磁共振成像在色素沉着绒毛结节性滑膜炎诊断及鉴别中的应用价值

管文举

（北京市第一中西医结合医院放射科 北京 100018）

滑膜炎是骨科常见病，是感染、创伤、结核等各种原因引起的炎症改变，主要表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是滑膜炎的一种特殊类型，是组织增生造成的局限结节，多见于手指、足趾及关节处，好发于青壮年人群[1]。腱鞘巨细胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）也是四肢和关节常见的良性病变，这两者的临床症状具有非特异性，单纯依靠体格检查无法做出诊断。得益于影像学技术的进步，X 线、计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）临床应用广泛，PVNS 患者病灶处会产生大量的含铁血黄素颗粒，在MRI 扫描中T1WI 和T2WI 呈现低信号，是进行诊断的一个典型特征[2-3]。本研究选取58 例疑似PVNS 患者作为研究对象，分析了MRI 在诊断和鉴别诊断上的应用价值，为临床诊疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年7 月—2023 年12 月北京市第一中西医结合医院接诊的58 例疑似PVNS 患者。58 例患者中，男31 例（53.45%），女27 例（46.55%）；年龄28 ～70 岁，平均（45.38±9.24）岁；病变位于膝关节41 例，手部关节7 例，足部关节10 例；主要症状表现为关节肿胀23 例，关节疼痛30 例，活动受限5 例。

纳入标准：（1）依据《外科学》[4]，经病理检查确诊；（2）均为单关节发病；（3）个人信息完整属实，能积极配合诊疗过程。排除标准：（1）心肝肾等重要器官功能不全；（2）合并恶性肿瘤，有关节骨折史或手术史等；（3）精神疾病或不能正常沟通。

1.2 方法

X 线检查：仪器使用数字化X 射线机（型号DR 3000，石家庄华东医疗科技公司生产）。指导患者仰卧，对患处关节进行正侧位投照，必要时联合屈膝位和轴位，保存典型影像图。

MRI 检查：仪器使用磁共振扫描仪（型号VIDA 3.0T，西门子公司生产）。指导患者平卧，四肢自然放松，足部先进，行横轴位、冠状位和矢状位扫描。主要参数设置：T1WI 序列中TR 为460 ms，TE 为12 ms，层厚、层距分别是3.5 mm 和0.5 mm；T2WI 序列中TR为4 500 ms，TE 为110 ms，层厚、层距分别是3.5 mm和0.5 mm；T2脂肪抑制序列中TR 为6 000 ms，TE 为100 ms，层厚、层距分别是3.5 mm 和0.5 mm。获取典型影像图，传入后期工作站处理。

图像分析：检查结束后，由2 名高年资医师进行联合阅片，观察病灶的部位、形态、类型、信号特征。若两者意见不一致协商处理，最终给出统一结论。

1.3 观察指标

（1）统计病理检查结果。（2）观察X 线和MRI诊断结果，并计算其诊断效能。计算方法：灵敏度=真阳/（真阳+假阴）×100%，特异度=真阴/（真阴+假阳）×100%，准确率=（真阳+真阴）/总例数×100%[5]。（3）比较PVNS 和GCTTS 的MRI 影像特征，包括形态（规则/不规则）、类型（结节型/弥漫型）、T1WI 和T2WI信号（低/等/高）。类型判定标准：弥漫型常见于膝关节，可见弥漫性肿块，关节周围出现骨侵袭。结节型常见于手关节，关节抽吸液可呈正常颜色，关节周围未见骨破坏[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果

58 例患者经病理检查，阳性43 例，阴性15 例，包括GCTTS 12 例、慢性滑膜炎2 例、绒毛性滑膜炎1 例。PVNS 呈灰黄色组织，显微镜下可见绒毛结节状结构，滑膜细胞显著增生，内部可见含铁血黄素沉着。

2.2 X 线和MRI 诊断结果

X 线检出阳性36 例，阴性22 例；MRI 检出阳性40 例，阴性18 例。以病理检查为金标准，X 线诊断PVNS 的灵敏度为69.77%（30/43），特异度为60.00%（9/15），准确率为67.24%（39/58），MRI 诊断PVNS 的灵敏度为88.37%（38/43），特异度为86.67%（13/15），准确率为89.93%（51/58）。见表1、表2。

表1 X 线对PVNS 的诊断结果 单位：例

表2 MRI 对PVNS 的诊断结果 单位：例

2.3 MRI 影像特征

PVNS 组病灶形态以规则为主，类型以弥漫型居多，T1WI 多呈低信号，与GCTTS 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 PVNS 组和GCTTS 组的MRI 影像特征比较[n（%）]

