床旁肺部超声对呼吸机相关肺炎的早期诊断和病情评估的价值

耿 洁，马志显，张巧玲，矣清晨

（解放军联勤保障部队第926 医院超声诊断科 云南 开远 661600）

呼吸机相关肺炎（VAP）是机械通气（MV）的严重并发症之一，也是延长住院时间，增加医疗成本，甚至引起感染死亡的主要原因之一[1]。因此，对该类患者进行及时诊断并采取有效的治疗措施对改善患者的预后十分重要。但是目前对于VAP 的早期诊断并没有确定的金标准，临床中多根据相关指南，结合患者临床症状、X 线、CT、实验室检查等进行确诊[2]。但上述相关检查方式受辐射程度、检验便捷度、费用等问题因素的影响，在VAP 的动态评估过程中缺乏优势。近年来，随着超声影像技术的发展，床旁超声检查因无辐射、准确率高、检查便捷、费用低等优势在各类重症患者中被广泛应用，为临床相关疾病的检查提供一种便捷准确的工具[3]。基于此，本研究对78 例疑似VAP 患者进行分析，探讨床旁超声在VAP 中的应用价值，现将具体内容报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2022 年7 月—2023 年10 月在解放军联勤保障部队第926 医院治疗的78 例疑似VAP 患者临床资料。男性45 例，女性33 例；年龄40 ～65 岁，平均（50.52±3.73）岁；使用呼吸机时间2 ～65 d，平均（15.29±6.07）d。

纳入标准：（1）符合VAP 诊断标准[2]，存在发热、白细胞计数异常，气道脓性分泌物等症状；（2）机械通气时间＞48 h；（3）临床资料完整；（4）均签署知情同意书。排除标准：（1）行机器通气前即存在肺部感染者；（2）存在超声检查禁忌证者。

1.2 方法

由具有丰富肺部超声检查经验的医师使用Mindray M9 型超声诊断仪对患者双侧前、侧、后胸壁上下部12 个区域进行检查，设置探头频率为（2.5 ～4.5）MHz。肺部超声阳性（+）：胸部各区域≥1 处肺实变。

1.3 观察指标

（1）以临床确诊结果为标准，分析超声对VAP 的诊断价值，计算灵敏度、特异度、准确率、阴性和阳性预测值及超声检查结果在VAP 中的一致性。（2）床旁肺部超声在VAP 动态评估中的应用价值：于第1、3、7、10 天对患者进行肺部超声评分[4]（见表1），采用临床肺部感染评分（CPIS）[5]对患者感染程度进行评估，评分越高则感染越严重。C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）：于第1、3、7、10 天采集患者静脉血，使用酶联免疫吸附法进行检测，检测严格按照步骤进行。

表1 肺部超声评分细则表

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，同组多时间点行重复测量方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可，＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 床旁超声诊断VAP 影像声像图特征

经床旁超声检查显示78 例疑似VAP 患者中，临床确诊64 例（82.05%），床旁超声检查明确VAP 患者67 例（85.89%），超声准确诊断62 例（79.49%）。VAP患者典型超声声像图见图1。

图1 VAP 患者典型超声声像

2.2 超声诊断VAP 与临床最终诊断结果比较

临床最终诊断结果显示：78 例疑似VAP 患者中，临床最终诊断确诊VAP 患者64 例，床旁超声检查明确VAP 患者67 例。床旁超声诊断VAP 的灵敏度98.44%（63/64），特异度71.42%（10/14），准确率93.59%（73/78），阳性预测值94.03%（63/67），阴性预测值90.91%（10/11）。Kappa检验显示：床旁超声诊断与临床最终诊断结果一致性良好（Kappa值=0.762，P＜0.05），见表2。

表2 床旁超声诊断VAP 与临床最终诊断结果比较 单位：例

2.3 肺部超声、CPIS 评分及CRP、PCT 水平变化情况

第1 天～第10 天，VAP 患者床旁肺部超声评分、CIPS 评分、CRP、PCT 水平均呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肺部超声、CPIS 评分及CRP、PCT 水平变化情况（ ± s）

