前列腺癌多参数MRI诊断及误诊原因分析

韩 磊,桑节峰,孟 钢,张 虎,李大鹏

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见恶性肿瘤,中老年男性多发,严重威胁中老年男性健康[1]。近年,前列腺癌发生率升高且呈年轻化倾向,居男性泌尿生殖系恶性肿瘤第3位[2]。该病早期症状无特异性,待出现明显症状就诊时约70%患者已处于晚期,故提高该病早期诊断准确率十分重要[3]。

多参数MRI是术前诊断前列腺癌常用的影像学检查手段,具有极高的诊断价值。随着多参数MRI越来越广泛应用于前列腺疾病诊断中,临床发现少部分前列腺癌患者经多参数MRI检查后时有误漏诊情况发生[4]。为分析造成其误漏诊情况发生的原因,本文选取2020年4月—2022年2月我院收治的多参数MRI检查误诊为膀胱癌、前列腺增生的前列腺癌10例的临床资料,分析前列腺癌多参数MRI影像学特点,并探讨其发生误诊原因,总结防范误诊措施,以警示同仁,尽早确诊并治疗,从而改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例均为男性,检查前皆未行放化疗,无影像学检查禁忌,直肠指诊和(或)前列腺特异性抗原异常,经前列腺穿刺活组织病理检查和(或)术后病理检查证实前列腺癌,未伴其他生殖系恶性肿瘤及严重脏器疾病。本研究经连云港市赣榆区人民医院医学伦理委员会批准(编号:GYLLWYH-LW-2023010)。

10例年龄54～73(61.45±5.64)岁;发病时间3～9(5.23±1.26)个月;体质量指数22.6～28.5(24.62±2.43)kg/m2;基础疾病:高血压病3例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病1例。

1.2 症状和体征

10例均出现排尿困难,尿急、尿频及尿潴留各6例,尿痛、无痛性肉眼血尿及夜尿增多各4例;消瘦乏力5例。10例直肠指诊发现前列腺肥大、质硬,4例可触及结节。10例生命体征皆未见明显异常。

1.3 多参数MRI检查

多参数MRI检查采用GE pioneer 3.0 T超导多参数MRI扫描仪进行,图像采集使用盆腔相控阵线圈,行T1WI、T2WI、扩散加权成像(DWI)和动态对比增强(DCE)序列扫描。

检查前2 h饮温开水800～1 000 mL以充盈膀胱,检查时患者取仰卧位。先行T2WI快速自旋回波序列轴位、矢状位、冠状位平扫,参数:TR 3 500 ms、TE 85 ms、层厚4 mm、层间距1 mm、矩阵512×512、FOV 24 cm×24 cm。DWI扫描采用EPI序列,参数:TR 3 500 ms、TE 60 ms、层厚4 mm、层间距3 mm、矩阵256×256、FOV 20 cm×20 cm,b值为100、800和1 600 s/mm2获取ADC图。后予快速三维动脉脂肪抑制T1WI扫描,参数:TR 4.9 ms、TE 1.7 ms、层厚3 mm、层间距3 mm、矩阵256×192、FOV 20 cm×20 cm。DCE扫描时经肘静脉高压注射器快速团注钆喷酸葡胺0.2 mmol/kg,注射速率2.5～3.0 mL/s,再快速推注0.9%氯化钠注射液15～20 mL,连续扫描15～25个周期,持续3 min以上。

1.4 误诊经过

10例中6例因尿急、尿频、尿潴留、排尿困难就诊,直肠指诊示前列腺肥大,查血清前列腺特异性抗原升高(8.5～14.2 ng/mL,正常参考值范围0～4 ng/mL),多参数MRI检查未见前列腺肿瘤病灶,前列腺穿刺活组织病理检查亦未发现肿瘤细胞,初步诊断前列腺增生。4例以尿痛、血尿和排尿困难就诊,多参数MRI检查示突入腔内菜花样肿物,膀胱三角内侧局限增厚,穿透膀胱壁T1WI略低信号、T2WI略高信号,DWI信号增高,ADC值减低,初步诊断为膀胱癌。10例均于我院泌尿外科误诊。误诊时间4～10(6.72±1.28)d。

2 结果

2.1 确诊情况

10例中初步诊断前列腺增生6例入院行前列腺切除术,术后病理检查确诊T1期前列腺癌。初步诊断膀胱癌4例入院后完善相关检查,查血清前列腺特异性抗原12.8～16.5 ng/mL,直肠指诊发现前列腺肥大、质硬,可触及结节,再次行多参数MRI见前列腺外形不规则增大,突入膀胱内,前列腺包膜连续性中断,见图1,经前列腺穿刺活组织病理检查证实为前列腺癌累及膀胱。10例前列腺癌中中低分化癌4例、高分化癌6例。典型病例病理检查结果见图2。