2.4 典型病例

患者，女性，28 岁，因“左膝关节肿胀疼痛1 年，加重5 d”为主诉就诊。经病理检查确诊为膝关节PVNS，镜下可见大量增生的含铁血黄素和多核巨细胞（图1）。MRI 检查可见，髌前软组织轻度肿胀，左侧髌上囊及关节腔大量积液伴多发结节，T1WI 为低信号（图2），T2WI 为低信号（图3）。后行关节镜下滑膜切除术，患者术后恢复良好。

图1 镜下所见（HE×100）

图2 T1WI 信号

图3 T2WI 信号

3 讨论

PVNS 是一种罕见的增生性疾病，结节可能起源于滑膜、腱鞘、筋膜层或韧带，以软组织肿块为主要表现。流行病学显示，PVNS 的发病率约为1.8/100 万人，青壮年人多发，儿童和老年人少见[7-8]。目前，该疾病的病因尚不明确，主要有四种说法：一是脂质代谢紊乱，二是炎症，三是肿瘤，四是外部创伤。PVNS 发生后，多数患者关节无痛性肿胀或仅有轻度疼痛，由于发病隐匿、进展较慢，提高了诊断难度。尽早确诊并采取积极的治疗方案，才能抑制结节进一步增大，有助于改善患者的预后。

针对PVNS 的影像诊断以X 线和MRI 为主。其中，X 线能了解关节结构和形态，排除骨折、软组织肿瘤等情况，评估有无骨质侵蚀、硬化钙化等。但是，X 线只有横断位图像，无法多方位成像，因此提供的病变资料有限[9]。MRI 既能显示骨与关节病变，对软组织也有较高的分辨率，能清晰显示关节软骨、关节囊、韧带、滑膜的炎症和损伤情况；另外根据诊断需要，可从不同角度、不同方向进行成像，得到更多病变资料。本次研究中，MRI 诊断PVNS 的灵敏度、特异度和准确率均高于X 线，差异有统计学意义（P＜0.05），可见MRI 的诊断价值更高。黄惠君[10]研究报道，MRI 诊断PVNS 的灵敏度为92%，准确率为87%，和本次研究结果接近。综上，PVNS 采用MRI 诊断时的特征主要有四个：一是滑膜增生导致关节囊扩张，滑膜明显增厚，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高、低混合信号；二是增生组织和结节内，可见含铁血黄素沉着，是一个特异度的表现；三是滑膜增厚会破坏软骨，造成关节面缺损、关节间隙狭窄，且关节内部压力增高，周围骨质也会破坏，影像图可见囊状透亮区，边界清楚、边缘硬化[11]；四是关节囊血性积液，尤其在早中期炎性改变患者中，因浆液性渗出、微血管破裂，血液进入关节而大量积液，晚期患者因渗出减少，出血量也减少，积液征象不明显。

对PVNS 诊断中，还需要与GCTTS、滑膜结核、滑膜骨软骨瘤病、类风湿性关节炎、血友病性关节炎等进行鉴别。本次研究以GCTTS 为例，这两者在MRI 影像上的共同点，一是均分为结节型和弥漫型，二是T2WI 均以低信号为主[12]。两者的鉴别要点在于：PVNS 病灶形态以规则为主、类型以弥漫型居多、T1WI 多呈低信号，临床上病灶多位于膝、踝、髋等大关节；而GCTTS 类型以结节型居多，病灶多位于手部和足部的小关节。此外，PVNS 和滑膜结核鉴别时，滑膜结核液体信号多见于关节囊和腱鞘，早期滑膜充血、增厚，T1WI 低信号，T2WI 稍高信号。随着病情进展，形成结核性肉芽组织后，滑膜呈团块状或结节状，T1WI 多是低信号，T2WI 为不均匀高等信号。PVNS 和滑膜骨软骨瘤病鉴别时，关节腔内有多个软骨结节，无钙化的病灶T1WI、T2WI 均是中等信号，边缘呈低信号；发生钙化的病灶T1WI、T2WI 均是低信号，或T1WI 高信号，T2WI 中等信号；周围关节面完整，没有骨质破坏。PVNS 和类风湿性关节炎鉴别时，关节内没有软组织肿块，MRI 影像中不见含铁血黄素沉着；滑膜增厚均匀，可见明显的骨质疏松征象；周围骨质发生破坏，但周围没有硬化。PVNS 和血友病性关节炎鉴别时，可见滑膜均匀增厚，局部没有结节组织；在滑膜内部有含铁血黄素沉积，所有序列均呈低信号；增强扫描时无异常强化，周围骨质发生破坏，但没有硬化带。

综上所述，MRI 对PVNS 的诊断效能高于X 线，通过分析影像特征可以用来鉴别GCTTS，为临床治疗提供科学依据，具有推广价值。考虑到患者病情、体质、医生操作方法等因素的影响，未来诊断工作中应综合分析患者的既往史、症状体征，对X 线、CT 或MRI 影像进行整合，必要时进行病理检查，才能降低误诊率和漏诊率。