经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠诊断及分型价值

王 丹，刘德凤

（衡阳县人民医院超声医学科 湖南 衡阳 421200）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊着床于剖宫产手术切口瘢痕处，是一种罕见但危险的妊娠并发症，由于胚胎植入在瘢痕组织中，若CSP未能早诊断，继续妊娠至中晚期，则有发生胎盘植入的风险，甚至凶险性前置胎盘、子宫破裂等危险，给孕妇生命造成巨大的威胁，随着剖宫产率居高不下，CSP 也随之明显增多，占所有异位妊娠的6.1%[1]；传统的CSP诊断包括经腹部超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但经腹部超声检查时需要充盈膀胱，声图像不如经阴道超声清晰，诊断准确性受设备质量、患者体型、气体干扰等多种因素影响，而MRI 虽然具有较高的准确性，但经济成本过高、检查时间长和难以实行动态监测，现经阴道彩色多普勒超声检查（彩超）广泛应用于临床，如何在产前明确诊断，做好预处理，对减少产时及产后大出血及子宫切除等严重并发症的发生具有重要意义，是诊断CSP 的主要手段，为了观察经阴道彩超诊断CSP 及超声定量参数的临床应用价值，本研究回顾性分析衡阳县人民医院61 例经阴道彩超诊断为CSP 患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年11 月—2023 年10 月衡阳县人民医院61 例经阴道彩超诊断为CSP 患者的临床资料。患者年龄18 ～46 岁，平均（34.34±5.10）岁；停经时间31 ～82 d， 平均（47.36±6.98）d； 孕次2 ～13 次，平均（5.41±1.36）次；剖宫产次1 ～2 次，平均（1.57±0.20）次。

纳入标准：（1）有剖宫产史；（2）血β-HCG ＞10 mIU/mL；（3）患者临床症状为停经后不规则阴道出血，多为中、少量，少数伴有腹痛，极少数患者无明显症状；（4）经宫腔镜诊断。排除标准：（1）因子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等其他情况导致的CSP；（2）伴有严重妊娠期并发症；（3）伴有精神病或认知障碍。

1.2 方法

经阴道超声检查：采用PHILIPS EPIQ5 超声诊断仪，C10-3v 腔内探头，频率为（3.0 ～10.0）MHz，检查步骤如下：检查前嘱患者排空膀胱，常规铺无菌单，检查时取截石位，首先在探头上涂抹耦合剂，套入避孕套，然后将探头轻缓插入阴道，置于后穹窿多切面扫查，仔细观察妊娠囊着床位置，与剖宫产瘢痕的关系。如因子宫与腹壁粘连情况，经阴道超声对瘢痕处病灶显示欠清时，可以结合经腹部超声，联合扫查。

在妊娠早期评估子宫瘢痕时经阴道彩超采集图像要求：（1）膀胱不可见（排空）；（2）内口清晰可见；（3）外口可见；（4）颈峡部管可见；（5）内口位于图像的中间三分之一处；（6）宫颈后唇的后部在图像的最深处[2]。

简易快速鉴别CSP 与正常宫内妊娠的方法：获取子宫长轴的正中矢切面图来观察宫底、妊娠囊和宫颈。从宫颈（宫颈外口）的中心到宫底的顶点连成第一条线。第二条线在第一条线的中点处作一条垂线将子宫分为两部分[3]。如果妊娠囊的中心点在这条线之上（更接近宫底），则很可能为正常着床。但如果妊娠囊的中心点在中线以下（更接近宫颈），则很可能为CSP，见图1。另外须注意妊娠囊或包块的大小、形态和内部结构，妊娠囊或包块周边彩色血流信号分布情况及血流阻力指数（resistance index，RI），测量瘢痕处最薄肌层的厚度以及宫腔、宫颈的情况。

图1 CSP 的妊娠囊的中心点+位于平分线的宫颈侧

1.3 观察指标及评定标准

以宫腔镜诊断结果为标准。（1）分析经阴道彩超检查CSP 的诊断符合率以及CSP 分型；（2）比较不同CSP 分型患者超声定量参数。

CSP 超声诊断标准：（1）子宫腔内未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段瘢痕部位，部分妊娠囊内可见胚芽及心管搏动；（3）子宫前壁下段肌层变薄、消失，甚至连续性中断；（4）彩色多普勒显像显示妊娠囊周边探及低阻滋养血流信号[4]。

CSP 超声分型：根据瘢痕肌层（cesarean scar myometrium，CSM）厚度及妊娠囊的生长方向分为I 型、Ⅱ型、Ⅲ型[5]。Ⅰ型：妊娠囊部分种植于子宫瘢痕处，子宫瘢痕处残余肌层厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分种植于子宫瘢痕处，但子宫瘢痕处残余肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处并向外凸出。子宫瘢痕处残余肌层变薄或消失，厚度≤3 mm，Ⅲ型中还有一特殊类型超声表现的瘢痕妊娠，即包块型，多见于CSP 流产后子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所引起，子宫前壁下段瘢痕处可见混合回声包块，向膀胱方向凸出，CSM 变薄或消失，包块周边见较丰富血流信号。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验或方差分析；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 61 例CSP 患者经阴道彩超诊断及分型情况

