级医院治疗。

2 结果

2.1 确诊经过

本组6例中,初诊考虑为尖锐湿疣患者,1例进行冷冻治疗后部分水疱破裂,故终止治疗,另2例未在初诊医院治疗,于航天中心医院皮肤性病科寻求进一步诊治。初诊考虑为血管角皮瘤患者因初诊医疗机构无相应治疗手段,故转航天中心医院皮肤性病科治疗。初诊考虑生殖器疱疹患者因用药后未见好转,转诊航天中心医院皮肤性病科进行治疗。6例就诊后,经详细询问病史及初步皮肤科查体,建议行组织病理学检查明确诊断。组织病理学检查结果显示,表皮基本正常,真皮浅层多发扩张的淋巴管,内衬单层扁平内皮细胞,管腔内含淋巴液。见图1。组织病理学检查证实诊断为淋巴管瘤。

图1 被误诊的获得性外阴淋巴管瘤患者组织病理学表现(女,47岁;HE×40)

2.2 治疗及预后

6例确诊后均予液氮冷冻治疗,术后随访6个月,2例复发,4例未复发。

3 讨论

3.1 临床特点

淋巴管瘤是一种以浅表淋巴管扩张的为特征的疾病。根据病因可分为先天性淋巴管瘤和获得性淋巴管瘤两类。先天性淋巴管瘤好发于婴幼儿,通常在出生时或出生后数年出现,患者存在先天性淋巴管畸形或发育异常[1]。获得性淋巴管瘤多继发于可引起淋巴回流受阻并造成淋巴液潴留与淋巴管扩张的疾病或操作,常见发病部位为腋窝、腹股沟和生殖器区域。本组6例均为ALV。一项纳入71例ALV的研究表明,ALV常有肿瘤病史,其中最易继发于宫颈癌,占71.8%,从确诊肿瘤到发生ALV平均时间为10年[2]。除肿瘤外,也有报道ALV可继发于丹毒、化脓性大汗腺炎、克罗恩病、硬皮病、妊娠[3-7]。ALV临床表现以聚集于大阴唇内外侧的水疱为主,可伴有疣状增生,增生后表现为肤色或棕色丘疹及结节[1]。患者常无自觉症状,也可有不同程度的瘙痒及疼痛,症状可自行缓解[8]。ALV组织病理学表现为真皮内扩张的淋巴管,可伴有角化过度、角化不全或乳头状瘤样增生[3]。免疫组织化学染色可辅助ALV诊断,D2-40是淋巴管内皮细胞特征性标志物,在ALV中显示阳性[9]。部分患者血管内皮细胞标志物CD31染色亦呈阳性[3,10]。近年来,随着皮肤影像学技术的发展,皮肤镜检查被应用于淋巴管瘤诊断。皮肤镜下可见浅红色背景下的圆形或椭圆形白色、红色、暗红色单色腔和双色腔,称“前房积脓征”,管腔周围环绕白色线条,周边散在点状、不规则或放射状排列的血管[11-13]。

3.2 诊断及鉴别诊断

ALV诊断需结合病史(如既往史、手术史、外伤史)、临床表现和组织病理学检查综合做出判断。在临床上ALV还需与以下疾病鉴别。

1)尖锐湿疣:尖锐湿疣是人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染后出现良性增生,好发于性活跃人群[14]。该病潜伏期为3周～8个月,大部分通过性接触传播,少部分为密切接触传播或母婴垂直传播。尖锐湿疣的临床表现为外生殖器或肛周出现菜花样或乳头样粗糙丘疹,单发或多发,顶端尖锐,颜色可为肤色、棕色或红色。醋酸白试验阳性。病理学特点为表皮角化过度、角化不全、棘层肥厚,呈乳头瘤样或假上皮瘤样增生,颗粒层和棘层中上部可见空泡细胞,真皮血管增生,有不同程度的以淋巴细胞为主的炎症浸润。尖锐湿疣可进行HPV DNA检测,常见引发疾病的HPV类型为6型、11型和16型[15]。尖锐湿疣皮肤镜下表现为指状、马赛克和结节模式3种[16],与ALV表现差异较大。醋酸白试验及HPV DNA检查均可鉴别两种疾病。

2)血管角皮瘤:血管角皮瘤是一种良性的血管病变,病因为慢性局部刺激导致循环障碍后血管扩张[17]。临床特征为单发或多发的直径2～10 mm的紫红色斑丘疹或丘疹,中央可见毛细血管扩张,表面光滑或因摩擦导致增生。该病通过皮肤镜检查可见深色及红色腔隙、红斑、出血性痂以及白色“面纱”[18]。组织病理表现为表皮角化过度,棘层肥厚,部分表皮突向下延伸包裹真皮浅层扩张的毛细血管,毛细血管内可见大量红细胞,偶见血栓[19]。

3)生殖器疱疹:生殖器疱疹是单纯疱疹病毒感染引起的性传播疾病,好发于生殖器黏膜与皮肤交界处。临床表现为红斑基础上的粟粒大小水疱,呈簇状分布,易破溃,破溃后形成糜烂面。该病自然病程为7～10 d,易反复发作。Tzanck涂片细胞学检查进行Wright染色或Giemsa染色,显微镜下可见多核巨细胞或核内病毒包涵体。组织病理学检查可见表皮细胞气球样变性、网状变性和凝固坏死,细胞核内可见嗜碱性包涵体或嗜酸性包涵体,真皮乳头轻度水肿及炎性细胞浸润。

4)鲍温样丘疹病:本病多与HPV-16感染相关,临床表现为外生殖器、会阴、肛周出现的肤色、红褐色、褐黑色的丘疹和斑丘疹,单发或融合多发,大小不等,丘疹表面光滑或呈天鹅绒外观,亦可轻度角化呈疣状。一般无自觉症状。皮肤镜表现为灰色至褐色均质无结构区,弥漫性球状血管,周围线状排列的灰褐色小点[20]。组织病理学检查显示,表皮细胞结构紊乱伴不规则增生,可见很多核大、深染的异形鳞状上皮细胞,与原位鳞状细胞癌相似。真皮乳头层水肿,毛细血管扩张,周围有炎性细胞浸润。

5)汗管瘤:汗管瘤是末端汗管分化的汗腺良性肿瘤,最常见于女性下眼睑和颧骨区域,也可发生在外阴。临床表现为单发或多发、肤色或棕褐色的半球形丘疹,常伴瘙痒。其特征性病理表现为真皮中上部实性上皮细胞呈圆形、卵圆形、条索状及逗点状,肿瘤团块周边见不同程度纤维组织增生[21]。

3.3 治疗及预后

ALV以手术及物理治疗为主,包括微波治疗、电离子治疗、激光治疗、冷冻治疗等。二氧化碳激光可修复表浅淋巴管,封闭深部淋巴管的部分交通分支[22],治疗简便,易被患者接受,但有形成瘢痕风险。有研究者应用1%聚多卡诺局部注射治疗ALV取得理想效果[23]。因难以从根本上解决淋巴回流受阻问题,故该病易复发。不同研究对于复发率统计有一定差异,有研究显示,ALV的复发率为42.9%,中位复发时间为1.8年[2]。也有统计表明,ALV的复发率为23.1%～25.0%,不同治疗方法对复发率有影响,其中手术治疗相较其他治疗手段复发率低[24-25]。本组6例中,随访半年4例未复发,2例复发,复发者皮疹较前减少,目前仍继续随访中。