前列腺外形不规则增大,突入膀胱,前列腺包膜连续中断,膀胱内T2WI不规则信号。

T1期前列腺癌,细胞增大呈柱状或立方状,染色体变粗,核仁增大呈空泡状,出现大量小腺泡,腺体结构紊乱,可见核分裂象和间质浸润;免疫组织化学检查前列腺特异性抗原、P504s阳性。

2.2 治疗及预后

10例中误诊为前列腺增生6例接受根治性手术,术后病情好转出院。术后每3个月随访复查血清前列腺特异性抗原均<0.2 ng/mL,每6个月行经直肠超声检查,皆未发现肿瘤复发,生活质量良好,可正常工作生活,现随访中。误诊为膀胱癌4例因发生转移且患者年龄较大,全面分析病情并与患者家属沟通后给予内分泌和放射治疗,每6个月随访查血清前列腺特异性抗原(略降低)和经直肠超声(瘤体无明显增大),病情控制尚可,现随访中。

3 讨论

前列腺癌是欧美国家男性因癌死亡第二大肿瘤,病死率仅次于肺癌[5]。在我国前列腺癌多发于>50岁中老年男性,近年其发病率明显升高[6]。前列腺癌是前列腺上皮性恶性肿瘤,居我国男性泌尿生殖系统恶性肿瘤第3位[7]。前列腺可分为中央带、外周带、移行带,约30%前列腺癌患者癌灶位于周缘区,20%前列腺癌患者癌灶位于移行区,50%前列腺癌患者癌灶位于中央区[8]。前列腺癌癌灶潜伏性生长缓慢,早期癌灶较小时患者多无明显症状,但随着病情进展会出现尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿痛甚至血尿症状,严重者会转移造成全身多脏器损伤,少数患者可无明显原发癌症状且以转移症状就诊[9]。基因、生活环境和饮食习惯等与其发生关系密切[10]。

目前,临床上前列腺癌的诊断手段包括直肠指诊、影像学检查、前列腺特异性抗原测定和穿刺活组织病理检查等。直肠指诊对前列腺癌有重要诊断意义,文献报道其对该病诊断的敏感度为55%～69%,特异度为89%～97%,但早期有一定漏诊率[11]。前列腺特异性抗原测定对前列腺癌有重要提示意义,但诊断特异度较低[12]。多参数MRI是目前诊断前列腺疾病最常用、效果最佳的影像学检查方法,组织分辨率与空间分辨率高,能通过各组织信号状况辅助诊断疾病,可多方位、多层面、多参数清晰显示前列腺两侧叶及边缘病灶[13-14]。但多参数MRI对微小病灶、中央区病灶的识别能力仍有不足,有一定的误漏诊率[15]。目前,前列腺穿刺活组织病理检查仍为诊断前列腺癌最可靠的方法。前列腺癌病理特征为腺体结构紊乱;核异形性,核仁显著增大;浸润现象,瘤细胞浸润间质、神经周围间隙或脉管;免疫组织化学检查前列腺特异性抗原、P504s阳性[16-17]。

前列腺中央区位于近段尿道前列腺后部,锥底向上构成前列腺基底部,此处癌灶可增大突入膀胱致膀胱颈、三角区及膀胱后侧壁隆起,并与前列腺宽基底相连,整个膀胱壁增厚,影像学表现为膀胱内隆起肿物而易误诊为膀胱癌[18]。中老年男性常伴膀胱刺激征,部分甚至可出现排尿困难和血尿等,与前列腺癌患者症状相似。本组4例误诊为膀胱癌,以尿痛、血尿、排尿困难就诊,初期多参数MRI检查发现膀胱三角内侧局限增厚,突入腔内菜花样肿物,因血尿与膀胱内占位常为膀胱癌诊断依据,加之接诊医师未仔细辨别前列腺与膀胱的关系,遂误诊为膀胱癌,后患者入院完善相关检查怀疑前列腺癌,再次行多参数MRI及穿刺活组织病理检查确诊前列腺癌累及膀胱。

前列腺增生会一定程度压迫前列腺外周带,导致不同程度萎缩,若患者再伴不典型增生或增生结节,会极大增加诊断难度。T1期前列腺癌常伴增生,癌灶多位于前列腺移行带与中央带,癌灶直肠指诊无法触及,术前极易误诊[19-20]。本组6例T1期前列腺癌均因尿急、尿频、尿潴留和排尿困难就诊,直肠指诊提示前列腺肥大,术前多参数MRI均阴性,加之前列腺穿刺活组织病理检查亦阴性,致术前误诊。