经阴道彩超诊断为CSP 61 例中，57 例经宫腔镜诊断符合，其中Ⅰ型28 例，Ⅱ型30 例，Ⅲ型3 例，4 例误诊，分别为1 例难免流产，1 例子宫下段妊娠和2 例宫颈妊娠。不同分型CSP 的超声诊断符合率为91.23%（52/57），见表1。其中，Ⅰ型大多数妊娠囊血流信号来自子宫前壁下段瘢痕处，极少数妊娠囊周边血流信号大部分来自子宫后壁，小部分来自子宫前壁下段，见图2；Ⅱ型妊娠囊位于子宫下段瘢痕处，前壁下段肌层变薄或消失，瘢痕处见较丰富血流信号，见图3；Ⅲ型瘢痕处见混合回声包块或类实性包块，向膀胱方向凸出，周边见丰富血流信号，见图4。

表1 61 例CSP 患者经阴道超声诊断及分型情况 单位：例

图2 CSP Ⅰ型超声图像特征

图3 CSP Ⅱ型超声图像特征

图4 CSP Ⅲ型（特殊类型）超声图像特征

2.2 不同CSP 分型患者超声定量参数比较

不同类型CSP 分型患者CSM 厚度、RI、妊娠囊最大直径比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同CSP 分型患者超声定量参数比较（ ± s）

表2 不同CSP 分型患者超声定量参数比较（ ± s）

注：①与Ⅰ型比较，P ＜0.05；②与Ⅱ型比较，P ＜0.05。

分型例数CSM 厚度/mmRI妊娠囊最大径/mmⅠ型28 5.17±1.94 0.44±0.36 21.36±17.02Ⅱ型30 2.21±1.24① 0.43±0.03 28.23±16.72Ⅲ型 3 0.40±0.53① 0.36±0.02①② 53.00±5.57①②F 30.8777.7265.323 P ＜0.0010.0010.008

3 讨论

CSP 是剖宫产术后的远期并发症之一，发病机制尚不明确，主要有窦道与壁龛假说、滋养细胞行为生物学假说和损伤与炎症反应假说等，现在认为，有创操作如剖宫产可能导致子宫肌层及内膜连续性中断，任何干扰子宫瘢痕机化的因素等均可以导致瘢痕妊娠，表明子宫内膜的损伤与炎症修复在瘢痕妊娠的发展中起到了重要的作用。CSP 在孕早期临床表现不典型，有些只有阴道流血、下腹痛等先兆流产的表现，CSP 可导致胎盘植入、凶险性前置胎盘等，威胁孕产妇生命健康，CSP 的早期诊断推荐阴道彩超检查，由于其无创、便捷、探头分辨率高，与盆腔脏器接近，能更好地显示脏器的细微结构，并可结合彩色多普勒血流分布特点及RI 等优点而在妇产科广泛应用[4]。

本研究显示，通过子宫上下段分界线定位妊娠囊中心点位于平分线下方（宫颈侧），结合有剖宫产史，则CSP 可能性较大。在基层医院缺乏更精准的影像学检查时，该法应用于妊娠≤7 周时可简易、快速辨别CSP。在本研究中阴道彩超诊断CSP 的准确率高达91.23%，表明阴道彩超对CSP 的诊断具有较高的准确性。然而，由于CSP 的超声表现复杂多样，不同类型的CSP 在超声表现上存在差异，与其他疾病声像图可存在部分重叠，造成少量误诊或漏诊。本研究中有4 例误诊，分别为1 例难免流产，1 例子宫下段妊娠和2 例宫颈妊娠。CSP 与难免流产，子宫下段妊娠、宫颈妊娠及滋养细胞疾病在临床表现上相似，且在声像图表现上又存在部分类似。基于CSP 处理不当导致的严重临床后果，建议行经阴道彩超并动态监测并评估[2]，对于鉴别上述疾病有重要意义。

本研究中通过超声定量参数的测量，研究显示CSP患者CSM 厚度和妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的值与出血量有相关性，这与时培景[6]的研究相符合，通过超声定量参数，根据CSM 厚度、妊娠囊直径等因素，进行瘢痕妊娠实用临床分型，针对不同类型CSP 精确分型，更加细致地区分不同亚型，可以预测妊娠结局，评估手术风险，给出个体化的一线手术治疗方案推荐，如低风险的I 型患者，采用超声监视下负压吸宫术±宫腔镜手术等治疗；Ⅱ型CSM 厚度1 ～3 mm 在腹腔镜监视下+宫腔镜手术；Ⅲ型术中出血的风险大，因此推荐直接经腹手术或者子宫动脉栓塞预处理后腹腔镜手术[7]。可以根据血流RI 值来评价治疗效果，由低转为高的RI 提示治疗有效[8]。然而，当超声难以显示CSM 厚度时，可以考虑联合经腹壁超声、三维超声和MRI 检查[9-10]。

本研究存在一定的局限性。首先，样本量较小，可能影响结果的普遍性；其次，经阴道彩超如患者子宫与腹壁有粘连，阴道畸形等其他因素影响，有时难以获得清晰图像，在实际操作中需要注意这些因素对检查结果的影响，因此，在未来可进一步扩大样本量，实际操作中结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合判断以提高诊断及分型准确率。

综上所述，阴道彩超能直接观察妊娠囊的位置、大小、形态与子宫瘢痕的关系，宫腔与宫颈的关系，以及彩色多普勒血流信号分布特点及RI，且实惠、无创、便捷、重复性好的影像学检查方法是诊断CSP 的重要的首选方法，并对CSM 厚度进行准确的测量和直观判断，对瘢痕妊娠的治疗具有明显的相关性；因不同类型的CSP 治疗方案和预后评估存在差异，从而指导临床治疗方案的制定、监测及随访，因此经阴道彩超对CSP 的诊断及分型具有重要的临床应用价值。