表3 肺部超声、CPIS 评分及CRP、PCT 水平变化情况（ ± s）

指标时间FP第1 天第3 天第7 天第10 天肺部超声评分/分 3.67±0.89 3.74±0.63 3.05±0.72 2.34±0.61 63.745＜0.001 CPIS 评分/分 6.53±1.25 5.65±1.37 4.05±1.74 2.12±0.97158.365＜0.001 CRP/（mg·L-1）65.33±8.5958.25±9.3742.38±7.2233.17±5.42275.603＜0.001 PCT/（μg ·L-1） 1.69±0.91 1.42±0.82 0.65±0.17 0.32±0.09 83.592＜0.001

3 讨论

VAP 是机械通气（mechanical ventilation，MV）的严重并发症之一，多发生在建立人工气道及应用MV 治疗48 h 后，或撤机48 h 内[6]。该症一旦发生，则可延长患者的住院时间，增加医疗成本，增加死亡风险，影响患者的预后[7]。近年来，随着MV 在临床的广泛应用，VAP 的发生率也呈明显上升趋势[8]。因此对该症进行早期诊断并及时给予治疗措施是临床关注的重点和难点。

临床对于VAP 的诊断存在诸多争议，目前尚无统一的诊断标准，推荐以X 线、CT 应用的学者相对较多，这主要是基于X 线、CT 均是临床检验肺部疾病的常用辅助诊断方式，但实际应用中发现X 线检查存在辐射较大、显像不清晰等情况；而CT 检查又需要将患者进行转运，使得坠床、拔管、感染等风险增加，因此X 线、CT 在VAP 早期诊断中无明显优势。近年来，随着超声检验技术的发展及完善，床旁超声检查因具有操作简便、无创、无辐射、可重复使用等特点在临床各类危急病症的辅助检查中均具有重要价值，且取得了较理想的效果[9]。有学者指出，肺部超声在VAP 患者早期诊断中具有较高的评估价值[10]。因超声对肺组织中细胞、气体、液体的影像表现不同，当患者肺部出现炎症时，“液体”可逐渐替代原有的“气体”，出现肺实变[11]。由此可见，床旁超声检查在VAP 的诊断中具有较好的应用前景。另外结合临床应用发现，超声检查还有如下优势：（1）检查中即可在超声引导下对胸腔积液行穿刺引流，并对引流液进行培养，针对培养结果给予精准抗感染治疗；（2）可在超声引导下对肺实质性病变行穿刺活检，及时调整诊疗方案；（3）床旁超声检查，既无放射性损伤，又方便快捷，且无需对患者进行转移，可明显减少相关不良事件及并发症的发生。本次研究中VAP 患者超声声像图结果与姚佳音等[11]研究相似。而本次研究的78 例疑似VAP 患者中，临床最终诊断确诊VAP 患者64 例，床旁超声检查明确VAP 患者67 例，准确诊断62 例。床旁超声诊断VAP 的灵敏度98.44%，特异度71.42%，准确率93.59%，阳性预测值94.03%，阴性预测值90.91%。Kappa检验显示：床旁超声诊断与临床最终诊断结果一致性良好（Kappa值=0.762，P＜0.05）。提示床旁超声检查在VAP的早期诊断中具诊断价值较高。CRP 是临床常见炎性指标，可有效反应患者感染情况，但对于VAP 患者而言可能还合并存在手术、创伤等多种因素的影响，单独应用其诊断可能存在一定的局限[12]。PCT 参与炎性反应及转归过程，可以有效反映患者VAP感染症状的发生及进展[13]。CIPS 是将临床、微生物学、影像学结合起来用于评估VAP 的综合量表，在VAP 的评估中具有较高的应用价值[14]。本研究在第1、3、7、10 天对VAP 患者肺部超声评分、CIPS 评分、CRP、PCT进行观察发现，随着治疗时间延长，均呈下降趋势。提示肺部超声、CIPS 评分及CRP、PCT 水平可有效反映患者病情严重程度。

综上所述，床旁肺部超声在VAP 的早期诊断中应用价值较高，可对患者病情变化进行实时动态监察。在临床中应结合机械通气时间长、高龄、基础疾病重、免疫力低下等容易引起VAP 的危险因素进行有效预防；对发生VAP 患者则选择合理抗生素治疗，最终改善患者预后。