前列腺癌未发生周围侵犯时,前列腺外形尚规则,包膜连续性存在,外周带高信号中出现低信号。一般前列腺癌病灶局限于包膜内且包膜完整,当外周带病灶出现时T2WI呈孤立低信号,若病灶位于移行带或中央带,无包膜侵犯,多参数MRI对移行带与中央带病灶的区分能力较弱,故使得其与前列腺增生常难以鉴别。若前列腺癌侵犯周围组织器官时,前列腺外形不规则增大,包膜连续性中断,T2WI序列呈环状低信号;膀胱被侵犯时,邻近前列腺处膀胱出现不对称或结节状软组织信号,膀胱壁弥漫增厚,T2WI呈膀胱肌层不规则低信号变薄或中断;腺体周围脂肪被侵犯时表现为T1WI周围脂肪不对称或消失;晚期直肠被侵犯时,直肠壁增厚,与前列腺信号相似[21-22]。

分析本文病例误诊原因如下:1)对前列腺癌警惕性不足:接诊医生对该病缺乏警惕性,当临床遇及中老年男性患者以尿急、尿频、尿潴留和排尿困难等症状就诊和(或)直肠指诊提示前列腺肥大时,接诊医生多考虑常见病、多发病,未能考虑到前列腺癌的可能性。2)多参数MRI检查具有一定局限性:T1期前列腺癌行多参数MRI诊断准确率较低,主要因癌灶微小,超出多参数MRI分辨能力或因其他原因致外周带弥漫性低信号。本文6例误诊为前列腺增生,即因癌灶位于移行带且体积微小。另外,多参数MRI对中央带前列腺癌检出率也较低,敏感度较差,且部分良性患者可因炎症致腺体体积增大,造成外周带萎缩,影响前列腺包膜显像,与前列腺增生不易鉴别[23]。3)影像科医师对该病诊断经验欠缺:本文4例误诊为膀胱癌,多参数MRI发现膀胱颈及后侧壁局部隆起,但影像学医师未能准确分析膀胱与前列腺关系,忽略前列腺癌可能,导致误诊[24]。4)未行前列腺多点穿刺活组织病理检查:前列腺穿刺活组织病理检查仍是前列腺癌确诊的主要依据。但有文献报道,前列腺穿刺活组织病理检查假阴性出现率为20%～30%,癌灶位于前列腺中央及尖部时假阴性率更高[25]。有学者指出,经直肠超声引导前列腺多点穿刺活组织病理检查对前列腺癌进行诊断可获得更高的诊断准确率和检出阳性率[26-27]。本文6例误诊为前列腺增生,前列腺穿刺活组织病理检查未检出肿瘤细胞即为其误诊原因之一。临床上造成前列腺穿刺活组织病理检查假阴性结果的原因可能与穿刺盲区存在、未行前列腺多点穿刺有关。

前列腺癌误诊防范措施:1)加强对前列腺疾病知识的学习,提高对前列腺癌临床特点、诊断方法及鉴别诊断方法的认识。2)多参数MRI诊断前列腺癌存在一定局限性,检查中若发现外周带异常信号、无明显占位效应且前列腺体积缩小或结节病灶边缘清晰,出现包膜样信号时,应考虑良性病变[28];因膀胱与前列腺的特殊毗邻关系,故对以尿急、尿频、尿潴留、排尿困难就诊的中老年男性患者,在行多参数MRI诊断时应仔细分析膀胱与前列腺的关系,考虑到前列腺癌侵犯膀胱的可能[29]。3)熟悉前列腺癌影像学表现,增强临床医生对前列腺基底部增大突入膀胱影像的认识,检查时应重点观察前列腺结构、包膜完整与否、膀胱壁连续性等重要特征性表现。4)当需行前列腺穿刺活组织病理检查时应注意到穿刺盲区的存在,穿刺时多点取样进行活组织病理检查可提高前列腺癌穿刺活组织病理检查检出率[30]。

综上所述,微小、中央区前列腺癌行多参数MRI检查时有一定误漏诊情况,临床接诊以尿急、尿频、尿潴留和排尿困难等症状就诊的中老年男性患者时,接诊医生应考虑到前列腺癌可能,及时完善直肠指诊、前列腺特异性抗原测定、多参数MRI。加强对前列腺癌影像学特征认识,行多参数MRI检查时重点观察前列腺结构、包膜完整与否、膀胱壁连续性等重要特征,必要时可行前列腺穿刺活组织病理检查并需注意多点取样,以提高该病术前诊断正确率。