老年偏瘫肩痛病人情绪与5-羟色胺表达水平的相关性观察雷敏聪

蔡童欣 周逸钧 孟殿怀

偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)也称脑卒中后肩痛(post-stroke shoulder pain),是一种在脑卒中病人中常见的、非局部损伤引起的肩部疼痛,在休息或活动时出现,是脑卒中后常见的并发症之一,常常会影响病人康复治疗计划的实施、生活质量和预后[1]。HSP通常发生在脑卒中后2～3个月,发病率和患病率分别为10%～20%和22%～47%[2]。

脑卒中后常见的情绪状态包括焦虑和抑郁,患有焦虑或抑郁的病人更易出现日常生活活动能力、认知功能受损,社会参与减少[3]。卒中后焦虑的发病率在20%～30%左右,卒中后2年内抑郁的发病率在11%～17%[4]。临床上关于焦虑和抑郁的机制有多种说法,其中神经递质水平异常是重要的生物学因素,如单胺类神经递质5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)参与精神心理与情感的调节,5-HT再摄取抑制剂也是临床上改善焦虑、抑郁的常用药物[3]。

HSP和焦虑、抑郁是脑卒中后常见的并发症,都会影响脑卒中病人的生活质量和功能恢复。疼痛本身也会引起不愉快的感觉和情绪情感体验[5],因此,明确HSP病人的情绪状态对制定康复治疗方案、改善功能预后具有重要的参考意义。本研究对比了HSP病人和卒中后无肩痛病人的临床评估和血清学检验结果,旨在探索HSP病人的情绪状态,为临床进一步康复诊疗提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究病人招募自南京医科大学第一附属医院、南京栖霞区医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院住院的老年脑卒中病人。共纳入47例受试者,其中HSP病人(肩痛组)27例,无肩痛脑卒中病人(对照组)20例。

肩痛组纳入标准:(1)符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》,经头颅CT或MRI检查证实;(2)脑卒中发病后出现自发肩痛或主动被动活动时肩部疼痛,且VAS评分≥3分;(3)年龄≥60岁;(4)认知正常,MMSE评分≥25分。

肩痛组排除标准:(1)非脑卒中因素所致肩关节疼痛;(2)存在其他部位疼痛;(3)既往有肩关节损伤、疼痛病史;(4)严重的器质性疾病;(5)其他对炎症介质产生显著影响的疾病,如炎症性疾病、风湿免疫疾病;(6)入组前2周内口服止痛药物。

参照以上标准,无肩痛脑卒中病人(VAS评分为0分)纳入对照组。

所有入组病人已签署知情同意书。本项研究已获南京医科大学第一附属医院伦理委员会的批准(伦理审批号:2022-SR-015),且在中国临床试验注册中心完成临床试验注册(注册号:ChiCTR2100054075)。

1.2 临床资料收集 对2组病人进行临床资料收集,包括病人的年龄、性别、BMI、卒中时程、卒中类型以及相关临床检查,包括NIHSS评分、肩关节无痛外展/外旋活动度、日常生活活动能力(Barthel index,BI)、静息状态下肩关节疼痛程度(VAS评分)。同时,分别使用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)评估病人的焦虑、抑郁情绪。

1.3 血清学检验 所有入组病人抽取约5 mL偏瘫侧肘前静脉血,凝固后离心,收集上清液。采用ELISA法测定上清液中5-HT水平,每个标本测3次,取平均值。

2 结果

2.1 2组临床资料比较 肩痛组卒中时程显著长于对照组(P<0.05),肩痛组外展和外旋无痛被动关节活动范围(passive range of motion,PROM)显著低于对照组外展和外旋角度(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床资料比较

2.2 2组疼痛与情绪状态比较 肩痛组的VAS评分为5.00(4.00,6.30)分。肩痛组SAS、SDS标准分较对照组显著升高(P<0.05)。本研究中SAS和SDS评分≥50分病人占比较低,因此取临界值40分比较2组高低分值病人占比情况。发现肩痛组SDS≥40和SAS分≥40的病人比例显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人疼痛程度与情绪状态比较[M(Q1,Q3),分]

2.3 2组血清5-HT水平比较 2组病人卒中时程不匹配,为了解这是否会对2组5-HT水平产生影响,将对照组病人按不同卒中病程分为3组进行比较分析,结果发现不同卒中病程的病人间5-HT水平差异并无统计学意义(P>0.05)。见表3。说明对照组中5-HT水平不随病程变化,推测卒中时程不匹配对肩痛组和对照组血清5-HT水平比较影响不大。肩痛组血清5-HT水平为423.50(320.95,510.24)ng/mL,显著低于对照组的581.04(482.83,778.40)ng/mL(P<0.01)。

表3 对照组不同病程血清5-HT水平比较

3 讨论

本研究结果显示,与对照组相比,肩痛组病人肩关节无痛PROM显著下降。这表明HSP可能会影响病人的肩关节无痛活动度。HSP影响肩关节活动度的原因可能是肩关节主动和被动活动不足、局部组织粘连、纤维化等。因此,建议临床上治疗HSP病人,在关注整体功能康复的同时,要早期关注肩关节活动度,如关节活动训练、关节腔或局部药物注射等,以达到减轻疼痛、增加活动度的目的[6-7]。

本研究结果显示,与对照组相比,肩痛组病人的SAS和SDS总分和高分段占比均显著增高,这表明HSP病人更容易出现焦虑和抑郁情绪。《中国抑郁障碍防治指南》中指出,SDS是抑郁症的测量工具之一,分数越低越好;因此,虽然肩痛组病人SDS和SAS得分中位数未超过所建议的诊断分数临界值50分[8],但也可以说明HSP病人较对照组更容易出现焦虑和(或)抑郁倾向。

目前,临床上在非卒中病人肩痛和情绪状态的相关性方面的研究较多,Pozzi等[9]发现,因肩部重复动作引起冈上肌腱增厚导致疼痛后,病人焦虑症状随之增多,考虑可能与疼痛导致的大脑适应不良相关;Cho等[10]观察了肩痛持续3个月以上的病人和健康对照者,发现肩痛病人更容易出现焦虑、抑郁和睡眠障碍;另外一项系统综述显示[11],焦虑和抑郁症状会增加病人对疼痛的感知,并且降低病人生活质量,对疼痛的恐惧以及躯体灾难化会进一步影响患侧上肢的功能。

而既往国内外有关HSP病人情绪状态的研究较少。Chang等[6]研究发现,向HSP病人关节腔中注射类固醇,受试者不仅明显改善疼痛,焦虑、抑郁症状也有很大好转。这从另一个角度验证了HSP和焦虑、抑郁状态之间的关联性。

研究显示,5-HT与中枢性疼痛和周围性疼痛均相关,局部应用5-HT受体拮抗剂可缓解疼痛[12-13],5-HT水平升高会改善焦虑、抑郁症状,降低会导致焦虑、抑郁的产生[14-16]。本研究结果表明,与对照组相比,肩痛组病人血清中5-HT的含量显著降低,提示这可能与肩痛组病人更易出现焦虑、抑郁相关。

本研究不足之处在于2组病人之间卒中时程存在差异,可能是因为HSP通常在卒中后2～3个月发生[2]。另一个不足之处在于,2组病人中SAS和SDS评分≥50分人数较少,故以40分为临界比较高分段病人占比情况。其他影响情绪状态的因素,如脑部损伤部位与程度、家庭状况和家庭成员支持、药物干预等,可作为进一步研究的方向。